医院感染与控制（演示模板）

医院感染与控制XX1.

医院感染预防与控制管理制度

目录/CONTENTS2.

3.医院感染预防与控制委员会制度医院感染预防与控制科制度4.

医院感染预防与控制会议制度5.医院感染预防与控制监测制度6.医院感染预防与控制报告制度7.医院感染预防与控制知识教育与培训制度8.医院感染预防与控制病原性监测制度9.医院新建设施卫生学审定制度

目录/CONTENTS10.医院感染预防与控制相关不良事件报告制度

手卫生规范与质量监管制度11.无菌技术操作管理制度医院消毒管理制度12.消毒器械管理制度

13.14.医院隔离及标准预防制度15.16.消毒产品管理制度17.一次性无菌医疗用品管理制度18.可重复使用医疗器械消毒灭菌制度

目录/CONTENTS19.预防和控制侵入性操作相关感染制度

20.多重耐药菌感染管理制度多重耐药菌管理定期联席会议制度21.

22.细菌耐药监测与预警制度23.多重耐药菌多部门联合管理方案和各相关部门职责

1、医院感染预防与控制报告制度

医德至上团结协

作(一)为贯彻执行《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》、《医务人员手卫生规范》、《多重耐药控制指南》等法律、行政法规及各项规范，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本管理制度。全院各科室及各级各类医务人员在诊疗工作中均应遵照执行。(二)按照《医院感染管理办法》要求，我院医院感染预防与控制工作实行三级管理制度，即医院感染预防与控制委员会、医院感染预防与控制科及临床科室医院感染预防与控制小组。各级管理组织认真履行职责，做好各环节的医院感染预防与控制工作并做好相关记录。(三)根据国家相关规范、标准，结合医院特点制定本院医院感染预防与控制制度和流程：如“多重耐药菌株医院感染控制制度”、“手卫生制度”、“医院感染暴发处置预案”等，各科室均须组织所有人员学习并贯彻执行，采取有效措施不断降低医院感染发生率，预防和控制医院感染暴发。医德至上团结协

作(四)制定和实施医院感染预防与控制与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容。(五)建立医院感染预防与控制的在职培训制度，每年组织1-2次对医院职工进行医院感染预防控制的培训与教育，对各层次人员进行相关知识的培训，并组织考核。(六)医院感染预防与控制科对消毒、灭菌、隔离与医疗废物的管理进行规范和指导，医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度；每月对口腔科、手术室、内镜室等重点部门进行医院感染控制的检查和监测，并将发现的问题及时反馈到科室进行整改。(七)按《医院监测技术规范》，开展综合性监测和目标性监测，每年开展住院病人现患率调查。2、医院感染预防与控制相关不良事件报告制度医德至上团结协

作1、各科室应有防范处理医院感染暴发事件、职业暴露的预案，预防其发生。2、发生医院感染相关不良事件后要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。3、报告方式：一般采用书面报告方式，填写《医院感染相关不良事件报告与处理登记表》紧急情况下可先电话报告。4、报告时限与对象：当事人要立即报告科主任或护士长或临时负责人，重大事项2小时内、一般事项24小时内上报至医院感控科。5、各科室要建立不良事件登记本，及时据实登记。6、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。医德至上团结协

作7、当事科室负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况。科室定期对病区的安全情况进行研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施并提出改进意见及方案。8、医院感控科对发生的不良事件，视情况报告分管院领导、医院感控委员会、医疗质量管理委员会，并分析不良事件发生的原因，提出处理意见。3、手卫生规范与质量监管制度医德至上团结协

作

(一)医院感控委员会负责手卫生管理制度的制定和监督实施；医院感控科、护理部负责具体落实和检查、指导；科室主任和护士长负责本病区医务人员手卫生的教育和日常监督，提高医务人员手卫生的依从性。(二)医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手，手术室、口腔科等医院感染预防与控制高风险部门必须配备非手触式水龙头。(三)使用洗手液洗手，并配备速干手消毒剂。(四)配备一次性干手纸巾等干手物品。手术室外科洗手设施应符合《医务人员手卫生规范》要求。(五)洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。(六)洗手池边应配备“六步洗手图”等宣传图示至少3张，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。(七)手消毒剂应是医院统一购买，产品需取得卫生部卫生安全评价报告并在有效期内使用。医德至上团结协

作(八)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液或抗菌洗手液和流动水洗手。(九)当手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒剂消毒双手。(十)下列情况应进行洗手与卫生手消毒：1、当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。(十一)当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。医德至上团结协

作(十二)外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒的原则；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒。(十三)医务人员不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。外科洗手清洁指甲用具应放到指定的位置；应每日清洁与消毒。(十五)手卫生合格标准：1、卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝²2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝²注意：洗手时双手揉搓的时间至少15秒。4、无菌技术操作管理制度医德至上团结协

