冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性

心脏病

广东医学院附属医院动脉粥样硬化共同特点：动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚，失去弹性和官腔缩小。动脉粥样硬化的病理变化：在以上病变过程中，受累的动脉从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复核糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化。冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病：是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病的流行病学特点冠心病是世界性现代社会死亡率最高的一种疾病。从疾病结构上：美国从1940年起持续第一位。我国的疾病结构已经发生很大变化,1957年冠心病占第五位,1975年上升到第二位,1984年已经上升到第一位。心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。心肌梗死：症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。冠心病的分型无症状型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病一、心理社会因素（一）应激性生活事件（二）负性情绪

抑郁焦虑愤怒、敌意（三）A型行为类型（四）缺乏社会支持

社会交往少人际关系差应激性生活事件、负性情绪

与冠心病发病相关的因素（1）

急剧的情绪波动与猝死的相关性。医学文献记载猝死者多数为急性心肌梗塞所致。许多突然的生活事件可以产生焦虑、恐惧、愤怒、内疚和沮丧等负性情绪。有大量证据表明，丧亲与健康恶化或很快死去之间，存在着密切关系。过分悲痛的亲属会出现食欲不振、头痛、睡眠障碍。Parkes等人随访了一组中年寡妇后发现，由于冠心病和动脉硬化、在服丧期的最初６个月内，死亡率能增加60％.应激性生活事件、负性情绪

与冠心病发病相关的因素（2）战争灾难可以增加心血管疾病的死亡率。

1971年孟加拉国内战争期间，心血管病的死亡率增加了54‰.职业的变动和职业的性质往往产生不同程度的心理紧张。有人观察，成年以后换过几个不同工作岗位比多年来一直从事同一工作的人，患冠心病的机会更多；研究医学不同专业的心理紧张与冠心病的发病率，普通医师和麻醉师工作相当紧张，压力很大，其发病率要比那些不大紧张的皮肤科和病理医生高。冠心病发病率西方发达国家高于发展中国家、城市居民高于农村、脑力劳动者高于体力劳动者，这些结果也间接地证明社会因素与冠心病的发生有密切关系。（三）A型行为类型1950年美国的弗里德曼（Frideman）和罗森曼（Rosenman）发现在冠心病患者中有一种特征性的行为模式，他们称为“A型行为类型”

(typeAbehaviorpattern)。A型行为：过度好胜、无端的敌意、时间紧迫感等特征。B型行为类型：心地坦荡、不争强好胜、从容不迫的行为特征。这一研究说明，A型行为类型不是冠心病发病后出现的行为改变，而是冠心病的一种危险促进因素，故有人将A型行为类型称为“冠心病个性”。世界心肺和血液研究协会(NHLBI)也于1978年确认A型行为属于一种独立的冠心病危险因素。A型行为的两个主要症状时间紧迫感：是长期从事注意力高度集中的工作或过度紧张的脑力劳动职业，使个体变得要以尽可能少的时间去获得更多的成就。无端的敌意：推测是由于父母过度强调成就而孩子在儿时缺乏无条件的爱；也可能是纠缠于由自己规定的成就所设置的时间压力。对A型行为特征与冠心病之间的关系也存在争议Ragland及Brand做了总结性答复指出：其一，WCGS22年来有关冠心病死亡率的全面分析，未见A型行为与冠心病死亡率有明显正相关（每5年一次间隔随访），第5次随访中出现负相关；其二，A型行为与冠心病的相关在整22年期间有轻度逆转，而高收缩压、高胆固醇与吸烟仍保持强相关；其三，WCGS的综合结果提示，A型行为对冠心病的初发有高危险性，但病例死亡数较低，这一点与原先是健康的被试冠心病死亡的研究结果矛盾；其四，有人认为这与A型行为者在初发病后自我保护意识增强等有关。人格特点与冠心病一些调查结果显示，神经质、过分的担忧和疑病、在社会上更具独立性和对别人的怀疑性、以及有紧张性等人格特点似乎与冠心病有关，但仍不能因此而认为存在着冠心病特征性性格。行为危险因素与冠心病危险因子包括：遗传年龄性别高血压高血脂吸烟缺少活动、肥胖糖尿病以上因素往往是在特定社会环境和心理环境条件下形成。例如，一定的经济条件、饮食习惯、文化背景易造成肥胖；特定的工作条件和技术的进步常造成运动的缺乏等等。行为危险因素则又进一步通过机体的生理病理作用促进冠心病的形成。由此可见，社会因素与行为危险因素对于冠心病是两类既互相联系，又互相独立的致病危险因素。认识这一点，对于如何预防冠心病具有重要的意义。二、心理生理机制脂质代谢紊乱、血液动力学的改变和动脉管壁本身的变化三者是直接的因素。心理社会因素通过神经内分泌中介机制能影响这三种过程，从而影响冠心病的发生发展，这已被许多心理生物学的研究所证实。心理社会因素与冠心病的心理生物学过程示意如图。三、心理诊断

