缺血性脑卒中全流程规范化管理

缺血性脑卒中全流程规范化管理目录缺血性脑卒中康复缺血性脑卒中治疗缺血性脑卒中概述缺血性脑卒中预防缺血性脑卒中概述仁德、精医、创新、卓越壹脑卒中概念

脑卒中（cerebralstroke）俗称“中风”，一般分“脑梗死”和“脑出血”两类。脑梗死就像水渠堵塞而导致土地干旱；脑出血就像决堤了，河水淹没了村庄大地。脑卒中现状(全世界)

全世界每6人中，就有1人发生卒中每6秒钟，就有1人死于卒中每6秒就有1人因卒中而致残1/6NatureClinicalPracticeNeurology.2008,4(1):22-33.脑卒中现状(中国)我国国民第一位死亡病因；每5个人大约会有2个人罹患卒中；每5位死亡者中至少1人死于卒中；年龄≥40岁居民卒中现患人数1704万；脑卒中相关死亡患者约230万；脑卒中1年内致死/致重度残疾率约33.4%-33.8%；首次脑卒中后1年的复发率高达17.1%。1.《中国脑卒中防治报告2020》概要[J].中国脑血管病杂志,2022.19(2):136-144.2.《中国卒中中心报告2020》概要[J].中国脑血管病杂志,2021.11(8):737-743.3.《中国脑卒中防治报告2019》概要[J].中国脑血管病杂志,2020.17(5):272-281.4.我国脑卒中防治仍面临巨大挑战—《中国脑卒中防治报告2018》概要[J].中国循环杂志,2019.34(2):105-119.5.《中国脑卒中防治报告2017》概要[J].中国脑血管病杂志,2018.15(11):611-617.高发病率、高致残率、高致死率、高复发率脑卒中现状(中国)1.《中国脑卒中防治报告2020》概要[J].中国脑血管病杂志,2022.19(2):136-144.缺血性脑卒中缺血性脑卒中约占脑卒中的70-80%；延误每增加1min，将死亡190万个神经元，140亿个神经突触，7.5英里有随神经纤维；延误每增加15min，无残疾生存可能下降10%；延误每缩短1min，无残疾生命挽救1星期；延误每缩短30min，无残疾生命挽救3个月。1.神经病学八年制教材第3版2.MeretojaA,etal.Stroke,2014.45(4):1053-8.3.MeretojaA,etal.Neurology,2017.88(22):2123-2127.4.ZernaC,etal.Lancet,2018,392(10154):1247-1256.Timeisbrain,timeislife.缺血性脑卒中现状公众对卒中症状认识匮乏院前急救EMS急救人员对卒中认识不足再灌注治疗时间窗了解不充分疑似卒中优先处理不及时120和医院院前院内衔接不畅院内急救院内急诊卒中救治团队缺少协作院内绿色通道不畅，流程不合理制度不完善，未能调动多学科积极性农村重于城市1.《中国脑卒中防治报告2020》概要[J].中国脑血管病杂志,2022.19(2):136-144.2.《中国卒中中心报告2020》概要[J].中国脑血管病杂志,2021.11(8):737-743.3.《中国脑卒中防治报告2019》概要[J].中国脑血管病杂志,2020.17(5):272-281.4.我国脑卒中防治仍面临巨大挑战—《中国脑卒中防治报告2018》概要[J].中国循环杂志,2019.34(2):105-119.5.《中国脑卒中防治报告2017》概要[J].中国脑血管病杂志,2018.15(11):611-617.缺血性脑卒中现状我国缺血性脑卒中救治能力提升明显.中国心脑健康.2022.rt-PAIV急性缺血性脑卒中救治金标准:静脉溶栓与血管内治疗缺血性脑卒中治疗贰仁德、精医、创新、卓越脑卒中识别一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；单眼或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。FAST准则1.LancetNeurol.2016,S1474-4422(16):30283-6.2.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.脑卒中鉴别1.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志,2010,43:154-4602.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682晕厥癫痫偏头痛低血糖癔病中毒神经感染肿瘤脑外伤多发性硬化周围性眩晕..........临床症状既往病史神经系统体征心电图检验（生化、血常规、凝血、心肌标志位/BNP）影像（头颅CT）缺血性脑卒中判别中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682缺血性脑卒中严重程度NIHSS评分再学习-一本神经的神经金标准:静脉溶栓中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682金标准:静脉溶栓获益33%VS严重风险3%溶栓药物血栓溶解血管闭塞溶栓药物血栓溶解恢复血流中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.金标准:静脉溶栓杨某，女，52岁主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时既往史：糖尿病2年余DNT:65分钟1322110111分11溶栓前溶栓后2分溶栓前溶栓后溶栓前CT溶栓前CT金标准:血管内治疗溶栓前CT溶栓前CT适应症（a）急性缺血性卒中，影像学检查证实为大血管闭塞；（b）CT排除颅内出血；（c）前循环闭塞发病时间在6h以内；前循环闭塞发病时间在6-24h以内，经严格影像学筛选后可推荐血管内治疗；后循环大血管闭塞发病时间在24h以内，血管内治疗是可行的；（d）患者或法定代理人签署知情同意书。禁忌症（a）严重活动性出血或已知有明显出血倾向者；（b）严重心、肝、肾等脏器功能不全；（c）结合患者病情资料及检查结果，预期生存期小于90d。中华神经科杂志.2022,55(6):565-580.金标准:血管内治疗溶栓前CT溶栓前CTWilliametal.Stroke.2015FalkDelgadoetal.Lakartidningen.2015中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015血管闭塞取栓吸栓获益44%VS严重风险3%金标准:血管内治疗溶栓前CT溶栓前CT罗某，男，56岁；主诉：被家人发现右侧肢体无力4.5小时；既往史：心房纤颤病史5年余；急诊评估：NIHSS评分：24分；ASPECTS评分：8分；

MRS评级：5级。223224423金标准:血管内治疗溶栓前CT溶栓前CT术前术后金标准:血管内治疗溶栓前CT溶栓前CT术后1天术后康复时间窗内保守药物治疗溶栓前CT溶栓前CT听

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然急性期二级预防溶栓前CT溶栓前CT卒中缺血性卒中70%CE(心源性脑栓塞)SAA(小动脉闭塞性卒中)LAA(大动脉粥样硬化性卒中)低灌注动脉-动脉栓塞原位血栓形成穿支动脉闭塞SOE(其他原因型)SUE(不明原因型)出血性卒中SongS,etal.StrokeResTreat.2012;2012;735097急性期二级预防（CE）溶栓前CT溶栓前CT1.伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推荐长期口服抗凝剂治疗（Ⅰ，A）。抗凝剂可选择华法林（Ⅰ，A）或NOACs（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，Ⅰ，B）。2.伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服华法林过程中，应定期监测INR并调整其剂量，INR靶目标值为2.0-3.0（Ⅰ，A）。3.对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使用者，推荐使用抗血小板治疗（Ⅰ，A）2014缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20141.房颤合并缺血性脑卒中或TIA患者，推荐华法林抗凝治疗(I，A)。

2.新型抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班）可作为华法林的替代药物(I，A)

3.房颤合并缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗(I，A)4.

房颤伴卒中/TIA患者，发病14天内启动口服抗凝治疗，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机(Ⅱ，B)1.阵发性/持续性房颤伴卒中/TIA患者，推荐华法林抗凝治疗（Ⅰ,A）2.使用人工心脏瓣膜其伴发卒中/TIA患者，推荐华法林抗凝治疗（Ⅰ,A）3.房颤伴卒中/TIA患者，不能抗凝，推荐阿司匹林单抗治疗（Ⅰ,A）4.房颤伴卒中/TIA患者，发病14天内启动口服抗凝治疗（Ⅱa，B）2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南1.2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南中华神经科杂志.2015;48(4):258-2732.2014缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识.2015;21(2):153-1623.WalterN,etal.Stroke.2014,45(7):2160-236急性期二级预防（CE）急性TIA或缺血性卒中合并房颤患者排除CT或MRI发现的颅内出血TIA轻度卒中(NIHSS<8)中度卒中(NIHSS8-15)重度卒中(NIHSS≥16)急性事件后1天启动OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI评估出血转化第12天CT或MRI评估出血转化考虑的倾向于早期/延迟启动OAC的其他临床因素倾向于早期启动OAC的因素低NIHSS（<8）：影像检查小/无脑梗塞高复发风险，例如超声显示心脏血栓无需经皮内镜下胃造瘘术无需颈动脉手术无出血转化临床情况稳定年轻的病人血压控制倾向于延迟启动OAC的因素高NIHSS（≥8）：影像检查大/中脑梗塞需要胃或重大手术干预需要颈动脉手术出血性转化神经系统不稳定老年患者未控制的高血压KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016.625-651急性期二级预防(LAA/SAA）急性期(降压策略）IS降压目标一般在140/90mmHg以下;治疗个体化，但血压平均降低15%可能获益；选择平稳降压药物可能降低卒中复发危险；优化选择降压药物（动脉粥样硬化-CCB，糖尿病-ARB）。中华神经科杂志.2018,51(9):666-682.中国卒中杂志.2019.14(7):700-725.中国心血管杂志.2019.24(1):24-56.急性期(降脂策略）中华神经科杂志.2015;48(4):246-57.中国卒中杂志.

2015;10(7):590-606.中国卒中杂志.2019.14(7):700-725.急性期(降糖策略）中国卒中杂志.2016.10(2):12-19.中国卒中杂志.2019.14(7):700-725.胰岛素静脉泵入“三短一长”急性期(内环境治疗）缺血性脑卒中康复叁仁德、精医、创新、卓越缺血性脑卒中康复梗死区梗死区新生血管能恢复的区域脑卒中之后大脑的一部分区域3个月内能够挽救，生成新的侧支血管能把血液及时输送到这里，促进功能恢复。缺血性脑卒中康复中国神经科杂志.2017.50(6):405-412.中国卒中杂志.2019.14(7):823-831.缺血性脑卒中康复脑卒中康复原则