肺康复训练指导技术

XX人民医院呼吸与危重症医学科授课人：XX授课对象：X级分层培训授课时间：20X年X月X日肺康复训练指导技术202X通过培训，科室护士能系统掌握科室常见的肺康复技术，并能为患者做好宣教，能对低层级护士起到指导作用。培训目标202X1.背景与定义2.肺康复的适应症与禁忌症3.COPD临床与康复评估4.肺康复训练指导技术目录背景与定义01背景慢阻肺，呼吸系统与气流受限等症状除在有害颗粒或气体中明显暴露引发的肺泡异常外，还多与由此产生的气道问题存在关联，该类疾病具有可预防性、多见性。慢阻肺由于其高患病率、致残率和死亡率而成为全球公共卫生的重大挑战，由于进行性发展的不可逆气流受限，致使肺功能不断受损，降低了患者的劳动能力，影响了生活质量。中国肺健康横断面调查显示，全国9900万慢阻肺患者，2013年我们因慢阻肺死亡人数约91万，单病种排名第3位，40岁以上患病率8.2%，在全球因慢阻肺丧失生命的患者中，中国占三分之一。慢阻肺主要累及肺脏，进展累及其他脏器，不仅影响患者心肺功能，也显著降低患者社会参与能力和运动能力，严重影响患者的生活质量。慢阻肺的康复治疗可以改善患者肺功能，降低再住院率和死亡率，显著改善致残率，满足患者日常生活需求，减少焦虑，达到提升生活质量和节约医疗资源的目的。肺康复的定义“肺康复是医学实践中的一种技术，它通过精确的诊断、治疗、精神支持和教育构成一个切合患者个人实际的多学科的治疗方案，以稳定或逆转由于肺疾患而引起的躯体和精神上的病理变化，并意图使他们的功能能够在他们的肺残疾和整个生活状态的允许范围内恢复到最大的限度。”

---1992年美国心血管和肺康复学会《肺康复方案指南》肺康复是在全面的评估后给予患者的个体化综合干预治疗，包括但不仅限于运动训练、健康教育及行为改变，旨在改善慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状态，促进患者形成长期的有益健康的行为习惯。肺康复是跨学科的综合干预措施，运动训练室肺康复的重要组成部分，是肺康复的核心。肺康复的目的减少呼吸困难症状增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）增加运动能力改善日常功能，确保锻炼长期进行缓解恐惧和焦虑，改善生活质量增加肺部疾病知识，加强自我管理肺康复的适应症与禁忌症02适应症和禁忌症适应症：阻塞性肺疾患：COPD、哮喘、哮喘性支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张、囊性纤维化等限制性肺疾患：间质性纤维变性、类风湿性肺疾病、胶原血管性肺疾患、尘肺、脊柱后侧突、类风湿性脊柱炎、严重肥胖、脊髓灰质炎等其他：肺血管病、肺切除、肺移植、职业/环境肺疾患禁忌症严重精神紊乱：痴呆、器质性脑症状等医学严重状态或不稳定：充血性心力衰竭、急性肺水肿、吸毒、明显肝功能异常、癌转移、残疾性脑卒中等适应症和禁忌症COPD临床与康复评估03mMRC分级呼吸困难症状0级正常活动无明显受限，剧烈活动时有呼吸困难，可就业1级平地快步行走或爬坡时呼吸困难，通常限制于坐位职业2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟后需停下来休息、喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣是出现呼吸困难COPD临床与康复评估1.症状评估：mMRC问卷呼吸困难分级的意义Ⅰ级患者的功能已达最大，可从预防、护理和宣教中得益；Ⅱ-Ⅳ级可从以躯体康复训练为主的综合康复方案中得益；Ⅴ级主要从节省能量消耗、接受心理支持等方面得益。COPD临床与康复评估肺功能分级患者肺功能FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）1级：轻度FEV1%pred≥80%2级：中度50%≤FEV1%pred<80%3级：重度30%≤FEV1%pred<50%4级：极重度FEV1%pred<30%2.肺功能评估（GOLD分级）FEV1/FVC<0.7COPD临床与康复评估肺功能检查1.肺容量：TLC（肺总量）,RV（残气量）PEF（最高呼气流量）,FEF25%，FEF50%,FEF75%（用力呼出肺活量位气体的瞬间流量）。2.通气功能：FEV1/FVC<70%,考虑慢阻肺。FVC占预计值<80%考虑限制性肺疾病。3.换气功能：死腔气量和肺泡通气量、V/Q比值、弥散功能（一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值）MVV（最大自主通气量）。4.小气道功能MMEF（最大呼气中期流量），FEF50%,FEF75%显著下降。5.血氧分析6.胸廓与肺组织变应性COPD临床与康复评估运动试验1.VO2max2.定量运动耗氧量3.氧脉搏（VO2/HR）4.无氧域COPD临床与康复评估患者综合特征肺功能分级

上一年急性mMRC评估分组

加重次数A组低风险，症状少GOLD1~2级≦1次0~1级B组低风险，症状多GOLD1~2级≦1次≧2级C组高风险，症状少GOLD3~4级≧2次0~1级D组高风险，症状多GOLD3~4级≧2次