通过会谈及量表监测对个性特征和心理状态做出诊断。

1.个性特征。

2.心理状态。冠心病临床心理特点入住监护病房的急性心肌梗塞患者出现心理反应，一般分为4期：1.焦虑期

2.否认期

3.抑郁期

4.再焦虑期１．心肌梗死急性期心理反应国外对冠心病监护病房(CCU)病人的研究发现，至少80%病人有不同程度的焦虑、58%出现抑郁情绪、20%产生敌对情绪、16%表现不安。这些心理因素对疾病的发展又起着重要的作用。焦虑情绪主要是由于担心突然死亡、被遗弃感，和各种躯体症状的影响等。在入院一、二天时最为明显，严重者甚至出现情绪混乱。因此要及时进行心理干预。抑郁情绪在入院第三到第五天逐渐明显，成为病人的主要情绪特点，其持续时间比焦虑长。有人将这些急性心肌梗死（MI）病人称为自我梗塞，以说明情绪变化对病人的严重影响。

在CCU，由于病人突然处于一个陌生环境，并被当做一样“物体”固定在床上接受治疗。一系列监护仪器连续记录他身上的各种数据并以此评价病人的医学状态，这一切都无法被自己所控制。因而，MI病人易产生自我意识丧失感。为了适应CCU环境和应付疾病，MI病人常常采取一些心理防御机制。

否认机制否认

否认(denial)是指否定、漠视、淡化和回避应激事件的存在或其严重性的一种心理应对方式，可伴有一系列认识上、情感上和行为上的相应表现。临床上，病人面对威胁性疾病的诊断事实(除MI，还有癌症等)，首先采用的心理应对机制往往是否认。疾病不同时期否认的特点

在早期易导致就诊的延误，因为病人虽能感觉到先兆症状，但否定其重要性，甚至将某些心脏症状理解成消化系统症状；在急性期则有利于心、身的适应，因为那些缺乏否认机制的病人往往会表现较高的焦虑和抑郁反应，并影响到病程和病死率；

在康复期又有不利的影响，因为有否认倾向的病人，对康复期的养生指导、运动锻炼的合理安排和各种不良行为的改造计划等医嘱往往不屑一顾。

2、康复期心肌梗死病人心理反应Ml的恢复不象其它疾病一样有较严格的指标，许多病人在恢复期容易产生一种久病的衰弱感觉。出院后2个月内病人最常见的主诉是顾虑、忧郁、无力、对性生活的担心、睡眠障碍、不敢恢复工作等。由于衰弱感易导致长期活动减少和肌肉萎缩，反过来又可加重无力感，无力感又常被理解为心脏损害的症状。这种恶性循环的结果，会使一些人的衰弱感变得很顽固，直至影响以后的康复。衰弱活动减少肌肉萎缩加重无力感被理解为心脏损害更加衰弱懒惰也有的病人以轻狂躁，即以过多的躯体和精神活动来对付应激。据认为，只要不造成躯体的损害和不影响医疗实施，也算一种有利的应对方式。经济条件、年龄和其它有关的因素包括种族、受教育程度、精神病史、原来心脏状况，和CCU特点等，都能影响急性期MI病人的心理反应情况。五、心理干预１．心理支持和心理咨询

在不同的临床阶段，针对病人的不同心理反应和不同程度的否认心理顿向，作好应对指导工作。为了实施下面各项心理防治措施，应提倡对冠心病人及其家属同时开展心理咨询，特别是集体咨询法常被国外专家所采用，收到了良好效果。

