各类护理评估单书写规范及要求

各类护理评估单书写规范及要求

XX市人民医院呼吸与危重症医学科授

课

人：XX授课时间：XX年6月27日护理文书书写规范要求

护理文书是医疗⽂件的重要组成部分，是护⼠记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效⼒，应严肃认真，妥善保管。护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。[XX市人民医院护理文件]护理文书书写基本要求(一)护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(二)护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。(三)护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

(四)护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(五)护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期及时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。

护理文书书写基本要求(六)理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。(七)除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。(八)对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。

护理文书书写基本要求（九）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

（十）严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。

电子病历书写要求1、电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。2、医务人员采用身份标识（个人登录工号）登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。3、试用期护士、实习护士记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级护士审阅、修改并予确认。上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。4、电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。[《电⼦病历应⽤管理》]

护理记录首页01跌倒风险评估及预防表021、常规预防措施适合于所有病人跌倒/坠床的预防，均需为病人宣教并作相应记录。2、所有新入、转入病人，均需进行跌倒/坠床风险评估，并在护理记录单上记录“跌倒/坠床风险评估*分/*风险”。3、评估频次：

首次风险评估完成时间与护理记录单首页一致；

入院后行急诊手术患者于手术返回即需要完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；

经评估存在高危因素者每周评估1次，患者病情发生变化或评估条件发生变化需要随时评估，如手术、分娩、功能康复、病情好转与恶化等；④非高危住院患者无变化者，每月评估一次。4、结果栏：患者出院/转科/死亡时填写是否有跌倒/坠床发生，若有需要填写伤情认定、受伤情况、伤情转归及病人转归情况，当班护士签名及日期。跌倒风险评估量表压力性损伤分表03凡高危人群当班均需进行压力性损伤评估筛查，筛查属于高危患者按流程申报进行管理。各项目评估得分以“皮肤管理组”界定的依据/标准为准。评估频次：评估分值＞12分科室自行管理，10-12分每周评估2次并记录，≤9分每日评估并记录。病情及皮肤发生变化，随时进行评估并记录。压评估表打印签名后，如续评需在纸质版或电子版上记录，但必须有纸质版记录并保存。每次评估要注明日期及时间，同一天需作两次及以上评估第二次只需填写评估时间。评估为高危的患者在法定工作日时段（即08:00-18:00）需护士长及时审核评估后再通知皮肤会诊组成员会诊并记录；非法定工作日时段由上级护士审核后再通知护士长会诊并记录。压力性损伤评分表自理能力评估表04

项目评估内容分值评估内容洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程5患者或家属述实际情况在洗澡过程中需他人帮助0修饰可自己独立完成5包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等，以问询或观察方式评估。需他人帮助0进食可独立进食10用适量的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物，对碗（碟）的把持，咀嚼，吞咽等过程，以问询或观察方式评估。需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管0穿衣可独立完成10包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿拖鞋袜、系鞋带等，以观察方式评估。需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人0如厕可独立完成10包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程，以问询或观察方式评估。需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人0控制大便可控制大便10以询问患者或家属为准偶尔失控，或需要他人提示5完全失控0控制小便可控制小便10以询问患者或家属为准偶尔失控，或需要他人提示5完全失控，或留置导尿管0上下楼梯可独立上下楼梯10护士观察患者情况为准需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人0床椅转移可独立完成15护士观察患者情况为准需部分帮助10需极大帮助5完全依赖他人0平地行走可独立在平地上行走15护士观察患者情况为准需部分帮助10需极大帮助5完全依赖他人0评估总分

自理能力等级护士签名

1、评估时机：①入院、转科、手术后原则上2小时内完成：②患者自理能力发生变化时。2、<3岁、昏迷病人直接评估重度依赖；3、

总分100分，无需依赖，无需他人照护；

总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照护；

总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照护；④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护。4、住院天数≥1月需重新进行评估，病情评估内容发生变化随时评估。自理能力评估表疼痛护理评估表05