作1、在执行无菌技术操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳，且一次只能夹取一件无菌物品。4、进行无菌操作时凡未经消毒的手、手臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物，如无菌物品已（疑）被污染，立即更换，重新灭菌。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开，应尽早使用，不得超过24小时。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，并经常检查无菌包或容器是否过期、失效。7、为病人手术、治疗时，按清洁、污染、特殊感染的程序操作。无菌物品，一人一用一灭菌。5、医院隔离及标准预防制度医德至上团结协

作

1、严格执行《医院隔离技术规范》及《传染病防治法》等法规，遵循“标准预防”及“基于疾病传播途径的预防”原则。2、建筑布局流程符合医院感染预防与控制要求，保证洁污分开放置，防止因人员流程和物品流程交叉导致污染。3、医务人员工作时衣帽整洁，操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌技术操作规程和执行医务人员手卫生规范，穿工作服不得进入食堂和医院外环境，不得穿污染的工作服进入低危险区域。4、医务人员在医疗护理操作过程中，严格执行标准预防，包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、防护服、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。防护用品在效期内使用。5、在实施标准预防的基础上，根据传染源和传播途径不同，对感染病人采取有效隔离措施，管理好传染源，切断传播途径，保护易感人群。医德至上团结协

作6、不同种类感染性疾病患者应分室安置，特殊感染性患者或疑似患者应单独安置。受条件限制时，同种疾病患者可安置于一室。7、隔离病室应有隔离标志，限制人员出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。8、尽量减少病人外出和搬运，如确需外出检查或搬运时，应通知接待科室，并采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。患者出院或转科、转院，应做好终末消毒处理。9、呼吸道传染病人病情允许应转具有负压病房的传染病定点医院治疗。10、医疗废物处理应遵循《医疗废物管理条例》。6、一次性无菌医疗用品管理制度医德至上团结协

作

1、医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备科统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性无菌医疗用品只能一次性使用。2、医院感控科对一次性无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理定期进行监督检查，对拟进入医院的一次性无菌医疗用品进行审核。3、设备科建立有一次性无菌医疗用品的采购登记制度。4、设备科在采购一次性无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致以外，还应查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、一次性无菌医疗用品库房，应建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。医德至上团结协

作6、临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、效期已过、产品有不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取样本送检，并及时报告医院感控科。7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，立即停止使用，并及时报告相应监督管理部门，不得自行退、换货处理。8、一次性的无菌医疗用品使用后，按《医疗废物管理条例》规定处置。9、对骨科内固定器材、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，使用科室建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。7、可重复使用医疗器械消毒灭菌制度医德至上团结协

作1、可重复使用的医疗器械按《医疗卫生机构消毒技术规范》要求和“消毒供应中心两规一标”要求处理。2、可重复使用的诊疗器械、器具和物品，集中到第三方消毒供应中心进行处理，回收后先行清洗，再消毒灭菌处理。3、特殊感染病人（朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病原体污染的诊疗器械、器具和物品，执行《医疗机构消毒技术规范》11章的规定。4、根据器械性质和使用范围采取合适的消毒或灭菌方法，凡能耐热耐湿的器械必须采用高压蒸汽灭菌法。不耐热、不耐湿的物品，采用低温灭菌。耐热不耐湿、蒸汽和气体不能穿透的物品等，选用干热灭菌方法。5、消毒或灭菌合格后的物品进入无菌物品存放室按要求储存备用，在有效期内使用。6、使用的消毒灭菌产品必须经卫生行政部门批准并符合相应标准规范，严格遵循批准的使用范围、方法和注意事项。8、医务人员职业暴露防护、报告及处理制度医德至上团结协

作1、医务人员预防艾滋病病毒、乙肝病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。2、对于择期进行手术、内镜检查、及其他侵入诊疗(包括胸穿、骨穿等)的病人，手术前要按相关规定进行输血前检查，麻醉科医师在术前查房时要检查患者是否行输血前检查，如为HIV、HBV、HCV患者要及时告之参与手术的医师和护士；对于急诊手术，检验科应以最快的速度出报告，并通知临床科室。3、医务人员接触病原物质时，应当采取以下防护措施：(1)医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。(2)诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。医德至上团结协

作(3)医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗护理操作时必须戴双层手套。(4)医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

(5)使用后的锐器应当直接放入专用利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头，刀片等锐器。(二)报告1、医务人员发生职业暴露后，立即报告科室负责人，并进行相应处理；2、发生职业暴露后由科室负责人尽快报告医院感控科；3、医院感控科协同科室负责人对发生职业暴露人员处理措施进行指导，做好记录，进行随访和观察。医德至上团结协

作(三)处理措施1、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：(1)用