A型行为是一种长期生活中形成的个性定型，不能轻易地改变。而且，A型行为在社会上较易得到人们的赏识，许多人不能在健康期下决心去主动改造。一旦发生心肌梗塞以后，病人的侥幸心理不复存在，而且发病后的A型行为如过分的竞争、敌意，有时会增加或加重心悸、胸闷、乏力等症状，使病人直接体会到A型行为的危害，易产生较强烈和持久的行为改造动机。２．A型行为的矫正矫正A型行为一般在医生指导下以认知行为矫正疗法为主要手段实施综合矫正。常用的模式有：(1)冠心病知识和A型行为知识教育(常以分发小册子或集体讲课的方式进行)(2)松弛训练(要求将松弛反应泛化到日常生活中)(3)认知疗法(帮助病人进行认知重建和实施自我控制)(4)想象疗法、行为演练、社会支持和运动锻炼等。３．危险行为的矫正戒烟、戒酒、调节饮食、增加运动。４．克服依赖性某些病人原来就缺少运动，患病后变得更有依赖性，活动更少。这时要采用分阶段康复训练计划加以克服，根据病人的客观记录资料来决定什么时候增加运动，增加多少，在计划实施过程中，要掌握好正、负强化的应用。冠心病病人配偶的心理也常受到影响，主要是顾虑和忧郁。配偶有时还会夸大医生在病人出院时的各项嘱咐，结果就过分地对病人加以保护，助长了病人的依赖性和无用感，影响病人康复。对此，可利用集体咨询法对配偶进行相应的教育。第二节高血压病高血压：是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合症，是最常见的心血管疾病。原发性高血压：以慢性血压升高为特征的临床综合症。主要病理变化是全身细小动脉初期发生痉挛，后期发生硬化。该病约占高血压病人总数的90%。

继发性高血压：是由于其它有关疾病（肾脏病、神经系统病、妊娠中毒、甲亢、血管疾病等）所造成的高血压病，只占病人总数的10%左右。

血压测量

常用血压测量仪：袖带式血压仪原理：充气时，一旦袖带内压力超过动脉收缩压，血管被压闭，血流被阻断，血管的远端就听不到动脉的搏动音。放气后，当袖带内压力低于动脉收缩压时血管开放，血流恢复，产生动脉搏动音，听到第一声动脉搏动音(听诊音)时袖带内的压力即为收缩压。继续放气，当袖带内压力低于舒张压时，血管完全通畅，血流不再被阻断，动脉的搏动音消失，此时袖带内的压力即为舒张压。儿童舒张压以动脉搏动音突然变小时的压力来确定比较准确。血压的测量方法

(1)选择合适的血压计：一般最常用的是汞柱式血压计，气压表式血压计和电子血压计亦常用。血压计的袖带宽度应能覆盖上臂长度的2／3，同时袖带长度需达上臂周径的2／3。如果袖带太窄则测得的血压值偏高，袖带太长则测得的血压值偏低。

(2)选择合适的测压环境：患者应在安静、温度适当的环境里休息5—10分钟，衣袖与手臂间不应过分束缚，避免在应激状态下如膀胱23充盈或吸烟、受寒、喝咖啡后测压。

(3)步骤：患者取坐位，被测的上臂应裸露，手掌向上平伸，肘部位于心脏水平，上肢胳膊与身躯呈45℃角，袖带下缘与肘前间隙间距为2—3厘米，充气至挠动脉搏动消失后再加4.0千帕(30毫米汞柱)，此时为最大充气水平。（如果加压过高会得到收缩压过高的结果。如果充气到达40．0千帕(300毫米汞柱)水平时，即会导致“气囊充气性高血压”。）然后逐渐放气，速度为0．27千帕(2毫米汞柱)／秒，第一听诊音为收缩压，搏动音消失时为舒张压(旧制单位血压读数应精确到2毫米汞柱)。充气压迫的时间不宜过长，否则易造成血压升高的假象。诊断标准：高血压：是指体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续增高。我国采用国际上统一的标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压

＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值130～13985～891级高血压140～15990～992级高血压160～179100～1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90高血压有什么害处心脏

-----引至心脏肥大，心力衰竭，冠心病等。脑-----高血压性脑症，脑血管破裂，脑溢血，脑血管栓塞等而引至半身不逐(中風)肾脏

-----肾病，肾功能衷退，尿毒症。（一）心理社会因素与高血压病因学１．社会和环境应激因素流行病学调查证明，城市居民的高血压发病率高于农村，如1980年全国抽样调查发现：城市与农村高血压患病率分别为7.23％和3.47％。发达国家高血压高于发展中国家，如美国高血压发病率18％，明显高于我国。第二次世界大战期间，被围困在列宁格勒达三年之久的人，高血压患病率从战前４％上升到64％。使动物长期处于应激状态，例如让猫或白鼠在取食时都遭受电击（或需经过一场撕打）而造成应激状态，那么动物可因此患上高血压。这些事实证明，社会心理压力与高血压的发生具有密切联系。２．负性情绪焦虑紧张愤怒以及压抑情绪常为高血压的诱发因素。Markorit等对123例血压正常的人随访了18～20年后，发现在中年男性中，焦虑、愤怒情绪以及发怒后抑制情绪的发泄可以明显增加高血压的危险度，是高血压发病的一个预示因素。３．人格因素