护理措施实施风险告知书06项

目内

容年月日时间患者或代理人签名与患者关系告知

护士签名说明高危药物

静脉输液风险使用高危药物静脉输液时，可能会出现静脉炎和输液不良反应，护士会及时给予观察与处理。患者及家属请不要随意调节输液速度，出现异常及时告知当班护士。

□患者本人

□监护人

与患者关系：

□代理人

与患者关系：

使用静脉高危药物告知此风险压疮发生危险

（评分≤12分）重危、昏迷、消瘦、长期卧床、特大手术、截瘫、采取强迫体位等高危患者，是压疮的易发人群。医护人员即使采取措施的情况下，仍存在发生难免压疮可能。一旦发生，护士会进行相关护理。

□患者本人

□监护人

与患者关系：

□代理人

与患者关系：

压疮评估评分≤12分告知此风险跌倒/坠床

发生危险

（评分≥5分）由于年龄、精神、用药等因素影响，会导致患者有坠床/跌倒的危险，请配合医护人员采取相应安全防护，并加强陪护。

□患者本人

□监护人

与患者关系：

□代理人

与患者关系：

跌倒/坠床评分≥5分告知此风险导管脱落危险（评分≥10分）由于导管多、意识状态、精神等因素影响，会导致患者有导管脱落的危险，医护人员采取相应安全防护、约束措施，请配合、谅解并加强陪护。

□患者本人

□监护人

与患者关系：

□代理人

与患者关系：

导管评分≥10分告知此风险保护用具使用在住院治疗期间，患者可能因

□意识不清

□意识清楚，但不配合

□行为不能自控

□其它原因

可能出现拔除导管、摔伤、坠床等危险，为保证安全，需采用护理保护用具

□床栏

□约束带

□限制肢体活动

这是一项保障患者安全的主要护理措施，希望得到您的理解和配合。

□患者本人

□监护人

与患者关系：

□代理人

与患者关系：

按实际情况勾选健康教育记录单07项目内容日期护士患者/家属说明环境1、介绍责任护士、护士长、主管医生2、病室环境介绍3、病室设施：呼叫器的使用、贵重物品的保管

按各科室实际情况介绍饮食与活动1、饮食各类及注意事项2、禁食、戒烟、戒酒的目的3、卧位选择及注意事项4、早期活动指导5、针对疾病康复功能锻炼的方法及注意事项

按病人病种及医嘱进行指导特殊检查指导1、告知检查名称、目的2、检查前的准备、检查配合及注意事项

有特殊检查者均需作指导围手术期指导术前准备及指导

需手术治疗者均需作指导术后健康指导

用药指导1、药物的名称、种类2、药物相关知识及注意事项3、必要时向药学人员进行安全用药咨询

按各病人用药情况进行指导管道护理1、管道名称、置管目的2、管道可能导致的不适及带管期注意事项

凡安置管道者均需作指导安全指导1、引起压疮的危险因素、预防措施、患者配合要点2、引起跌倒/坠床危险因素、预防措施、患者的配合要点3、引起误吸、烫伤等的原因及注意事项4、护理侵入性损伤（PICC、留置针等）告知患者置管的目的、维护及带管期注意事项5、疾病相关知识指导

凡是存在安全隐患因素的均需作指导出院指导1、出院注意事项2、指导建立良好的健康行为（戒烟、戒酒、劳逸结合）3、心理护理4、康复指导5、出院随访的联系方式及注意事项6、办理出院手续流程

出院时根据患者病种作相关指导其他指导

按实际情况需作其它指导填写指导内容效果

评价1、患者基本掌握2、患者部份了解3、患者不了解

了解家属掌握情况并勾选（1）护理措施实施风险告知书与健康教育评价表，患者新入/转入当班内完成电子表单填写打印，并完善纸质版所有内容的填写及手工签名。如遇特殊的三无且昏迷病人，也要建立此二项，在评估单患者/家属签字栏注明实际情况，如昏迷未签字或未进行宣教，但注意事项及护理措施仍要实施到位。（2）高危药物静脉输液风险是指高渗、高浓度药液、部分抗肿瘤药物、血管刺激性强的药物等输入造成的风险，输注此类药物时需宣教并记录。导管风险评估单08项目内容导管类型及分值各3分各2分各1分1.胸腔引流管6.腹腔、盆腔引流管