青大附院、山东省医学事业编成功笔记 外科学(无泌尿)

/TOC\o"1-1"\h\z\u外科病人的体液失调电解质 1外科病人的体液失调酸碱平衡 1输血 2休克 3多器官功能障碍综合征 4麻醉 4围手术期处理 6营养代谢 6重症监护 7外科感染 8烧伤 9肿瘤 9移植免疫 10颈部疾病 10乳房疾病 11心胸外科 12周围血管病 12腹外疝 13腹部损伤 14腹膜、腹膜后疾病 14胃十二指肠疾病 14阑尾炎 15小肠疾病 16结直肠肛管 16肝疾病 17胰腺疾病 17骨折 17外科病人的体液失调电解质体液无功能细胞外液：结缔组织液和透细胞液（关节液、消化液、脑脊液）细胞外液：+钠-氯、碳酸氢根、蛋白质细胞内液：+钾、镁-磷酸氢根、蛋白质正常血浆渗透压290-310mmol/L碳酸氢根/碳酸=20/124mmol/L/1.2mmol/L（二氧化碳分压X0.0340mmhg）肾调节酸碱平衡：1、钠氢交换排氢；2、产铵根排氢；3、尿液酸化排氢；4、重吸收碳酸氢根。等渗性脱水肠瘘；低渗性脱水慢性肠梗阻；高渗性脱水食管癌梗阻。等渗性脱水：如有脉搏细速、血压下降，则快速滴注平衡盐溶液3000ml，血容量不足表现不明显者，给予1/2-2/3（1500-2000ml）。还有日需水量2000ml，氯化钠4.5g。尿量40ml/h以上开始补钾。低渗性脱水：1、抗利尿激素分泌减少，维持渗透压，血容量继续减少；2、醛固酮增多、抗利尿激素反而增多，不在顾与渗透压。当天补1/2+日需量。晶体为胶体2-3倍。见尿补钾。高渗性脱水：补5%GS或0.45%氯化钠，丧失体重 1%补400-500ml。见尿补钾。低钾：每天补40-80mmol（3-6g），极限量20mmol（1.5g）500mlNS1小时，常需连续3-5天。高钾：1、促进钾进入细胞内：碳酸氢钠溶液，葡萄糖，胰岛素；2、阳离子交换树脂；3、透析。4、10%葡萄糖酸钙20mlIV，拮抗作用。1,4仅短时间有效。低钾心电图：T波、ST段降低，QT延长和和U波。高钾心电图：T波高见，QRS增宽外科病人的体液失调酸碱平衡正常PH7.35-7.45，人可耐受6.8-7.8PCO2动脉血35～45mmHg平均值40mmHgPaO2正常值80～100mmHgHCO3-正常值22～27mmol／L平均值24mmol／L（二氧化碳结合力平均值25，意义相同）阴离子间隙8-16，平均12.钠-（氯+碳酸氢根）。高阴离子间隙酸中毒：内源性酸产物过多（乳酸中毒、酮症酸中毒）；外源性酸性物质（甲醇、乙二醇、阿司匹林）：排酸能力下降（慢性肾衰）。正常阴离子间隙酸中毒和血浆氯增加有关：（碳酸氢盐丢失，肾脏排酸能力下降）。白蛋白降低可拉低阴离子间隙。酸碱平衡5步法：1、酸或碱；2、呼吸还是代谢；3、如果是代酸，AG是否升高；4、是否有代偿；5、肺泡动脉氧梯度同向变化1、看pH偏向HCO3-<24mmol/LPaCO2<40mmHg，H<7.40代酸，H>7.40呼碱HCO3->24mmol/LPaCO2>40mmHg，H<7.40呼酸，H>7.40代碱2、代偿极限PaCO210-55mmHg，超过则必然有呼碱与呼酸HCO3-12-45同碱同酸不怀疑PaCO2升高同时伴HCO3-下降肯定为呼酸合并代酸PaCO2下降同时伴HCO3-升高肯定为呼碱并代碱1、原发性失衡决定了偏碱还是偏酸；2、两者相反变化必然混合型酸中毒；3、两者明显异常伴pH正常，有混合酸中毒。代酸纠正后注意补钾。输血红细胞比容（HCT），男40～50%，女37～48%。失血量30%以上，输全血，悬浮少白红细胞与全血各半。Hb＜70g/L输悬浮少白红细胞，＞100g/L不输血。自体输血分为1.回收式；2.预存式；3.稀释式（麻醉前采集）一、发热反应：39-40℃阿司匹林，伴寒战者肌注哌替啶50mg，异丙嗪25mg（非那根）二、过敏反应：皮肤瘙痒、荨麻疹，严重者支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以与腹痛腹泻，甚至过敏性休克、昏迷、死亡等。仅皮肤瘙痒、荨麻疹，不必停止输血，口服苯海拉明25mg。严重者停止输血，皮下注射肾上腺素1mg（过敏性休克首选，有高血压禁用）和/或糖皮质激素（氢化可的松100mg）加入500ml糖盐中。三、溶血反应：沿输血静脉的红肿痛，寒战高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快、血压下降、休克，血红蛋白尿、溶血性黄疸。术中最早征象血压下降和术野持续渗血。治疗：1、抗休克输入晶体、胶体、血浆纠正低血容量休克，输入红细胞、血小板、凝血因子等控制溶血性贫血；2、保护肾功能5%碳酸氢钠250ml，碱化尿液，促使血红蛋白结晶溶解，防止堵塞肾小管。3、血容量补足后，可甘露醇利尿。有指征时透析。4、DIC时肝素。5、血浆交换治疗。四、细菌污染反应五、循环超负荷六、输血相关性急性肺损伤由于供血血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致呼吸机、支持七、输血相关性移植物抗宿主病无有效治疗，r射线预防性去除免疫活性淋巴细胞八、疾病传播九、免疫抑制十、大量输血影响低体温、高钾（库存血）、碱中毒（枸橼酸钠在肝转化碳酸氢钠）、暂时性低血钙、凝血异常。5%白蛋白补充血容量与血浆相当血浆代用品1、右旋糖酐作用1.5h，有渗透性利尿作用，有出血倾向，＜1500ml/天；2、羟乙基淀粉最大量2000ml/天；3、明胶类。休克各种休克共同的病理生理基础，有效血容量锐减，组织灌注不足，产生炎症介质。一般监测：1、精神状态；反映脑灌注2、皮肤温度、色泽指压试验观察末梢循环；反映体表灌注3、血压收缩压＜90或脉压＜20；4、脉率变化出现在血压变化之前，脉率/收缩压为休克指数＜0.5无休克，1-1.5有休克，＞2严重休克；5、尿量＞30ml/h提示休克已纠正。