烧伤患者护理的护理查房（成品）

xx烧伤患者护理查房学习目标1掌握烧伤的概念、临床表现及护理要点。3了解烧伤的病理生理。2熟悉烧伤治疗要点。目录4处理原则3病理生理2分类及面积估算1定义5病例分析6护理诊断与护理措施概念一般指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要指皮肤和/或黏膜，严重者也可伤及皮下或/和黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。烫伤是由热液、蒸气等所引起的组织损伤，是热力烧伤的一种。分类Ⅰ度烧伤又称红斑性烧伤，仅伤及表皮的一部分，但生发层健在，因而增殖再生能力活跃，常于3～5天内愈合，不留瘢痕。浅Ⅱ度烧伤伤及整个表皮和部分乳头层。由于生发层部分受损，上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤附件，如汗腺及毛囊的上皮增殖。如无继发感染，一般经1～2周左右愈合，亦不留瘢痕。分类深Ⅱ度烧伤烧伤深及真皮乳头层以下，但仍残留部分真皮及皮肤附件，愈合依赖于皮肤附件上皮，特别是毛囊突出部内的表皮祖细胞的增殖。如无感染，一般需3～4周自行愈合，常留有瘢痕。临床变异较多，浅的接近浅Ⅱ度，深的则临界Ⅲ度。Ⅲ度烧伤又称焦痂性烧伤。一般指全程皮肤的烧伤，表皮、真皮及皮肤附件全部毁损，创面修复依赖于手术植皮或皮瓣修复。分类Ⅳ度烧伤烧伤深及肌肉、骨骼甚至内脏器官，创面修复依赖于手术植皮或皮瓣修复，严重者需截肢。浅度烧伤创面在伤后21天内自行愈合的烧伤，包括Ⅰ度烧伤和浅Ⅱ度和部分较浅的深Ⅱ度烧伤。分类深度烧伤创面自行愈合需要21天以上的烧伤。包括较深或伴感染的深Ⅱ度烧伤、Ⅲ度烧伤和Ⅳ度烧伤，通常需要手术治疗。深Ⅱ度烧伤表皮发白或棕黄，去除坏死皮后，创面微湿或红白相间，感觉迟钝，可见粟粒大小的红色小点，一般需3～4周愈合，Ⅲ度烧伤局部表现可为苍白、黄褐色、焦黄，严重者呈焦灼状或炭化，皮肤失去弹性，触之硬入皮革，干燥无渗液，感觉差，需要手术植皮治疗，愈合后有瘢痕。中度烧伤成人烧伤面积在11%～30%之间（小儿5%～15%）或Ⅲ度烧伤面积在10%以下（小儿5%以下），并且无吸入性损伤或者严重并发症的烧伤。分类重度烧伤成人烧伤面积在31%～50%之间（小儿16%～25%之间）或Ⅲ度烧伤面积在10%～20%之间（小儿10%以下），或成人烧伤面积不足31%（小儿不足16%），但有下列情况之一者：①全身情况严重或有休克；②复合伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）；③中、重度吸入性损伤；④婴儿头面部烧伤超过5%。面积估算中国九分法：由中国人民解放军第三军医大学提出，将成人体表面积分为11等份，其中头面颈部为9%，双上肢为2个9%，躯干前后（各占13%）及会阴（占1%）为3个9%，双下肢包括臀部为5个9%+1%（46%）。烧伤程度深度病理临床表现愈合过程一度表皮浅层，生发层健在，再生能力强局部血管扩张充血渗出轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状3-7日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕浅二度表皮生发层，真皮乳头层血浆渗出积于表皮和真皮之间剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显1-2周，不留瘢痕，色素沉着，多数无瘢痕深二度真皮有附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显痛觉迟钝，可有或无水疱，基底红白相间3-4周，瘢痕愈合三度达真皮全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水疱，皮革样，蜡白，焦黄或炭化，局部温度低，数日后出现树枝状血管焦痂脱去形成肉芽创面，小则疤痕愈合，大则需整形植皮手术Ⅰ度烧伤

