脓毒性休克伴ARD经典案例解析

脓毒性休克并ARDS及脓毒症心肌病病例分享嘉定区中心医院胡善友

病例简介2019.2.18.15:30男，34岁，反复高热3天伴寒战T40℃，P100，R25，BP81/45急性病容，两肺呼吸音清，肝区轻叩痛WBC5.7*109，N0.85，CRP116，PCT49.73，Cr153

PH7.45，Pco233.3，Po2128，TNT0.007，CKMB<0.30B超CT:肝脓肿（部分液化）诊断：肝脓肿，感染性休克病例简介

处理：抗感染（罗氏芬）、多巴胺、去甲肾、速尿补液（平衡液、NS、转化糖、羟乙基淀粉、GS）结果：血压有所上升，但病情不稳定

晶体液——乳酸林格氏液、0.9%NS

无扩作用:5%~10%GS，转化糖电解质（NaCl1.45g)扩容液体：晶体液——乳酸林格氏液、醋酸氯化钠、0.9%NS

胶体液——白蛋白、血浆、人工胶体对于脓毒症或者脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉（弱推荐，高证据）病例简介2019.2.19.9:30外科：呼吸困难，吸O210L，SPo290%,BP85~91/50~6510:30ICU：R28，气促，P117，BP83~92/52~66，PH7.39，Pco234，Po268，LAC5.1,氧合指数90诊断：脓毒性休克，肝脓肿，ARDS2019.2.19.2019.2.18.心源性休克心肌梗死、心脏破裂、严重心律失常

休克分类

心外阻塞性休克心包填塞、主动脉重度狭窄、张力性气胸分布性休克脓毒性休克、过敏性休克、神经源性休克低容量性休克消化道大出血、子宫破裂、肝脾破裂

混合性休克

处理：高流量氧疗，抗感染（泰能），适量液体复苏（平衡液、白蛋白），去甲肾，甲强龙，低分子肝素病例简介10:30ICUBP88/60，R28，P117，SPO295%，气促，PH7.39，Pco234，Po268，LAC5.1,氧合指数90

处理：高流量氧疗

液体复苏：平衡液（适量，LAC高并肺水肿）

血管活性药：去甲肾（高排低阻）

其他：甲强龙，泰能，低分子肝素

血压

容量心输出量血管张力病例简介2019.2.19.11:50CVP21PICCO：CI2.37，GEDI858，ELWI24，SVRI1179，BP90/60

处理：限制输液，速尿，去甲肾（加量）决策树（Cat、V-）13:00BP95/68，R33，P111，SPO299%，气促不缓解，CI1.89

诊断：脓毒症心肌病，心源性休克（低排）

处理：多巴酚丁胺、吗啡

总入量1084ml,尿量900ml在心肌功能障碍时（在心脏充盈压升高和低CO），或者出现组织持续低灌注时（已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象）推荐使用多巴酚丁胺（1C）2012在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）2016病例简介

14:00BP103/72，R32，P108，SPO2100%14:45PH7.40，Pco239，Po2225，LAC4.3,OI15:00BP115/63，R23，P118，SPO2100%，CI2.3

处理：多巴酚丁胺加量17:15PICCO：CI4.52，GEDI737，ELWI11.33

WBC20.5*109，N0.94，CRP242，PCT>100，TNT1.04

，CKMB8318:00速尿20mgivWBCPCTcTnTALTASTTBILBNPCKMBMYO

干旱涝灾灌溉正常容量缺乏体液分布正常体液潴留

液体复苏脓毒症患者液体复苏策略2019.2.20.肝穿刺2019.2.22.转出ICU

脓液培养：肺炎克雷白2019.2.25.肝脓肿置管引流2019.3.7.出院4.SIC的临床特点讨论3.SIC的发病机理5.PiCCO在SIC中的应用141.ESCⅡ型心肌梗塞与心肌损伤定义

2.脓毒症心肌病的概述

肌钙蛋白升高+急性心肌缺血临床证据心肌梗死：

心肌损伤心肌肌钙蛋白(cTn)值高于正常参考值上限(UＲL)的第99百分位数时，定义为心肌损伤。区分了心肌损伤与心肌梗死（见下图）第四版心梗定义图1心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程第四版心梗定义图2cTn的动态变化的诊断价值第四版心梗定义除心肌梗死之外，还有很多疾病状态可引起心肌损伤，比如贫血、心力衰竭、肾脏疾病等心肌损伤的类型心梗分型Ⅱ型心梗研究