反映肾脏灌注1、中心静脉压正常5-10cm水柱，＞15提示心功能不全或静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高，＞20提示充血性心衰。2、肺毛细血管楔压正常6-15mmHg，肺动脉压10-22mmHg，PCWP反映血容量不足较CVP敏感3、心排量、心脏指数4、动脉血气分析5、动脉血乳酸盐测定估计休克、复苏变化趋势6、胃肠粘膜内PH反映该处局部组织灌注、供氧情况，可能发现隐匿性休克7、DIC的监测DIC诊断5选3：1、血小板计数＜80X109/L；2、PT延长3s以上；3、3P试验阳性；4、血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降；5、血涂片破碎红细胞＞2%。多巴胺小剂量可强心、扩张肾和胃肠道等内脏器官血管，休克时不用大剂量，会表现α作用增加外周阻力肾上腺素升压、提高冠脉血流量多巴酚丁胺对心脏正性肌力作用较多巴胺强，感染性休克用多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素糖皮质激素作用：1、阻断α受体兴奋作用，降低外周阻力，改善微循环；2、保护细胞内溶酶体，防止破裂；3、强心；4、增进线粒体功能和防止白细胞凝集；5、促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。休克治疗：1、一般治疗吸氧、双高体位；2、补充血容量；3、治疗原发病；4、纠正酸碱平衡紊乱和水电解质紊乱；5、补足血容量的基础上血管活性药物；6、DIC治疗；7、糖皮质激素感染性休克补充血容量达到：CVP正常，HB100g/L，HCT30-35%。皮质激素可用正常量10-20倍，维持不超过48h。多器官功能障碍综合征肾衰少尿期1-2周，＜400ml/天，高钾为主要死因。多尿期大于400ml/天，可达3000ml/天，多持续2周。麻醉麻醉准备：HB≥80g/L、白蛋白≥30g/L。心衰、房颤、心脏明显扩大者，应用洋地黄。术前洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。β受体阻滞剂用于心律失常、高血压、心绞痛（无心衰），最好停药24-48小时，如症状加重，可恢复用药至手术当天。血压控制在180/100以下。合并呼吸系统疾病术前应检查肺功能、血气、胸片，停烟2周，控制肺部感染。糖尿病血糖低于8.3mmol/L，尿糖低于（++），尿酮体阴性。成人择期手术禁食8-12h，禁饮4h。地西泮2.5-5mg口服，苯巴比妥0.1g镇静、催眠、抗惊厥，吗啡0.1mg/kg（5-10mg），哌替啶1mg/kg（常用50mg），抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋阿托品0.01-0.02mg/kg东莨菪碱0.2-0.6mg。吗啡对心肌无明显抑制，明显呼吸抑制并引起组胺释放致支气管痉挛、动静脉扩张，外周阻力下降、回心血量减少，血压降低。哌替啶呼吸轻度抑制，心脏收缩力明显抑制，50mg间隔4-6h可重复给药。芬太尼阵痛为吗啡的75-125倍，阵痛20-30分钟，呼吸抑制1h。静脉复合麻醉药普鲁泊福（丙泊酚、异丙酚）、咪达唑仑+镇痛药吗啡、芬太尼+肌松药一次限量普鲁卡因弱短（局部浸润）1000mg、丁卡因强长（不用于局部浸润）80mg、利多卡因中中（各种、反复用药产生快速耐药性）400mg、布比卡因强长150mg、罗哌卡因强长250mg。表面利多卡因常用2-4%（1mg50ml2%）局部浸润0.25-0.5%成人腰穿在腰2以下局麻药毒性反应轻度嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍重度抽搐、惊厥、呼吸困难。因下行抑制系统被抑制，临床表现为兴奋。全麻的并发症1、反流与误吸死亡率高，预防为主，减少胃内容物，促进排空，降低胃内压，加强呼吸道保护。2、呼吸道梗阻上呼吸道多因机械性因素，舌后坠、分泌物、喉头水肿，皮质激素注射、雾化，严重者气管切开；下多因气管扭折、导管贴在气管壁、分泌物呕吐物误吸，维持适当麻醉深度和氧合指数，必要时氨茶碱、氢化可的松。3、通气量不足4、低氧血症：标准吸空气时分压低于60，吸纯氧时分压低于90.①麻醉机故障、气管插管脱出；②弥散性缺氧，见于氧化亚氮吸入麻醉③肺不张；④误吸，给予机械通气；⑤肺水肿，发生于急性左心衰。5、低血压收缩压下降超过基础值30%或低于80mmHg应处理。补充血容量、血管收缩药，牵拉内脏至反射性心率、血压下降用阿托品。6、高血压收缩压高于基础值得30%或舒张压高于100mmHg应处理，高血压病史者诱导前静注芬太尼，术中可泵入降压药。7、心律失常过缓用阿托品，频发室早积极治疗。8、高热、抽搐和惊厥多见小儿，给予物理降温。围手术期处理围手术期包括术前准备、术中处理、术后处理、并发症处理预防感染：涉与感染灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创伤大的手术；开放性创伤（易污染、间隔时间长、清创时间长）；癌肿手术；大血管手术；人工植入物；脏器移植。胃肠道准备8-12h禁食，4h禁水。胃肠道手术，1-2日流质饮食。结直肠手术灌肠、抗生素肠道准备2-3天。糖尿病并发症、死亡率上升50%。维持血糖轻度升高状态5.6-11.2mmol/L.凝血障碍阿司匹林7天，氯吡格雷、噻氯匹定10天，非甾体抗炎药2-3天。血小板＜5输血小板；大手术、血管＞7.5，神经系统＞10。