浅Ⅱ度烧伤深Ⅱ度烧伤

按烧伤程度分类轻度烧伤总面积9％以下的Ⅱ度烧伤；中度烧伤总面积10～29％或Ⅲ度烧伤面积10％以下；重度烧伤总面积30～49％，或Ⅲ度面积10～19％；或总面积不足30％，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者；特重烧伤总面积50％以上，Ⅲ度20％以上或已有严重并发症。吸入性损伤亦称呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤。其原因是致伤因素不单纯由于热力，还有燃烧时烟雾中的大量的化学物质(有局部腐蚀和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深达肺泡。因此在相对封闭的火灾现场死于吸入性窒息者多于烧伤，合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题。诊断：1.燃烧现场相对密闭；2.呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；3.面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。部位体表面积％分部位体表面积(％)头颈9×1头部面部颈部333双上肢9×2双手双前臂双上臂5(2.5×2)6(3×2)7(3.5×2)躯干9×3躯干前躯干后会阴13131双下肢9×5＋1双足双小腿双大腿双臀部7(3.5×2)13(6.5×2)21(10.5×2)5(2.5×2)面积估算：九分法手掌法：以伤员自己的手掌估计烧伤面积，五指并拢的手掌，相当于自己体表面积的1％。

小儿面积估计：

头大下肢小，并随着年龄增大而改变可按下列简化公式计算：头面颈部面积％＝9＋(12－年龄)臀部及双下肢面积％＝46－(12－年龄)其他部位所占比率与成人相同。病理生理

烧伤不仅造成局部组织的损伤，还可引起全身反应。全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的存在和变化(如体液渗出、感染和组织修复等)贯穿烧伤治疗的全过程。临床上根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性，一般将烧伤病程经过分为三期：急性体液渗出期(休克期)感染期修复期这是人为的分期，各期有不同的特点，各期之间紧密联系而有重叠，并非截然分开。分期的目的是为了突出各阶段临床处理的重点。急性体液渗出期(休克期)

组织烧伤后的立即反应是体液渗出，持续36-48小时，伤后2-3小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复。在严重烧伤，这些变化不仅发生在局部，身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越深、则水肿越重，休克发生越早。当烧伤面积较大(成人10％或小儿5％以上的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积)，人体不足以代偿迅速的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血液动力方面的变化，进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后2～4小时，重度烧伤在4～8小时即可陷入严重休克状态。急性体液渗出期(休克期)可分为两个时期：立即时相：烧伤后立即出现，与组织胺、5－羟色胺、激肽及前列腺素有关.在微静脉内皮细胞连接处出现裂隙，使血管内液漏出。40～60分钟后消失。延迟时相：烧伤1～2小时以后出现，持续时间长。此时微静脉和毛细血管均受到侵犯，而以毛细血管内皮细胞之间裂隙的漏出为主。由于具有半透膜作用的毛细血管壁被毁坏，大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失，因而丧失了大量的水分，钠和血浆蛋白，其中蛋白质的含量相当于血浆蛋白浓度的50～80％，水肿液所含钠、钾离子呈等渗状态。与毛细血管通透性改变的同时，烧伤区及周围组织或因热力的损伤或因水肿压迫，血管内血栓形成等原因致组织缺氧，细胞膜功能改变(水、钠向细胞内转移，钾释出)与代谢障碍，从而加重水、电解质与酸碱平衡失调(低血钠和代谢性酸中毒)。缺血，缺氧，严重者，尚可有大量血管舒张活性物质，凝血活酶等释出，进一步使毛细血管扩张与通透性增加，血流缓慢，淤滞，渗出更多，甚至导致血管内凝血，微循环障碍。肾脏可因血容量减少、肾血管痉挛、溶血及毒素作用等，导致尿少、尿闭、血红蛋白尿，甚至引起急性肾功能衰竭。因此，防治低血容量休克(包括预防肾功衰竭)是休克期的主要矛盾。防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的通透性，减少渗出，但此问题尚未解决。目前及早进行输液，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。烧伤后，体液渗出的速度一般以伤后6－8小时为最快。(但渗出持续的时间一般36－48小时严重烧伤甚至可达72小时)，烧伤后24－36小时后水肿开始回收，临床表现为皮肤发皱，血压趋向稳定，尿量逐渐增多，临床上称之为水肿回收期。因此，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。感染期烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始，给伤员造成另一严重威胁。一般来说烧伤面积越大、深度越深，感染机会也多，越重。感染的主要来源：伤后的污染(包括环境、接触)及伤员本身呼吸道，消化道细菌的污染等，其中以接触污染为主其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌。感染期细菌一经在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。开始表现为急性蜂窝组织炎，3～5天自行消退。严重者感染可继续发展，甚至向深部健康组织侵入，形成烧伤创面脓毒症，或细菌进入血液循环导致败血症。伤后3～10天，正值水肿回收期，体液重新分布，加之休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，防御功能尚未恢复或建立，尤其是在休克期渡过不平稳，并发症多的伤员，早期更易爆发全身性感染，预后非常严重。我国救治烧伤的一条重要经验，即及时纠正休克，就有抗感染的含义。感染期2

