临床医学妇产科学 课件妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病

heartdiseaseinpregnancy北京大学人民医院产科张丽江

1医学课件园

一发生率及死亡率发生率：1-4%;死亡率：2%左右占孕产妇死亡中的顺位北京：79-80年,34-39所医院调查占孕产妇死亡29.4%第一位;

全国：84年，21省市自治区,第二位;91年，30省市自治区,第三位;92年，第二位.97年，第一位：内科合并症占21.12%2医学课件园

心脏病构成比:

风心病:70%,先心:18%

妊高征心脏病5%

围产心肌病,甲亢性心脏病贫血心脏病,肺心,冠心少见风心:先心20:1-->3:1-->1:1-33医学课件园二妊娠、分娩、产褥与心脏病的相互影响

(一)妊娠期duringpregnancy

血容量增加(plasmavolume):

平均增加1500ml,30-45%;6周开始,20周后加速,

32-34周高峰!4医学课件园2血液动力学改变:

血液稀释、心率加快、心排出量(cardiacoutput)

增加20-40%；下腔静脉压增加

->仰卧综合征;5医学课件园3机械性增加心脏负担心率加快,10次/分膈肌上升,大血管扭曲心脏位置改变

(向左上移位);6医学课件园

(二)分娩期

duringlaboranddeliveryI程:阵发性回心血量↑500ml，心排出量↑20%；Ⅱ程:肺循环↑，外周阻力↑，腹压上升；Ⅲ程:充血性心力衰竭，周围循环衰竭；7医学课件园(三)产褥期puerperium

产后3天：血容量↑（子宫血流,下腔静脉,组织水分）心脏病死亡原因：心衰Heartfailure

感染Infection心脏病孕产妇三关：

①32—34周;②产时;③产后24小时-3天。8医学课件园(四)心脏病对妊娠的影响：心衰→缺氧→

→FGR(10—20%低体重儿）→窘迫fetaldistress

→早产

pretermbirth（15—25%）

→围产儿死亡Perinatalmortality

（3—10%）9医学课件园

三诊断diagnosis：

(一)妊娠期生理性变化症状：心慌气短:孕6个月劳累后可出现;

咯血发绀：无体症：脉搏：↑10次/分，≯100次/分;

休息后可恢复。肝脾大：无10医学课件园

肺底罗音:深吸气后可消失杂音:Ⅱ级柔和吹风样

X线检查:心脏呈横位心电图:电轴左倾偶见功能性心率紊乱超声心动:未见异常11医学课件园(二)妊娠期病理性变化症状：心慌气短:

孕前、或孕早期出现咯血发绀:可有

体症：脉搏:>100次/分休息后不恢复肝脾大:可有肺底罗音:持续存在12医学课件园

杂音:*收缩期III-IV级粗糙杂音舒张期杂音或有震颤

X线检查:*心界扩大,

个别心室或心房扩大心电图:*严重心律失常,

心肌障碍改变超声心动:有改变13医学课件园心脏功能的分级：

Ⅰ级：一般体力活动不引起不适。

Ⅱ级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。

Ⅲ级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属Ⅲ级。

Ⅳ级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调

14医学课件园(二)心衰先兆：（早期心衰）休息时心率>110次/分，呼吸

>20次/分;稍活动即感胸闷、气短、心悸;夜间憋醒、端坐呼吸;肺底持续罗音,咳嗽后不消失。15医学课件园四心脏病的种类及预后：(一)风心病：

1二尖瓣狭窄：

易发生肺水肿及心衰；预后与二尖瓣狭窄程度成正比；

左房→左室血流受阻，心率↑，左室充盈时间缩短,左房压↑→肺毛细血管压力↑→肺淤血16医学课件园

2二尖瓣关闭不全：

可胜任妊娠左心室返流左心房->心房扩张,->左心室扩张,

左心房,肺静脉毛细血管压力增加;孕期心率↑,舒张末期时间短，使返流↓,缓解左房压的增加,心衰少见。17医学课件园3二尖瓣狭窄伴关闭不全:

易诱发肺水肿,心衰。4主动脉瓣狭窄：单独少见轻度：可妊娠

严重狭窄：易发生充血性心衰

死亡5主动脉关闭不全：妊期心率快，舒张期时间短，返流↓，可耐受妊娠。18医学课件园

(二)先心病：1左→右分流：无紫绀型房缺、室缺、动脉导管未闭

大部分可以渡过妊娠,

潜在危险,有时可出现右→左分流而诱发心率19医学课件园

2右→左分流：紫绀型不宜妊娠!