≧2级稳定期COPD病情严重程度的综合性评估：对COPD稳定期的患者进行病情严重程度评估是，还应注意全身合并疾病，如心血管、代谢综合征、心理疾病等。COPD临床与康复评估肺康复训练指导技术04康复治疗主要是针对疾病对呼吸系统造成的影响，例如呼吸道阻塞、呼吸肌疲劳、运动耐量降低和生活质量差等，采取一系列的康复治疗，减轻肺功能障碍程度和恢复机体功能。COPD患者呼吸康复的内容练习正确的呼吸方法提高呼吸效率改善和提高呼吸功能保持呼吸道卫生呼吸功能锻炼呼吸锻炼，是以进行有效的呼吸，增强呼吸肌，特别是膈肌的肌力和耐力为主要原则，以减轻呼吸困难、提高机体活动能力、预防呼吸肌疲劳、防治发生呼吸衰竭及提高病人生活质量为目的。常见的呼吸功能锻炼方法有腹式呼吸、缩唇呼吸和全身呼气体操。

腹式呼吸腹式呼吸适用于慢性阻塞性肺疾病恢复期。进行腹式呼吸时，要心情宁静，颈背部肌肉放松，先练习呼气，把肺内的废气尽可能多的排出。这样练习的次数多了，可以改善人体的缺氧情况。每次腹式呼吸应重复8-10次，每天2-4次。取卧位，两膝半屈使腹肌放松。一手放腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌松弛，尽力将腹部挺出，腹部的手有向上抬的感觉。呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。可增加膈肌活动范围2-3cm，提高肺活量500-800ml，功能残气量减少200-400ml

腹式呼吸作用缩唇呼吸是指先用鼻吸气再用口呼气，呼气时尽量将口唇缩拢似吹口哨状，持续缓慢呼气。缩唇呼吸缩唇呼吸可使口腔和支气管内的压力升高20-49Pa(2-5mmH2O)，呼气时支气管仍处于开放状态，减少死腔通气，并减少克服呼气阻力所作的呼吸功。缩唇呼吸将腹式呼吸、缩唇呼气和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合起来，其步骤如右:1、平静呼吸2、立位吸气，尔后前倾呼气3、单举上臂吸气，再双手压腹呼气。4、平举上肢吸气，双臂下垂呼气。5、平伸上肢吸气，双手压腹呼气。6、抱头吸气，转体呼气。

7、立位，上举上臂吸气，蹲位呼气。8、缩唇呼气9、平静呼吸及放松。这一套体操不复杂，容易掌握，可先从每次1-2遍开始，逐渐增加到每次做4-6遍，每天1-2次，量力而行。全身呼吸体操在膈肌呼吸训练时，加上阻力以增强呼吸肌腹部加沙袋：1kg~3kg练习吹蜡烛抗阻呼吸训练器下胸缠布法抗阻呼吸训练1.祛痰:多饮水、粘液溶解剂、雾化吸入拍背排痰拍打法Percussion

五指并拢，掌心成杯状，用腕力在胸背壁上双手轮流或单手拍打5-10分钟，扣击的力量视耐受程度而定（不宜引起疼痛）。拍完后咳嗽，尽量把痰咳出。震动法和摇动法(Vibration&Shaking)

手掌放松，轻轻按在病人胸腔上，在病人呼气时以振动的手法，以助痰液排出。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅2.咳嗽：把呼吸道分泌物排出体外最重要的防御性反射；但必须避免浅而频繁的咳嗽和暴发性咳嗽。正确的咳嗽方法：第1步：深吸气，充分扩张胸腔，增大吸气容量第2步：深吸气后短暂的闭气，使空气在肺泡内得到最大的分布第3步：关闭声门，进一步增强气道中压力第4步：增加胸内压。腹部肌群及肋间肌收缩增加腹内压和胸腔压力第5步：声门开放，肺内气体因肺泡内压形成高速气流并使分泌物咳出。保持呼吸道通畅3.体位引流分泌物因重力的影响，多积聚在下垂部位；改变体位，可使之返流至支气管，达到消耗较少的能量和提高排痰效率。体位引流可以改善肺的通气／血流比例，促进气体交换体位引流常规：根据痰液集聚的部位，选用相应体位分泌物少，上下午各一次；分泌物多，每天3-4次，饭前进行每个部位引流5-10分钟，总的时间不应超过30-45分钟。引流的同时配合拍背排痰，帮助粘稠、浓痰脱离支气管壁，利于咳出适用于痰量每天多于30ml或痰量中等但用其他方法不能排出痰液者急性心肌梗塞、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出、急性胸部外伤、出血性疾患等禁忌体位引流若出现紫绀、呼吸困难加重、PaO2<6.6kPa(50mmHg)、PaCO2>8kPa(60mmHg)者均须予与处理体位引流适应证与禁忌证体位引流的方式体位引流的方式4.戒烟：戒烟数月后症状可获减轻保持呼吸道通畅意义：纠正低氧血症，维持PaO2在8.6-12.6kPa(65-95mmHg)减轻呼吸困难，改善组织供氧状况减轻肺动脉高压，缓解或预防肺心病延长COPD患者的生存期保持呼吸道通畅5.氧气吸入疗法5.氧气吸入疗法供氧指标