除了上述起源于创面感染发展成全身性感染—败血症以外，还存在肠源性烧伤败血症。休克时肠壁缺血缺氧，肠粘膜出现溃疡，防御屏障严重削弱，肠道细菌又过度繁殖，细菌对肠粘膜的穿透力增加，细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺，播散于全身形成败血症。这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏Kupffer细胞功能显著减退有重要关系。急性感染在水肿回收期(伤后3～10天)为高潮，以后发生率有所下降。但伤后14天左右深度烧伤创面开始“自溶脱痂”，富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件、故一直延续至伤后3～4周健康肉芽屏障形成后才逐渐减少。显然，全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。12修复期伤后第5～8天开始，直到创面痊愈称为修复期。浅烧伤多在8～14天自行愈合。深Ⅱ度靠残存的上皮岛融合修复，17～21天痂下愈合Ⅲ度烧伤靠皮肤移植修复。明显感染的深Ⅱ度烧伤的痂皮，或Ⅲ度烧伤的焦痂于2～3周开始与健康组织分离而自溶脱痂。此时大量坏死组织液化，感染加重，脱痂后大片创面外露，体液渗出多，又加重代谢紊乱，仍可发生焦痂溶解期败血症。因此切除烧伤坏死组织，皮肤移植覆盖创面，才能从根本上控制感染，加速愈合。深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形，可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防，还要逐步练习肢体功能活动，一般需待3－6个月以后才考虑整形修复以改进功能；重烧伤伤员内脏器官亦需要一个恢复过程，临床上称为康复期。对一些关节、功能部位要进行防挛缩、畸形的措施与锻炼。大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间，有的还需要作整形手术。处理原则迅速脱离致伤源A立即冷疗B就近急救和转运。C热力烧伤包括火焰，蒸气、高温液体、金属等，常用方法如下：①尽快脱去着火或沸液浸湿的衣服，特别是化纤衣服，以免着火或衣服上的热液继续作用，使创面加深。②用水将火浇灭，或跳入附近水池、河沟内。③就地打滚压灭火焰，禁止站立或奔跑呼叫，防止头面部烧伤或吸入性损伤。④立即离开密闭和通风不良的现场，以免发生吸入性损伤和窒息。⑤用不易燃材料灭火。⑥冷疗。化学烧伤

烧伤严重程度酸碱的性质、浓度及接触时间有关，因此无论何种酸碱烧伤，均因立即用大量清洁水冲洗至少30分钟以上，一方面可冲淡和清除残留的酸碱，另一方面作为冷疗的一种方式，可减轻疼痛，注意开水用水量应足够大，迅速将残余碱从创面冲净，头面部烧伤硬首先注意眼，尤其是角膜有无烧伤，并优先冲洗。电烧伤