急诊人群，发生率差异大（1.6%~71%）。年龄较大。远期病死率更高，但短期病死率研究结论矛盾。

氧供需失衡；危险因素：心律失常、严重低氧血症、休克、严重贫血及严重的低血压等。常见的合并症关注短期预后质控考核指标：30天病死率常见的合并症仅关于心肌损伤研究（定义不一致）交叉学科概念；急危重症患者T2MI发生；动物模型；老年急重症患者老年人好发急危重病领域Ⅱ型心梗总结脓毒症心肌病

(sepsis-inducedcardiomyopathy)

为脓毒症引起的心脏整体但可逆的功能障碍不是由于某支冠脉流域大量心肌细胞坏死导致左心室收缩和/或舒张失协调所致，也不是由于慢性心肌劳累无力的急性恶化发生SIC的危重患者发生低血压比率(75%vs50%)、需要机械通气比率(66%vs27%)以及平均ICU滞留时间(5.3vs3.1d)均显著增加SIC的流行病学

MakaraMA，HoangKV，GanesanLP，etal.CardiacElectricalandStructuralChangesDuringBacterialInfection:AnInstructiveModeltoStudyCardiacDysfunctioninSepsis［J］.JAmHeartAssoc，2016，5(9):578例脓毒症心功能障碍169例（29%）

心肌抑制23例（4%）

死亡率ICU11.9%

死亡率普通病19.7%中国28.7%33.5%脓毒症心肌病发生机制

作为Sepsis/MODS过程中的靶器官之一，炎症反应不仅直接损伤心肌，还通过影响心肌细胞的线粒体功能、心脏的肾上腺素受体、心肌细胞钙离子转运、心肌细胞凋亡以及心脏微循环等环节，导致心功能障碍。心脏结构重构和电活动障碍是引起

心功能不全的主要原因脓毒症心肌病临床特点

大部分SIC患者缺乏典型的临床表现，因此识别率很低。重症患者可在脓毒血症极早期发生SIC，这些患者易伴发低血压、心力衰竭和心律失常等。轻症患者除TnI升高外，往往没有明显的临床症状，也没有心电图、其它心肌酶学和心脏超声改变。部分文献称之为隐匿性心肌损伤。SIC合并心衰可表现为心动过速、肺水肿、呼吸困难，甚至休克等。B超示心脏扩大、左室EF下降、对容量负荷收缩反应性的降低、收缩峰值压力/收缩末期容积比值下降等血流动力学表现为低心排、外周血管阻力升高、肺水增加等心衰/心源性休克的特征。往往与脓毒症引起的高排低阻合并存在，容易被忽视及混淆。PiCCO有一定的指导价值。

脓毒症心肌病临床特点中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109PiCCO技术简介28PiCCO技术简介3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

＝两种技术

经热稀释方法得到的非连续性参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指数PVPI*

心功能指数CFI

全心射血分数GEF

动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量PCCO

动脉压AP

心率HR

每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR

左心室收缩力指数dPmx*血液动力学和容量进行监护管理对心肺功能进行评价＋两部分参数PiCCO29

实时连续监测CO独有容量参数管理心脏前负荷独有床边量化血管外肺水PiCCO的临床价值30前负荷灌注压CVP/PCWP容量的前负荷参数

容量反映值和灌注压容量反映值SVV/PPV容量的前负荷参数GEDV/ITBV31PiCCO的临床价值－监测前负荷3132灌注压CVP/PCWP反映前负荷中心静脉压和每搏输出量的关联PiCCO的临床价值－监测前负荷3233肺动脉嵌压和每搏输出量的关联灌注压CVP/PCWP反映前负荷PiCCO的临床价值－监测前负荷33灌注压CVP/PCWP不能正确的评估心脏前负荷相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75).

压力不是容量！

影响因素:心室顺应性导管的位置(PAC)机械通气腹腔内高压灌注压CVP/PCWP反映前负荷PiCCO的临床价值－监测前负荷34Totalvolumeofbloodinall4heartchambersLeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculation全心舒张末期容积

GEDV

=GlobalEnddiastolicVolume容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷PiCCO的临床价值－监测前负荷35GEDV和每搏输出量有良好的关联性容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷PiCCO的临床价值－监测前负荷36

相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷 (GermanSepsisGuidelines)

和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差容量的前负荷参数GEDV/ITBVPiCCO的临床价值－监测前负荷37ExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法对容量过度补充有预警功能PiCCO的临床价值－监测肺水38

血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrangePiCCO的临床价值－监测肺水39●

101位肺水肿病人随机分成两组，分别依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住ICU的时间和机械通气时间都显著降低。22天15天9天**住ICU天数机械通气天数n=101EVLW组PAC组EVLW组PAC组7天Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992PiCCO的临床价值－监测肺水40在81个重症ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagB