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DB32/TXXXX—2019附录D（规范性附录）社区日间照料“五助”服务满意度调查表表D.1社区日间照料“五助”服务满意度调查表县(区)街道社区姓名：_______________您的性别A.男B.女2.您的年龄A.60岁以下B.60-69岁C.70-79岁D.80岁以上.您的居住方式A.与子女配偶居住B.与配偶居住C.与亲戚居住D.独居E.其他4、您的生活自理能力是：A.自理B.部分失能C.失能5、您“五助”服务工作了解吗？A.了解B.有一定了解C.不了解6、您目前有没有享受“五助”服务？A.有B.没有（没享受的原因是：）7、您目前享受了哪项“五助”服务？A.助餐B.助洁C.助浴D.助医E.助行8、您对助餐服务的评价是A.很满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意（不满意理由是：）9、您对助洁服务的评价是A.很满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意（不满意理由是：）10、您对助浴服务的评价是A.很满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意（不满意理由是：）11、您对助医服务的评价是A.很满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意（不满意理由是：）12、您对助行服务的评价是A.很满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意（不满意理由是：）13、您对“五助”服务的整体评价是A.很满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意14、每次五助服务完成后，有人进行电话回访或者当面征求意见吗？A.每次都有B.大部分有C.偶尔有D.从来没有15、您对五助服务工作的意见和建议:________________________________________________________（此表供政府主管部门使用）表D.2社区日间照料“五助”服务满意度调查表姓名住址五助服务内容□助餐服务□助洁服务□助浴服务□助医服务□助行服务序号调查内容分值非常满意满意基本满意不满意（原因）1您对“五助”服务内容是否满意？0-102您对“五助”服务方式是否满意？0-103您对“五助”服务时间是否满意？0-104您对“五助”服务的及时性和主动性是否满意？0-105您对服务人员的着装得体、语言和行为表现是否满意?0-106您对服务人员操作技能是否满意？0-107您对服务人员处理应急问题的能力是否满意？0-108您对服务人员工作效率是否满意？0-109您对服务人员的责任心是否满意？0-1010您对服务单位的管理是否满意？0-10合计（得分）：注：非常满意为

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