急救时，应立即立即切断电源，不可在未切断电源时去接触患者，以免自身被电击伤，同时进行人工呼吸、心外按压等处理，并及时转送至就近医院进一步处理。迅速脱离热源：脱去燃烧的衣服(或被热液浸渍的衣服)，就地打滚，靠身体压灭火苗，或跳进附近的水池与河沟内。保护受伤部位：烧伤创面无需特殊处理，忌涂有颜色药物，如甲紫(龙胆紫)、红汞等，以免影响对烧伤深度的观察。维护呼吸道通畅。尽量减少镇静止痛药物的应用：遇有疼痛敏感的病人可给哌替啶(度冷丁)、异丙嗪(非那根)合剂半量肌肉注射，或给苯巴比妥(鲁米那)0.1g肌肉注射(小儿1～2mg／kg)。处理原则抗休克

早期补液方案:先胶后晶，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。液体疗法注意事项

烧伤总面积按照实际烧伤面积计算，I度烧伤不计入内。胶体与电解质溶液的比例视烧伤面积和深度而定，大面积深度烧伤以1:1为佳。若在伤后第一个24小时中只输给电解质溶液，在伤后第二个24小时开始时必须给予胶体，胶体通常选用血浆或全血，以血浆为主，若有额外水分丧失，水分量应当相应增加，参照血清钠水平补充水分。胶体、电解质溶液和水分应当交替输注。若病人人院时已呈现休克，通常需超出公式预算的胶体和电解质溶液才能维持有效循环量。若由于第一个24小时液体补充不足而致严重休克，在第二个24小时中液体量需相应增加。液体复苏需要量个体差异极大，并受一些因素影响如烧伤深度、部位、原因、病人年龄、心血管代偿情况、转运距离和开始液体复苏的时间等，因此液体复苏公式计算的预算量作参考。12烧伤创面的处理原则

浅II度：保护和清洁创面，减轻损害和疼痛；防止和减轻创面感染；保存残存的上皮组织；不妨碍创面的愈合过程；创面的处理方法应简易、方便。1深II度：尽早削痂植皮。2III度：尽早切痂植皮。3防止感染

01充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶银霜或溶液、碘伏等处理。暴露创面02创面污染或中、重度烧伤者，均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药物。可先合理选用两种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏实验结果加以调整。应用抗菌药03大面积烧伤后，由于严重的分解代谢和大量蛋白类物质从创面丢失，病人很快即出现蛋白质-能量营养不良。故需增加热、氮量的摄入或给予肠内、外营养支持。支持治疗案例分析基本信息姓名：王培禄性别：男年龄：44岁住院号：202105771入院时间：2021.12.31主管医生：樊大琳入院诊断：右手深II°烧伤主诉：全身多处烧伤伴红肿疼痛1+天基本情况患者，男，44岁，因“全身多处烧伤伴红肿疼痛1+天”于16:42分由门诊收治入院，步入病房，来时神志清楚，精神可，测得随机血糖6.7mmol/L，指脉氧98%，压力性损伤评分14分，坠床/跌倒风险评分5分，疼痛评分3分，观其患者颈前部有21*8cm烫伤皮肤，右耳垂下见0.5*0.3cm水泡，右手拇指、食指、中指、虎口区及右手背部烫伤皮肤红肿明显约为14*7cm，形成较多小水泡，虎口区可见表皮破损皮肤约7cm*4cm，右测大腿内侧有约为18*7cm、左侧大腿内侧约为3*5cm烫伤皮肤。遵医嘱予以外科护理常规，Ⅰ级护理，普通饮食，留陪一人，已行入院宣教，患者表示理解并配合。病史简介病史简介现病史：1天前，患者在家中炒菜时，不慎滑倒，打翻手中油锅，高温油溅射至右手、前颈部和裆部，感疼痛难忍，未见皮肤破损，无水泡，立即使用冷水冲洗，半小时后疼痛稍缓解，急到就近诊所行烧伤包扎和止痛治疗；次日，患者感右手、前颈部及大腿内侧疼痛加重，敷料浸湿，自行揭开右手纱布后见右手红肿明显，虎口区皮肤破损，局部形成小水泡，渗出较多淡黄色液体，无血肿形成，无流脓，严重影响日常生活，为求治疗，急到我院就医，门诊以“1.右手II°烧伤 2.颈部I°烧伤”收入我科治疗。既往史：否认“糖尿病”病史，否认“乙肝、结核、疟疾”等传染病史，否认其他手术、外伤史，否认输血史，无食物药物过敏，预防接种史不详。病史简介

个人史：出生于四川达州渠县，长期工作生活于四川成都。无新型冠状病毒肺炎中、高风险疫区旅居史和其他疫水接触史，无新型冠状病毒肺炎患者接触史，新型冠状病毒肺炎已接种。无烟酒等其他特殊不良嗜好。婚育史：育有1子，儿子及爱人均体健。家庭史：否认家族中有传染病及遗传病病史。

专科查体前颈部皮肤部分色素沉着，右耳红肿，局部皮肤破损，渗液较少，右耳垂下见水泡约0.5cm*0.3cm。右手拇指、食指、中指、虎口区及右手背红肿明显，形成较多小水泡，虎口区可见表皮破损约6cm*3cm，创面鲜红，渗液较多。右大腿内侧可见皮损及红肿面积约7cm*5cm，左侧大腿内侧见皮损和红肿面积约3cm*5cm。烧伤总面积约5%。辅助检查（2021.12.31）辅助检查2022.1.8辅助检查辅助检查治疗治疗红外线治疗每日两次2022.1.5DC葡萄糖氯化钠注射液500ml静脉输液每日一次DC2022.1.10.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢他啶2g静脉输液q12hDC2022.1.30.9%氯化钠注射液250ml+维生素C注射液0.25g静脉输液qd

DC2022.1.40.9%氯化钠注射液250ml+注射用七叶皂苷钠10mgivgttqdDC2022.1.60.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠2gq12hDC2022.1.90.9%氯化钠注射液250ml+维生素C注射液2g静脉输液qd

DC2022.1.16治疗

洛索洛芬钠分散片60mgtidDC2022.1.5醋酸泼尼松片20mgqdDC2022.1.11病程2022.1.2查体：前颈部皮肤部分皮肤破溃，显露新鲜表皮组织，未见出血和感染表现，右耳稍肿胀，部分皮肤皱褶，创面少许渗液，右耳垂下见水泡约0.5cm*0.3cm。右手拇指、食指、中指、虎口区及右手背红肿，创面表面少许水泡形成，虎口区可见表皮破损约6cm*3cm，创面覆盖美宝，有淡黄色渗液。右大腿内侧可见烫伤创面约7cm*5cm，局部稍发红，未见破损，少许淡黄色渗液，创面覆盖美宝；左侧大腿内侧见烫伤创面约3cm*5cm，局部皮肤褶皱，稍发红，创面覆盖美宝，局部有触痛；右侧小腿可见烫伤创面约5x4cm，局部皮肤褶皱，未见水泡及皮损，局部稍发红，有触痛。病程2022.1.5

