临床肾功能不全患者利尿剂剂量调整及出现利尿剂抵抗处理要点

临床肾功能不全患者利尿剂剂量调整及出现利尿剂抵抗处理要点利尿剂是一类促进电解质和水从体内排出的药物，是治疗细胞外体积增加或水肿的主要选择，其中排钠利尿剂是最常用的药物之一。根据利尿剂根据作用位置和机制的不同，利尿剂主要分为作用于近曲小管的药物（如乙酰唑胺）、作用于髓袢升支粗段的药物（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）、作用于远曲小管起始部的药物（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）、作用于皮质集合管、连接管起始部及远曲小管后段的药物（如螺内酯、依普利酮）、作用于集合管的药物（如托伐普坦）和渗透性利尿剂（如甘露醇）。慢性肾脏病（Chronickidneydisease，CKD）是全球性的公共卫生问题，具有发生率高、知晓率低、预后差以及医疗费用高等特点。利尿剂剂量调整1.袢利尿剂由于肾血流量下降致使到达作用靶点的药量下降，原尿中Na+

量减少，而且健存肾单位代偿性Na+重吸收增强，所以eGFR越低，剂量上调幅度就越大。对于eGFR>30mL/min/1.73m²的患者，最大有效剂量约为80mg静脉用呋塞米、2～3mg布美他尼或20～50mg托拉塞米。对于eGFR<30mL/min/1.73m²的患者，最大有效剂量约为200mg静脉用呋塞米、8～10mg布美他尼或50～100mg托拉塞米。大剂量应用袢利尿剂对于急性肾衰竭患者没有益处，不应在急性肾衰竭时应用呋塞米作为预防或治疗用药。袢利尿剂在临床中针对急慢性肾病患者常规起始剂量、最大有效剂量以及每日最大剂量如下表1所示。

表1

肾病患者袢利尿剂的使用剂量2.

噻嗪类利尿剂所有利尿剂对肾功能受损患者的疗效都降低。噻嗪类和袢利尿剂都必须到达肾小管管腔才能起效，这一过程由近端小管中的有机酸转运蛋白介导。随着GFR降低，有机酸水平升高，而这些酸会与利尿剂竞争转运进入肾小管管腔。噻嗪类利尿剂与不断增多的有机酸竞争的能力不及袢利尿剂。噻嗪类利尿剂对GFR<30mL/min/1.73m²的患者作用差，不宜应用。通常认为液体潴留在

CKD

患者的血压升高中起主要作用，对这类患者常使用袢利尿剂作为降压药，而非噻嗪类利尿剂。肾病患者伴随肾功能下降，即使没有水肿时通常也存在容量扩张，因此需要比一般患者更高的利尿剂剂量。如果GFR<30mL/min/1.73m²，噻嗪类利尿剂的效果较弱。对于此类患者，首选初始治疗为袢利尿剂。可首选托拉塞米，其作用持续时间比呋塞米长。如果水肿持续存在，可在袢利尿剂的基础上加用噻嗪类利尿剂。联合治疗的依据是，使用袢利尿剂后离开亨利袢的液体大多在远端小管被重吸收，远端小管正是噻嗪类利尿剂的作用部位。每种不同利尿剂根据肾功能情况调整剂量汇总。

表2

肾功能不全时利尿剂的剂量调整利尿剂抵抗处理利尿剂在使用过程中还存在一大问题就是——利尿剂抵抗现象。目前诊断尚未统一，一般指每日静脉应用呋塞米剂量≥80mg或等同剂量利尿剂，尿量＜0.5~1.0mL/kg/h；或满足如下标准：（1）尽管使用了大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米≥80mg/d）仍持续存在淤血；（2）尿钠量/肾小球滤过钠量＜0.2%；（3）每天口服呋塞米320mg，但72h内尿钠排泄量＜90mmol。临床上提到的利尿剂抵抗大多数是指袢利尿抵抗，利尿剂抵抗的出现与其药理机制相关（如钠重吸收增加、利尿剂的刹车现象）。

出现利尿剂抵抗时，采取的应对策略如下：

首先，应确认患者是由于肾性钠水潴留造成的水肿，而不是因为静脉或淋巴管阻塞所致局部回流障碍。其次，应尽可能纠正影响利尿效果的因素（如原发病治疗不充分、低白蛋白血症和大量蛋白尿，钠盐摄入过多，循环血容量不足，同时应用非甾体类抗炎药、代谢性碱中毒，低钠血症等）。

第三，调整利尿剂的种类、剂量、给药方式、联合使用。

(1)增加剂量或者交换应用三种袢利尿剂。

(2)在增加利尿剂剂量效果不显著时，还可以改变给药方式，为了避免袢利尿剂使用6h后的代偿性潴钠，袢利尿剂尽可能于一日内分次给与或持续静点。

(3)联合应用不同种类的利尿剂。襻利尿剂联合作用于远端肾小管或近端肾小管的利尿剂可产生相加或协同作用；在非高钾的水肿患者中可联合应用袢利尿剂/噻嗪类药物与集合管保钾利尿剂；若不能耐受或存在禁忌证，则可考虑加用美托拉宗、乙酰唑胺和托伐普坦等。

(4)联用改善肾血流的药物：血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用小剂量多巴胺，血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽。最后，采用其他类药物或措施，如糖皮质激素、增加渗透压（高渗盐水、甘露醇）、血液滤过等治疗措施。总结1.利尿剂使用过程中需要根据患者肾功能情况选择合适的药物、合适的剂量；

2.使用期间需要密切监测水、电解质。呋噻米、氢氯噻嗪、吲达帕胺等会导致血钾降低；螺内酯为保钾利尿剂，会导致血钾升高。此外，利尿剂还会引起血钠、血钙、血镁的紊乱。

3.对于重度肾功能不全或需要透析的患者，不宜使