深静脉血栓预防用低分子肝素、气袋加压下肢，口服华法令。切口三类；清洁、可能污染、污染愈合三级；甲无不良反应；乙红肿、硬结、血肿、积液；丙化脓，多需切开引流。营养代谢糖原储备只占一天需要量的一半。蛋白质无储备。体脂储量约15kg。正常机体每天热量需求104.6kJ（25kcal）/kg。营养状态1体重低于标准体重15%为营养不良。体脂储备指标是三头肌皮皱厚度，上臂周径测量可反映全身肌与脂肪状况，低于标准10%提示营养不良。2白蛋白>35g/L,转铁蛋白2-2.5g/L，前白蛋白0.18-0.45g/L。3淋巴细胞计数<1.5x109/L。肠内营养enteralnutrition并发症误吸、腹胀腹泻。肠外营养parenteralnutrition适应证：不能或不宜经口摄食超过5-7天。葡萄糖、脂肪乳、复方氨基酸、电解质、维生素、微量元素。超过2周，静脉改中心静脉。初期全胃肠外营养葡萄糖胰岛素8-10:125%50%GS渗透压大，对静脉壁刺激强，不能静脉注射。补充葡萄糖100g/24h就有显著节省蛋白质的作用。肠外营养：机体无水溶性维生素储备，均应补充；禁食超过2-3周会缺乏脂溶性维生素或微量元素缺乏。1、技术性并发症2、代谢性并发症电解质紊乱每天需钾50mmol（3.7gKCl），钠40mmol（17mmol相当1gNaCl,），钙镁20-30mmol，磷10mmol；微量元素缺乏；必须脂肪酸缺乏，每周补充脂肪乳1次。糖代谢紊乱低血糖、高血糖；肝功损害（葡萄糖超负荷，肝脂肪变性）肠外营养本身并发症胆囊结石（因消化道缺乏食物刺激）；胆汁淤积、肝酶升高（葡萄糖超负荷、缺少食物刺激、谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损细菌和内毒素移位）；肠屏障功能减退，细菌、内毒素移位，感染致多器官功能衰竭（缺少食物刺激、谷氨酰胺缺乏）3、感染主要是导管性脓毒症，找不到其他感染灶解释的寒战、高热时，先输液袋内液体细菌培养和血培养，换输液袋；观察8小时发热不退，拔出中心静脉导管，导管头培养；24小时发热不退，应用抗生素。肠外营养1、全身有无脱水、水肿、发热、黄疸；2、电解质、血糖、血气每天1次，3天后每周1-2次；3肝肾功1-2周1次；营养指标体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白1-2周1次。重症监护PCWP正常5-16mmHg，＜10mmHg提示前负荷降低，＞18mmHg前负荷升高，需用利尿剂、血管舒张剂。术前肺功能正常，术后肺部并发症3%；异常，70%.吸入氧浓度FiO2=吸入氧流量X4+21，3L/min浓度为33%，＜35%为低流量给氧。心肺复苏CPR（cardiopulmonaryresuscitation）药物1、肾上腺素1mg可5min一次，首选药物2、血管加压素抗利尿激素的一种，长时间、困难复苏患者维持血流动力学可能优于肾上腺素，多联合应用。作用于血管平滑肌V1受体，首次静脉注射剂量40U。3、阿托品心动过缓首次用0.5mg，5min重复，直到心率60次/分以上。4、氯化钙增强心肌收缩力，成人10%氯化钙2.5-5ml，缓慢静脉注射。5、利多卡因室性心律失常1-1.5mg/kg。6、碳酸氢钠纠正代酸，碱剩余-10mmol/L时使用7、多巴胺脑缺血10-15s，脑的氧储备耗尽、意识丧失；20s自发和诱发脑电活动停止；1min脑干活动消失，呼吸停止，瞳孔散大；4-5min葡萄糖、糖原储备、ATP耗竭。5min后再灌注，可见多灶性“无再灌流现象”。复苏后脑水肿3-4天达到高峰，脱水5-7日。20%甘露醇0.5-1g/kg静滴，4-6次/天，可加用速尿20-40mg。低温降低1℃代谢率下降5-6%，迅速降到36-33℃，避免寒战反应用丙嗪类、苯二氮卓类、巴比妥类。糖皮质激素用3-4日停药避免并发症。医院外心脏停搏者85%有室速，后转为室颤，室颤后4min、CPR8min内除颤可使预后明显改善。AED（自动体外除颤器）为唯一有效方法。先进行5个循环CPR，后除颤，后继续CPR除颤电极板位于胸骨右缘第二肋间、心尖区外科感染特异性感染结核、破伤风、念珠菌病、气性坏疽、炭疽3周以内外科感染为急性感染，超过2月慢性，之间亚急性疖（金葡菌）多发老年人、糖尿病史，位于皮肤较厚的区域，如颈、背部；蜂窝织炎（多为溶血性链球菌、1皮下蜂窝织炎2产气性皮下蜂窝织炎厌氧性链球菌3新生儿皮下坏疽4颌下急性蜂窝织炎妨碍吞咽通气）指疏松结缔组织的急性感染；丹毒为皮肤淋巴管网的急性感染，常为乙型溶血性链球菌，有淋巴结肿大、条形触痛区；指头炎：剧烈疼痛肿胀应切开，末节指侧面纵切口，远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹脓毒症：病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显改变者，区别非侵入性局部感染。菌血症：是脓毒症中的一种，血培养检出病原菌。革兰阴性杆菌感染三低现象：血压、体温、白细胞表皮葡萄球菌易粘附在医用塑料制品厌氧菌感染2/3合并需氧菌感染，两类菌协同使坏死组织增多，易于形成脓肿。破伤风革兰阳性厌氧菌，平时存在人畜肠道随粪便排出，创伤污染率高，发病只占污染者的1-2%，需缺氧环境，对环境抵抗力强，耐煮沸。潜伏期7天，越短预后越差。表现肌紧张性收缩，咀嚼肌最先受影响，膈肌最后，张口困难（牙关紧闭）、口角下缩（苦笑）、角弓反张。发作由轻微刺激诱发，死亡原因：窒息、心力衰竭、肺部并发症。鉴别1、化脓性脑膜炎均有角弓反张、颈强直，但有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐，脑脊液压力增高、白细胞增高；2、狂犬病咬伤史、喝水不能下咽，流涎，听见水声、看见水则咽肌痉挛。破伤风抗毒素需皮试首次注射1500-3000U，有效期10日，伤口较深一周后追加注射。气性坏疽梭状芽胞杆菌（革兰阳性粗大杆菌、厌氧菌），潜伏期1-4天，发病快12-24h内急剧恶化，大量产气硫化氢有恶臭。鉴别1、组织积气可能空腔脏器损伤漏气，无全身中毒症状，缓慢吸收；2、兼性需氧菌如大肠杆菌、克雷白杆菌产二氧化碳，不易在组织间积气，无恶臭；3、厌氧性链球菌也产气，中毒症状较轻，引起蜂窝织炎、肌炎，预后好。首选青霉素大剂量1000万u/天，氨基糖苷类无效。可小剂量输血。浆膜腔、滑液囊等部位抗生素浓度只有血中一半，适当增量。药物多经肾脏排泄，尿中药物浓度为血中数倍，可用小剂量。先锋霉素（头孢菌素）类抗生素是临床上常用的抗菌药物，按发现年代以与抗菌性质可分为一、二、三、四代。1962～1970年发现生产的为第一代，如头孢噻吩（先锋霉素1号）、头孢噻啶（先锋霉素2号）、头孢氨苄（先锋霉素4号）。头孢脞啉（先锋霉素5号）、头孢拉啶（先锋霉素6号）。1970～1976年生产的为第二代，如头孢盂多、头孢替定、头孢呋新等。1976～1983年发现生产的为第三代，如头孢隆胎、头抱哌酮（先锋必），头抱三臻（菌必治、头孢曲松），头孢他啶（复达欣）等。第四代是80年代中期开发的，大多数品种尚在试验中，目前主要的有头孢脞喃等。α-溶血性链球菌，菌落周围有1-2mm宽的草绿色溶血环，环内红细胞未溶解，血红蛋白变成绿色这类链球菌亦称为草绿色链球菌，也称甲型溶血。此类细菌致病力不强，多为条件致病菌。β-溶血性链球菌，菌落周围形成一个2-4mm宽、界限分明、完全透明的无色溶血环，也称乙型溶血，因而这类菌亦称为溶血性链球菌，该菌的致病力强；γ-溶血链球菌，不产生溶血素，菌落周围无溶血环，也称为丙型或不溶血性链球菌，该菌无致病性。原发性感染：伤口直接污染；继发性感染：愈合过程中发生的感染；二重感染又称重复感染，是指长期使用广谱抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌等）乘机生长繁殖，产生新的感染的现象。抗菌药物的使用可致菌群改变，使耐该种抗菌药物的微生物引发新的感染。引起新感染的细菌可以是在正常情况下对身体无害的寄生菌，由于菌群改变，其他能抑制该菌生长的无害菌为药物所抑杀后转变为致病性菌，或者也可以是原发感染菌的耐药菌株。硼酸软膏：小面积皮炎、湿疹，弱的细菌、真菌作用；50%硫酸镁消肿。烧伤手掌面积为1%中国新九分法：头颈1*9%，双上肢2*9%，躯干3*9%，双下肢5*9%+1三度四分法：1度，浅2度，深2度，3度电接触烧伤：入口比出口重肿瘤肿瘤预防一级预防：消除或减少可能致癌因素，防治癌症发生；二级预防：癌症一旦发生，如何在其早期阶段发现，予以与时治疗；三级预防即诊断与治疗后康复，提高生存质量与减轻痛苦、延长生命。脂肪瘤多见四肢躯干，边界清，分叶状，无痛，假囊性感。多发者对称、家族史、可有疼痛。纤维黄色瘤，位于真皮、皮下，躯干、上臂，外伤、瘙痒后小丘疹发展所致，伴内出血，常咖啡色，质硬边界不清呈浸润感，易误诊恶性。1cm以内多见，增大可肉瘤变。隆突性皮纤维肉瘤，低度恶性，易复发。带状纤维瘤，位于腹壁，腹肌外伤或产后修复性纤维瘤，非真性肿瘤，应完整切除。皮样囊肿：为囊性畸胎瘤，好发眉梢或颅骨缝，可与颅内交通呈哑铃状。皮脂囊肿：非真性肿瘤，皮脂腺堵塞，表面可有开口小黑点，囊内油脂样豆渣物。表皮样囊肿：外伤致表皮基底细胞层进入皮下形成，囊内多为角化鳞屑，多见易受外伤或磨损的部位，臀部、肘部、注射部位。癌前病变：萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉。肠道腺瘤性息肉。化疗副作用：白细胞、血小板减少，消化道反应，脱发，血尿，免疫功能降低放疗副作用：骨髓抑制，皮肤黏膜改变，消化道反应移植免疫移植抗原：主要组织相容性复合物（MHC），次要组织相容性抗原（mH抗原），内皮糖蛋白（如ABO血型抗原）MHC：产物为人类白细胞抗原HLA。1类分子（HLA-A、B、C）存在有核细胞表面，2类（HLA-DR、DQ、DP）表达抗原提呈细胞APC表面（树突状细胞、巨噬细胞、B细胞），3类与移植免疫关系不大。免疫排斥：B细胞、T细胞、自然杀伤细胞、巨噬细胞等B细胞作用血型抗原或MHC抗原CD4对异基因MHC2类反应，CD8对MHC1类反应移植耐受：对供体特异性抗原长期维持免疫无损伤，对其他抗原可正常免疫，无需采用现行的免疫抑制方案。最常见急性排斥反应，穿刺活检为诊断金标准，大剂量激素或调整免疫抑制方案，多数可逆转。颈部疾病颈部损伤瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷，颈交感N损伤。鉴别颈部肿块与甲状腺关系，吞咽动作。喉上神经内支（感觉支）喉粘膜，损伤感觉消失，饮水呛咳；外支（运动支）贴近甲状腺上动脉，支配环甲肌使声带紧张，损伤声带松弛，音调降低。喉返神经单侧声嘶，双侧呼吸困难。单纯性甲状腺肿多功能、基础代谢率正常，仅结节性甲状腺肿可继发甲亢（可恶变）。多表现压迫症状甲状腺结节迅速增大：发生囊肿样变的结节并发囊内出血。胸骨后肿可压迫深部大静脉，面部青紫肿胀、表浅静脉扩张。甲亢3类：1、原发性：弥漫性肿大伴突眼；2、继发性结节性肿大多年后甲亢，无突眼易发生心肌损害；3、高功能腺瘤腺瘤周围正常组织萎缩，无突眼。甲亢症状：甲状腺肿大、性情急躁、易激动、失眠、手颤、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但却消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力（休息、睡眠时仍快）、脉压增大（收缩压）、内分泌紊乱、无力、易疲劳、肢体近端肌萎缩。脉率增快、脉压增大最重要，作为治疗效果判定标志。基础代谢率=脉率+脉压-111，安静、空腹时进行，正常±10%，20-30%轻度，30-60%中度，60以上重度。甲状腺摄碘131率测定，正常24h摄取量为人体总量的30-40%,若2h超过25%或24h超过50%，吸碘131高峰提前出现，诊断甲亢。手术指证：1、继发性甲亢或高功能腺瘤；2、中度以上原发性甲亢；3、有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；4、抗甲状腺药物或碘131治疗后复发或无法长期用药；5、妊娠早中期。禁忌症：青少年、症状较轻、老年、严重器质性疾病硫脲类抗甲状腺药物使甲状腺肿大、动脉性充血，术中易出血，必须加用碘剂2周。碘剂：抑制甲状腺素的释放，减少甲状腺血流量，使腺体充血减少，缩小变硬。丙硫氧嘧啶、β类可阻止T4转化为T3术前不用阿托品以免心动过速。症状控制：情绪稳定、睡眠良好，体重增加，脉率＜90，基础代谢率＜20%。切除腺体80-90%，并切除峡部，保存两叶背面（喉返神经、甲状旁腺）。喉上神经在甲状腺上面并发症1、术后呼吸困难和窒息多48h内，原因①切口内出血压迫气管②喉头水肿③气管塌陷④双侧喉返神经损伤。2、喉返神经损伤3、喉上神经损伤4、手足抽搐：误伤甲状旁腺或其血供导致低钙5、甲状腺危象：术前准备不够、症状控制不佳、术中应激，引起爆发性肾上腺素能兴奋。高热39℃、脉快120以上，合并神经、循环、消化紊乱。应用①肾上腺素能阻滞剂：利血平、胍乙啶、普萘洛尔②碘剂③氢化可的松200-400mg/天④镇静剂苯巴比妥钠100mg6-8h1次⑤降温⑥葡萄糖、吸氧⑦心衰加用洋地黄。亚甲炎（巨细胞性甲状腺炎）大、硬、痛，基础代谢率高（滤泡破坏），摄碘率低，血沉增快，泼尼松、甲状腺素片治疗。甲状腺肿合并甲减常见桥本甲状腺肿，自身免疫病，无痛，肿，基础代谢率低，摄碘减少，甲状腺素片治疗。甲状腺腺瘤易恶变10%，需术中冰冻。甲状腺癌：乳头状癌：成人的60%和儿童的全部，多见女性，恶性程度低，早期淋巴结转移，预后好；滤泡状癌：占20%，中度恶性，侵犯血管倾向；髓样癌7%，源于滤泡旁降钙素分泌细胞；未分化癌5%，高度恶性，早期转移，平均存活3-6个月。甲状旁腺亢进，腺体多为4枚，分骨型（骨折），肾型（肾结石），肾骨型。头颈部恶性肿瘤最常转移颈部淋巴结是鼻咽癌。颈部大静脉损伤并发症最危险空气栓塞结核寒性脓肿清创后不缝合创口。乳房疾病位于胸大肌浅面，2-6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。乳腺淋巴输出途径1、大部分淋巴经胸大肌外侧缘淋巴管-腋窝-锁骨下-锁骨上，部分上部淋巴经胸大小肌间淋巴结-锁骨下-锁骨上；2、部分内侧淋巴经肋间淋巴管-胸骨旁淋巴结；3、两侧乳房互通；4、深部淋巴经腹直肌鞘、肝镰状韧带到肝。急性乳腺炎：主要是金葡菌，用青霉素、头孢、红霉素。抗生素可分泌进乳汁，避免使用四环素、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类、甲硝唑。一般不停止哺乳，患侧乳房停止，若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘停止。良性肿瘤：纤维腺瘤3/4、乳管内乳头状瘤。纤维腺瘤好发外上象限，小叶内纤维细胞对雌激素敏感性异常增高，手术。乳管内乳头状瘤好发乳管靠近开口1/3略为膨大，薄壁血管多，多见血性溢液，手术切除病变乳管系统。肿瘤累与Cooper韧带（浅筋膜浅、深层之间），缩短致皮肤凹陷，酒窝征。淋巴回流障碍，真皮水肿，橘皮样改变。乳癌分型：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌（预后最差）乳癌淋巴转移先腋窝，肺骨肝。乳癌根治范围：乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝与锁骨下淋巴结的整块切除乳癌化疗效果好，放疗用于保乳手术术后辅助治疗。示踪剂后前哨淋巴结活检用于预测转移。心胸外科闭式胸腔引流量每小时超过200ml持续3小时提示持续性出血。心脏破裂beck三联征心音遥远、动脉压降低、静脉压升高慢性脓胸处理：1.引流不畅采用闭式胸腔引流；2.如无肺部病变，早期行胸膜纤维板剥除术；3.晚期行胸膜内胸廓改形术，合并肺组织病变加做病肺切除术。小量气胸，肺萎陷30%以下，不需治疗，自行吸收。大量需穿刺抽气或鄙视引流。胸腺瘤位于前上纵隔，神经源性肿瘤位于后纵隔。急性脓胸最常见且难治的是金葡菌。肺小细胞癌对放疗最敏感，早期转移，手术效果差。支气管类癌低度恶性。鳞癌手术效果好。腺癌常为周围型。肺癌好发右上肺。早期食管癌症状：吞咽哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛，食物通过有停滞感或异物感。中晚期为进行性吞咽困难。食管癌中段最多见食管上段癌手术切除率低。艾森曼格综合症是手术禁忌症。食管癌发生与遗传、亚硝胺、缺乏维生素、微量元素有关，与病毒感染无关。胸腺瘤15%合并重症肌无力。重症肌无力有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常。肋骨骨折易发生在4-7肋。法洛四联症常见蹲踞，缺血性晕厥。胸膜腔内血不凝因肺、心和膈肌运动有去纤维蛋白作用。食管癌常见并发症为吻合口瘘、吻合口狭窄周围血管病间歇性疼痛1、间歇性跛行；2、体位性疼痛：动脉抬高患肢加重、下垂缓解，静脉疾病抬高减轻、下垂加重；3、温差性疼痛：动脉阻塞性疾病，热环境舒张血管、增强代谢，后者如超过前者症状加重。持续性疼痛提示病变严重：静息痛，动脉性、静脉性、炎症与缺血坏死性。静脉水肿凹陷性，抬高患肢可减轻；淋巴性，解除压迫后恢复原状，足踝部明显，皮肤增厚粗糙，后期典型象皮肿。皮温改变，双侧对应部位相差2℃以上。肢体抬高试验（Buerger试验）抬高下肢70-80°或高举上肢过头60s，肢体远端苍白或蜡黄，提示动脉供血不足；下垂肢体，正常10s恢复，超过45s进一步提示动脉供血不足。动脉硬化闭塞症：全身疾病发生于大中动脉，涉与腹主动脉与其远侧主干动脉时引起下肢慢性缺血的临床表现。多发男性45岁以上。Ⅰ期无明显症状，Ⅱ期间歇性跛行，Ⅲ期静息痛，Ⅳ期发黑坏疽。有高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症。血栓闭塞性脉管炎又称Buerger病，血管炎性、节段性、反复发作的慢性闭塞性疾病。首先侵袭四肢中小动静脉，下肢多见，好发男性青壮年。始于动脉、后累与静脉，由远与近，节段性分布，两段血管间较正常。活动期为血管管壁全层非化脓性炎症，主要淋巴细胞浸润，血栓堵塞管腔无高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症。动脉栓塞主要为心源性，下肢较上肢多见，下肢最多股总动脉，上肢肱动脉，5P征：疼痛、无脉、苍白、麻痹、感觉异常。多发性大动脉炎（无脉症），青年女性。窃血综合征：锁骨下动脉闭塞，椎动脉通畅，上肢活动时椎动脉逆向供应上肢而出现脑缺血。雷诺综合征：小动脉阵发性痉挛，程序性苍白与发冷、青紫与疼痛、潮红后复原的典型症状。多发寒冷刺激、情绪波动。多发手指，发作期多麻木少剧痛，间歇期仅皮温较低，溃疡少见，桡动脉、足背动脉波动正常。原发性下肢静脉曲张：1、大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：抬高患肢排空静脉阻断，站立放开，静脉逆向充盈提示瓣膜功能不全；2、深静脉通畅试验（Perthes试验）阻断大腿浅静脉主干，用力踢腿或下蹬10余次，正常则曲张静脉可排空，如活动后曲张更重，表明深静脉不畅；3、交通瓣膜功能试验（Pratt试验）。并发症：血栓性静脉炎(浅部曲张静脉)、溃疡、破裂出血静脉血栓3大病因：静脉壁损伤、血流缓慢、高凝。取栓术在发病后3-5天，血栓与血管壁粘连后。损伤致假性动脉瘤，远端缺血因瘤内血栓脱落栓塞。腹外疝最常见小肠、大网膜。难复性疝多为大网膜。肠管壁疝Richter疝，小肠憩室疝Littre疝，W型肠管疝Maydl疝注意逆行嵌顿，均为嵌顿疝。嵌顿疝先静脉阻塞，后动脉。斜疝右侧多见，因右侧睾丸下降晚。内环位于腹股沟韧带中点上方2cm。斜疝精索在疝囊后方，疝囊颈在腹壁下动脉外侧直疝精索在疝囊前外方，疝囊颈在腹壁下动脉内侧鉴别诊断：各种鞘膜积液，隐睾，肠梗阻一岁以下不手术，有感染只能单纯疝囊高危结扎（修补常失败），成人单纯疝囊结扎不能预防复发。修补前壁Ferguson法，后壁Halsted法、Bassini法、Mcvay法（后壁薄弱病例、老年复发性）、Shouldece法（较大疝）。切口疝多为难复性疝因多数无完整疝囊，内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连。儿童脐疝2岁后不闭合可手术，5岁以上均应手术。孕妇、肝硬化腹水可发生脐疝。股疝症状不明显，还纳后仍有疝块（脂肪），咳嗽冲击感不明显。腹部损伤穿破腹膜者为穿透伤，为穿透腹膜为非穿透伤。开放损伤：肝、小肠、胃；闭合损伤：脾、肾、小肠。小肠破裂早起出现腹膜炎，结肠破裂腹膜炎较晚、较重。先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，先处理污染重的，后处理污染轻的。脾破裂：多见上极或膈面，85%真性破裂，尽量保脾（特别婴幼儿，易发生以肺炎链球菌为主的脾切除后凶险性感染OPSI。有肠管脱出时应清洁纱布覆盖，不能立即还纳，以免加重腹腔感染。腹膜、腹膜后疾病继发性腹膜炎，大肠杆菌，黄绿色脓液，有粪便样臭味；原发性腹膜炎，溶血性链球菌,脓液稀薄无臭味。自发性腹膜炎是有腹水症的肝硬化患者的常见并发症，常见大肠杆菌。腹膜炎体征压痛、反跳痛、腹肌紧张，腹胀加重是病情恶化标志。胃十二指肠疾病主细胞分泌胃蛋白酶原、凝乳酶原；壁细胞分泌盐酸、抗贫血因子（促进铁、VB12吸收）；粘液细胞分泌碱性因子；G细胞分泌胃泌素（延迟排空）；D细胞分泌生长抑素。胃十二指肠溃疡为全层粘膜缺损。胃多发胃小弯，以胃角最多见，胃酸分泌多减低，病因胃排空延迟、十二指肠液反流；十二指肠多发球部，球部以下者称球后溃疡，多因胃酸分泌过多。胃溃疡恶变，十二指肠溃疡不恶变。胃小弯溃疡多发因1、胃窦粘膜与泌酸胃体粘膜移行部位，终末动脉供血吻合少；2、胃壁纵行与斜行肌纤维结合处，收缩时易引起供血不足。手术指证：症状较重，内科治疗无效，出现严重并发症（穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻、不能除外恶变）。穿孔易发球部前壁、胃小弯，大出血易发球部后壁、胃小弯。大出血手术指证：1、出血多或输血无好转；2、60岁以上伴有动脉硬化症患者；3、近期有大出血、穿孔或幽门梗阻；4、药物治疗过程中；5、搏动性出血或溃疡底部血管显露。胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应尽早手术。除高选择行迷走神经切断术，迷走神经干切断术、选择性均需幽门成形，避免胃潴留。瘢痕性幽门梗阻呕吐宿食，不含胆汁，盐水负荷试验阳性，多用胃大切或迷走神经干切断术+胃窦部切除术。术后早期并发症：

1、出血:一般24h＜300ml，24h仍未停止出血，则为术后出血。24h以内多为术中止血不确切；4-6天，吻合口粘膜坏死脱落；10-20天，吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管。先保守治疗。

2、排空障碍：先保守

3、胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：缺血如穿孔腹膜炎应手术，为高选择行迷走神经切断术后严重并发症，术中缝合胃小弯前后缘浆肌层可预防。破裂或瘘多发术后1周，有弥漫性腹膜炎应手术。

4、十二指肠残端破裂：手术。

5、术后梗阻：急性完全性输入襻梗阻，上腹部剧痛，呕吐量少不含胆汁；慢性不全性输入襻梗阻，呕吐物几乎不含食物，为胆汁，饭后半小时上腹部绞痛，喷射性呕吐。输出襻梗阻，上腹部饱胀感，呕吐含胆汁的食物。吻合口梗阻。先保守，无效手术。术后晚期并发症：

1、碱性反流性胃炎：先保守，可采用Roux-en-Y胃肠吻合。

2、倾倒综合征：毕2式明显。早期倾倒综合征：餐后半小时，渗透作用导致血容量减少，调整饮食、生长抑素。晚期倾倒综合征：餐后2-4h，胰岛素大量分泌，反应性低血糖综合征，调整饮食、生长抑素。

3、溃疡复发，先保守，排除胃泌素瘤。

4、营养性并发症

5、迷走神经干切断术后腹泻

6、残胃癌，术后5年以上早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下层，不论大小或淋巴结转移。淋巴转移为主，终末经胸导管至左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带至脐。早期无明显症状，进展期疼痛、体重减轻。胃原发淋巴瘤95%非霍奇金淋巴瘤，先抗HP治疗，清除HP后肿瘤多在4-6月消退，无效则放化疗。间质瘤不常规清扫淋巴结。阑尾炎病理分型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽性与穿孔性阑尾炎，阑尾周围脓肿。可引起门静脉炎、细菌性肝脓肿。结肠充气试验，阳性为阑尾炎；腰大肌试验阳性，盲肠后位、腹膜后位；闭孔内肌试验阳性，提示靠近闭孔内肌；阑尾周围脓肿，DRE可触与痛性肿块。阑尾周围脓肿病情稳定时，可先保守治疗。急性阑尾炎并发症：

1、腹腔脓肿（最常见）：非手术疗法治愈后（穿刺抽脓、抗生素）3个月手术切除，比急诊手术好；2、内、外瘘形成；3、化脓性门静脉炎：手术切除+抗生素阑尾切除术后并发症：

1、出血；2、切口感染（最常见）；3、粘连性肠梗阻（病情重者手术）；4、阑尾残株炎（重者再次手术）；5、粪瘘（一般保守可自愈）。新生儿急性阑尾炎穿孔率80%。小儿急性阑尾炎，大网膜不易包裹，难以局限，易穿孔，病情发展较快且重，早期出现高热、呕吐，右下腹体征不明显，但有局部明显压痛和肌紧张。妊娠期阑尾炎压痛点位置偏高，大网膜难以包裹，不易局限，早期手术。老年人阑尾炎症状、体征相对轻，病理改变重。小肠疾病肠结核：回肠末端（溃疡型）、回盲部（增生型）；肠伤寒：回肠末端，体温初降后升，脉率增快，白细胞增多，行穿孔缝合术，身体虚弱不适合肠切除。克罗恩病：回肠末端小肠扭转多见青壮年剧烈活动后；乙状结肠扭转多见老年人，X线见马蹄状巨大双腔充气肠襻，钡餐见扭转处鸟嘴征。肠套叠多见2岁以下儿童，腹痛、血便、腹部肿块。钡餐杯口状、弹簧状影。小儿肠套叠可空气灌肠复位，失败手术；成人直接手术。缺血性坏死性肠炎好发空肠回肠。缺血性结肠炎好发左侧结肠。结直肠肛管齿状线

1、上粘膜，自主神经无痛；下皮肤阴部内神经，痛；2、上直肠上下动脉，下肛管动脉；3、直肠上静脉丛-直肠上静脉-门静脉；直肠下静脉丛-肛管静脉-腔静脉；4、腹主动脉旁或髂内淋巴结；腹股沟、髂外淋巴结。右半结肠为肠系膜上动脉；左半结肠为肠系膜下动脉。右侧结肠癌：全身症状、贫血、腹部肿块；左侧结肠癌：肠梗阻、便秘、腹泻、便血。直肠下端是排便反射的主要发生部位。肠腺瘤大于2cm半数癌变。大肠癌：左浸润型，右肿块型。DukesA局限肠壁内,无淋巴转移；B侵入浆膜或浆膜外（已侵犯肌层），无淋巴结转移；C有淋巴结转移（癌肿附近如结肠壁与结肠旁淋巴结为C1，系膜和系膜根部淋巴结为C2）；D远处转移、腹腔转移、广泛侵与邻近器官。腹会阴联合直肠癌根治术Miles，腹膜反折以下（＜7cm）；经腹直肠癌根治术Dixon（大于5cm）肛裂与肛管纵轴平行，多位于后、前正中线，侧方出现需考虑肠道炎症性疾病。三联征：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大。排便时疼痛-缓解-括约肌痉挛痛。肛门内括约肌可切断。瘙痒因粘液流出刺激肛周皮肤。疼痛多由于，血栓形成或并发感染。肛瘘多为直肠周围脓肿发展而来。内痔分度：1、无脱出；2、脱出自行还纳；3、脱出手动还纳；4、脱出不能还纳。低位肛瘘采用切除术，高位单纯性直瘘挂线疗法。痔的检查：1、肛门视诊；2、直肠指诊（诊断意义不大，主要用来鉴别诊断）；3、肛门镜检查。肝疾病第一肝门：门静脉、肝动脉、肝总管血供25-30%肝动脉，70-75%门静脉，两者对肝的供氧相同。脾静脉占门静脉血流的20%。细菌性肝脓肿继发于胆道感染或其他化脓性疾病，黄白色脓液，细菌培养阳性，常较小多发；阿米巴性肝脓肿继发于阿米巴痢疾，起病缓慢，可有高热、盗汗，细菌培养阴性，阿米巴抗体阳性，粪便中可找到滋养体或包囊，为棕褐色脓液，无臭味，较大单发。肝癌最常见肝细胞型91.5%，胆管细胞型，肝内转移为主。微小肝癌小于2cm，小肝癌2-5cm。AFP＞400持续4周，或＞200持续8周，或持续升高不降，排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎源性肿瘤，转移性肝癌。转移性肝癌AFP常阴性。肝海绵状血管瘤手术切除，小的无症状可不治疗，最危险并发症破裂大出血。左右肝分界：下腔静脉左缘至胆囊中部。门脉高压大出血：1、食管胃底静脉破裂；2、门静脉高压性胃病。血管离断术注意高位食管支。胆囊三角：肝总管、胆囊管、肝下缘。通过胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管。胆汁作用：乳化脂肪，抑制致病菌生长和内毒素形成，刺激肠蠕动，中和胃酸（碱性）。胆固醇中胆盐减少，胆固醇增加，则胆固醇易析出形成结石，X线不显影。急性化脓性梗阻性胆管炎病因最常见肝内胆管结石。胆囊腺癌为胆囊癌的癌前病变。胆囊癌多发胆囊体部和底部。胰腺疾病血清淀粉酶超过500U/dl（正常40-180）。重症胰腺炎：实验室检查白细胞＞16*109/L，血糖＞11.1*109/L，血钙小于1.87mmol/L，肌酐、尿素氮升高，酸中毒，氧分压＜60mmHg，甚至出现DIC、肾衰。吗啡易引起Oddi括约肌痉挛。急性、慢性胰腺炎多源于胆道疾病90%胰腺癌为导管细胞癌、吸烟为主要危险因素胰头