查体：前颈部皮肤显露新鲜表皮组织，未见出血和感染表现，右耳稍肿胀，部分皮肤皱褶，创面少许渗液。右手拇指、食指、中指、虎口区及右手背红肿，创面表面见新鲜表皮组织，虎口区可见表皮破损约6cm*3cm，创面覆盖美宝，有淡黄色渗液。右大腿内侧可见烫伤创面约7cm*5cm，局部稍发红，未见破损，少许淡黄色渗液，创面覆盖美宝；左侧大腿内侧见烫伤创面约3cm*5cm，局部皮肤褶皱，稍发红，创面覆盖美宝，局部有触痛；右侧小腿可见烫伤创面约5x4cm，局部皮肤褶皱，未见水泡及皮损，局部稍发红，有触痛。双下肢活动无受限，右手局部活动稍受限，其余查体未见异常。患者烧伤出清创后较前明显好转，目前治疗上予以磺胺嘧啶银（自备药）均匀涂抹烧伤表面，右侧手掌予以纱布包裹，余治疗同前。嘱咐患者加强营养，适当多饮水，根据情况调整补液量。保持患者房间环境无菌状态，减少人员进出探视。病程2022-01-08查体：前颈部皮肤显露新鲜表皮组织，未见出血和感染表现，右耳稍肿胀，部分皮肤皱褶，创面少许渗液。右手拇指、食指、中指、虎口区及右手背红肿，创面表面见新鲜表皮组织，创面覆盖美宝，虎口区有淡黄色渗液。右大腿内侧可见烫伤创面约7cm*5cm，局部稍发红，未见破损，少许淡黄色渗液；左侧大腿内侧见烫伤创面约3cm*5cm，局部皮肤褶皱，稍发红，无触痛；右侧小腿可见烫伤创面约5x4cm‍，局部皮肤褶皱，未见水泡及皮损，局部稍发红，有触痛。复查血常规、生化各项无异常。病程2022-01-08查体：前颈部皮肤显露新鲜表皮组织，未见出血和感染表现，右耳稍肿胀，部分皮肤皱褶，创面无渗液。右手拇指、食指、中指、虎口区及右手背无明显红肿，创面表面见新鲜表皮组织，辅料无明显渗液，虎口区有淡黄色渗液，约直径2cm坏死组织尚未脱落。右大腿内侧可见烫伤创面，无明显红、肿，未见破损，无渗液；左侧大腿内侧见烫伤创面，无红肿，无触痛；右侧小腿可见烫伤创面，未见水泡及皮损。今日清理患者右侧虎口区坏死组织，清除后予以生长因子表面均匀涂抹，并功能性包扎，其余创面均予以硅酮涂抹，予以水凝胶保护创面、促进愈合，余治疗同前，嘱患者适当活动，营养饮食，遵医嘱执行。病程2022-01-14

查体：前颈部皮肤显露新鲜表皮组织，未见出血和感染表现，右耳稍肿胀，耳垂处已结痂，创面无渗液。右手拇指、食指、中指、虎口区及右手背无明显红肿，创面表面见新鲜表皮组织，辅料无明显渗液，虎口区纱布包裹，无明显渗液。右大腿内侧可见烫伤创面，无明显红、肿，未见破损，无渗液；左侧大腿内侧见烫伤创面，无红肿，无触痛；右侧小腿可见烫伤创面，未见水泡及皮损。曾政光主任医师查房后示：患者右侧虎口区坏死组织已完全脱落，表面生长因子纱布包裹，待皮肤逐渐愈合后，可拆除内层敷料，目前继续予以右手掌及右侧大腿清洁换药，功能性包扎，予以水凝胶保护创面、促进愈合，余治疗同前，嘱患者适当活动，营养饮食，遵医嘱执行。护理诊断及措施一、有感染的危险[护理诊断]：有感染的危险与创面有关。[护理目标]：患者生命征平稳，无发热等现象。[护理措施]：每日进行空气消毒，勤更换病员服。每日认真做好基础护理，保持床单元清洁。。按医嘱定时定量使用抗生素。必要时查血常规、尿常规。护理评价:患者住院期间未出现感染。二、疼痛[护理诊断]：疼痛与伤口有关。[护理目标]：疼痛缓解，患者能忍受。[护理措施]：病人活动时，应动作轻柔，避免加重伤口疼痛。协助病人采取半卧位，给予心理护理。必要时用镇痛或解痉药物。护理评价:患者住院期间疼痛缓解，能忍受。三、体液不足[护理诊断