孕母死亡率5-10%，围产儿死亡率30-40%Fallot

四联症最常见（室缺、肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨）艾森曼格综合征20医学课件园

（三）妊高心脏病

(Pregnancy-inducedhypertensionsyndrome,PIH)

妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.21医学课件园1妊高征基本病理变化:

冠状动脉痉挛,外周阻力增加,

血压升高;

血管内皮细胞受损,

血液凝固性增强,

红细胞压积和血液粘度增高;--->低排高阻,血液凝固性增强,

血液浓缩,流变性障碍。22医学课件园2妊高心脏病发病原因：高阻低排

急性心衰心肌缺血缺氧-->

心肌损害,收缩力减弱全身小动脉痉挛-->

心脏后负荷增加,外周阻力增加肺毛细血管透性增加附加因素:贫血和低蛋白血症诱发因素:不恰当的扩容23医学课件园

3妊高心脏病症状:1严重水肿，或隐性水肿；

2轻咳、夜间呛咳；

3心电图ST段、T波改变；

4左心衰症状。24医学课件园(四)围生期心肌病PPCMPeripartumCardiomyopathy

1概述过去无心脏病史；此次妊娠无任何原因引起心衰，以左心衰为主；心衰发生在妊28周->

产后5-6个月内25医学课件园2围生期心肌病病因不清可能与妊高征、病毒感染、营养不良、自身免疫有关；一旦发病，病死率极高60%；再次妊娠，心衰发生机会仍多

（50-88%）；26医学课件园病变在心肌,心肌收缩力下降，左室射血分数下降;

心脏扩大，在临床特征,发病过程及预后，似扩张性心肌病

DCCMDilated

Congestive

Cardiomyopathy

27医学课件园

五防治

(一)妊娠前期根据年龄、心脏病种类、

心功能情况、病程长短、能否手术，决定能否妊娠。28医学课件园不宜妊娠指征：1心功Ⅲ、Ⅳ级；2严重Ⅱ尖瓣狭窄伴存在肺动脉高压的风心病，严重心脏畸形,伴肺动脉高压，紫绀型先心病,

不愿或不能手术者；29医学课件园3心脏明显扩大，心房纤颤，风湿活动，有心衰史，高度房室传导阻滞,近期有心内膜炎,有栓塞而恢复不全；4有严重合并征：贫血、高血压、肾炎、肺结核。30医学课件园5已有子女者。6先心术后不满两年，或心功Ⅲ、Ⅳ级,

或有房颤。7先心病的遗传倾向性

(10倍于正常人)。31医学课件园8艾森曼格综合征、主动脉狭窄无论是否通过手术纠正，

均不宜妊娠。法乐四联症Fallot，stetrad

手术后心功能良好，妊娠仍可发生意外，

妊娠应慎重考虑！

32医学课件园(二)妊娠期1终止妊娠：<12周人工流产

>6个月,不宜引产-剖宫＋绝育;2加强孕期保健(1)一般保健:足够休息睡眠10。;

营养:高蛋白,高维生素,低脂肪;

防呼吸道感染,防便秘;

限体力活动;限体重增加;限盐.33医学课件园(2)定期产前检查:

与内科大夫共管;(3)积极防治心衰诱发因素:

贫血、妊高征、上感、过劳、紧张等。(4)提前1-2周住院;(5)强心药应用:不予饱和量;34医学课件园(三)分娩期

1分娩方式选择:(1)阴道分娩:心功Ⅰ、Ⅱ级,

无明显头盆不称;(2)剖宫产:

心功Ⅲ、Ⅳ；肺动脉高压，肺淤血；妊高心脏病，短时间不能结束分娩者；35医学课件园

2产程中:Ⅰ程:(1)临产后应用抗菌素

产后一周;(2）左侧卧位,适当应用镇静药,吸氧;(3)监测心率

>110次/分,给强心药;36医学课件园Ⅱ程:常规助产;Ⅲ程:(1)腹部放沙袋;