人格特征对高血压发病的影响是医学心理学所关注的问题。不过，到目前为止尚未能确定高血压的特异性人格特征。有报告高血压病人具有趋向好斗和过分谨慎、急躁易怒、好奇任性、要求过高过急、敌意、Ａ型行为等特点。此外，不少研究认为焦虑情绪反应和心理矛盾的压抑，即“抑制性敌意”是高血压发病的重要心理原因。4、不良行为因素

流行病学调查发现高血压发病率与高盐饮食、超重、肥胖、缺少运动、大量吸烟及饮酒等因素有关，而大量调查和实验研究结果证明，这些不良行为因素又直接或间接地受心理或环境因素的影响。二、心理生理机制LawlerJE(1981)以父代有一方是高血压的子代鼠做实验，这些子代鼠都有高血压素质，表现为边界型高血压。经过15周的环境紧张剌激，该子代鼠均发展为严重高血压，较之对照组有较显著的差异。10周后，这种诱发的高血压仍然存在。他认为没有高血压素质的个体之所以对紧张剌激不起反应，是由于心理剌激在开始时反应性地使血压升高，但很快能为动物所适应。

AB

从心理生物学的角度，凡是能影响心输出量和血管紧张度的因素都能导致血压的变化。具有高血压遗传素质的人处于心理社会应激或情绪应激时，人的大脑皮质与边缘系统功能失调，通过植物神经及内分泌途径使全身细小动脉痉挛，血压升高。Whitehead(1977)和Wood(1979)等人研究发现，恐惧、焦虑时，肾上腺素分泌相对增加，于是心输出量增加而使收缩压明显上升；愤怒和敌意时，则以舒张压升高为主。进一步研究表明若焦虑或愤怒情绪外露时，血液中去甲肾上腺素浓度升高，于是外周血管阻力增加，使舒张压明显上升；如有敌意情绪而强制阻抑，血液中去甲肾上腺素及肾上腺素水平则明显增高。

因此把被压抑的敌视情绪看作是导致高血压的重要心理因素。生理机制是大脑皮质、丘脑下部和交感肾上腺系统的激活现象。开始时是精神紧张状态下的阵发性血压升高，一旦心理社会紧张剌激或情绪刺激被解除，影响血压的各项生理变化都很快自动恢复正常。但是，如果心理社会应激或情绪应激强烈、持久，就会使神经、体液、内发泌等的血压调节机制遭到破坏而导致数月乃至数年的血压反复波动，最终形成持续的高血压。高血压的神经体液调节过程，大致可综合成如图。三、心理诊断通过会谈及量表监测对其心理状态和性格类型做出诊断。

1．个性诊断。患者多数表现为A型行为特征。

2．心理状态。病人常有焦虑、抑郁、疑病、敌意状态等。情绪常不稳定。四、临床症状特点高血压病发生后，病人常会出现心情烦躁、易怒、记忆力减退等心理症状，并常合并有头痛、头晕、耳鸣、眼花、心悸、倦怠等躯体不适，少数病人甚至可有意识障碍、兴奋、躁动、忧郁、被害妄想、幻觉等较严重的精神症状，而这些精神症状常与血压升降成平行关系，亦即精神症状最明显时，血压也最高。高血压的治疗：药物治疗：对高血压的治疗一般是降压药物治疗效果最好，特别是重度高血压病人，但对于临界性高血压或轻度原发性高血压患者效果并不理想。

心理行为治疗：治疗措施是以行为调整和控制为中心的一套综合治疗方案。其中包括合理的生活方式，应用情绪疏泻方法，利用气功、放松训练或生物反馈疗法进行主动的心身松弛；还可增强体质，增强对紧张刺激的耐受力，同时对于人生和世界的看法和价值观念也应做适当调整。高血压的心理行为治疗１．松弛疗法共同的训练特点，包括排除杂念、全身放松、深慢呼吸、反复训练等，都是直接针对高血压的发病原因。其疗效已被近年来的临床和实验结果所证实。姜乾金等（1985）使用音乐松弛训练观察高血压病人的即时降压效应，停止训练后10分钟，血压的回升幅度已达下降幅度的40％。可见，松弛疗法能成为一种有效的辅助降压治疗手段并非直接放松效应所致。本森等曾对36名高血压病患者使用超觉静坐