脑梗死护理常规

脑梗死护理常规一、脑梗死的定义二、脑梗死的分类三、脑梗死的病因及临床表现四、脑梗死的辅助检查五、脑梗死的护理评估/护理诊断/护理要点主要内容

定义：脑梗死(CI)又称缺血性脑卒中，是指脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死和软化出现相应的神经功能缺失。分类（1）脑血栓形成（2）脑栓塞（3）腔隙性梗死

定义和分类

病因

3.血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常等。2.血液流变学异常及血液成分改变：①血液粘滞性增高：如高脂血症、红细胞增多症等。②凝血机制异常：如血小板减少性紫癜、DIC等。1.血管壁病变：以动脉粥样硬化所致的血管损坏最常见,其次为先天性血管病，外伤、穿刺导致的血管损伤等。脑血栓形成

病因

3.来源不明性2.非心源性：指源于心脏以外的栓子随血流进入脑内造成脑栓塞，如主动脉弓或颈动脉粥样硬化斑块脱落形成栓子，骨折或手术后的脂肪栓子等。1.心源性：栓子在心内膜和瓣膜产生，脱落入脑后致病，常见于心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死。脑栓塞危险因素可干预的因素：⑴高血压；⑵心脏病；⑶糖尿病；⑷短暂性脑缺血发作（TIA）⑸吸烟、酗酒；⑹高脂血症；⑺其他，如超重、体力活动减少等。2.无法干预的因素：

高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等。发病特点多发于50岁以上中老年人或患有动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病等病史。发病前可有头痛、头昏、肢体麻木等，约1/4的患者发病前有TIA史。常在安静休息时发病，不少患者在睡眠中发生，次晨发现不能说话，一侧肢体瘫痪。多数患者意识清楚，生命体征一般无明显改变；神经系统体征视病情而定，多表现为偏瘫、失语。

好发部位脑底动脉环，即Willis环：由前交通动脉+双侧大脑前动脉+双侧颈内动脉末段+双侧后交通动脉+双侧大脑后动脉始段+椎基底动脉顶端连接而成。

根据脑血管闭塞的部位和范围：⑴颈内动脉：最多见，临床表现较复杂，常表现为：①病变对侧肢体有不同程度的瘫痪及感觉障碍，优势半球损害可有运动性失语；②眼动脉受累可出现同侧单眼一过性失明，③病变侧颈动脉搏动减弱或消失。临床表现（一）

临床表现（二）⑵大脑中动脉：较多见，主干闭塞出现对侧偏瘫，偏身感觉障碍、偏盲（即三偏）,在优势半球还有失语。

脑局部动脉

临床表现（三）⑶椎基底动脉：常出现眩晕、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状。基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、意识障碍、球麻痹，常迅速死亡。脑梗死临床分型可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24h，但在1-3周内完全恢复，不留后遗症。可能与未导致不可逆神经细胞损害，侧支循环迅速建立等有关。完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至昏迷多见于颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞。进展性：局灶性脑缺血症状逐渐进展，可持续至6h至数日。症状随梗死部位不同而不同，可出现对侧偏瘫、失语等。严重者颅内压增高、昏迷、死亡。缓慢进展型：起病2周后症状仍逐渐发展。多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。实验室及其他检查1.血液检查：血常规、血糖、血脂、血液粘稠度、凝血功能。2.常用影像学检查（1）CT:最常用，发病当天多无改变，24h后梗死区出现低密度灶，对脑干和小脑梗死多显示不佳。（2）MRI:可早期显示缺血组织大小、部位，甚至可以显示皮质下、小脑及脑干的小梗死灶。（3）DSA:脑血管造影可显示血栓形成部位、程度及侧支循环，但不作为常规检查。治疗要点以脑血栓形成的治疗为例脑血栓形成按病程通常可分为急性期（1-2周）、恢复期（2周-6个月）、后遗症期（6个月以后）。在一般治疗基础上，酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿、降颅压等措施。根据病因、发病机制、临床分型、发病时间等确定针对具体病例的治疗方案。进展性：局灶性脑缺血症状逐渐进展，可持续至6h至数日。进展性：局灶性脑缺血症状逐渐进展，可持续至6h至数日。完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至昏迷多见于颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞。以脑血栓形成的治疗为例（1）CT:最常用，发病当天多无改变，24h后梗死区出现低（4）抗血小板聚集治疗：阿司匹林、奥扎格雷、双嘧达莫等。（4）观察有无肢体活动障碍或感觉缺失。（7）中医药治疗：丹参、川芎嗪、银杏叶等。心源性：栓子在心内膜和瓣膜产生，脱落入脑后致病，常见于心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死。多发于50岁以上中老年人或患有动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病等病史。三、脑梗死的病因及临床表现躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关定义：脑梗死(CI)又称缺血性脑卒中，是指脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死和软化出现相应的神经功能缺失。⑷短暂性脑缺血发作（TIA）三、脑梗死的病因及临床表现有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关（8）其他治疗：高压氧舱治疗、血管内介入治疗、外科治疗。（2）脑栓塞高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等。多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等。（2）MRI:可早期显示缺血组织大小、部位，甚至可以显示皮质下、小脑及脑干的小梗死灶。⑴颈内动脉：最多见，临床表现较复杂，常表现为：①病变对侧肢体有不同程度的瘫痪及感觉障碍，优势半球损害可有运动性失语；高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等。（4）观察有无肢体活动障碍或感觉缺失。⑴颈内动脉：最多见，临床表现较复杂，常表现为：①病变对侧肢体有不同程度的瘫痪及感觉障碍，优势半球损害可有运动性失语；除非血压过高（收缩压大于220mmhg），一般不使用降压药，以免血压过低导致脑血流量不足，加重脑梗死。血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常等。完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至昏迷多见于颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞。躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关常用急性期治疗（1）早期溶栓：发病后6h内采用溶栓治疗使血管再通。常用重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶。（2）调整血压：急性期血压应维持在发病前平时稍高的水平。除非血压过高（收缩压大于220mmhg），一般不使用降压药，以免血压过低导致脑血流量不足，加重脑梗死。若血压过低，应予补液，或使用适当的升压药物。（3）防治脑水肿：发病急骤或梗死范围大可引起脑水肿。脑水肿会进一步加剧脑组织缺血缺氧，甚至坏死。常用甘露醇、速尿等。常用急性期治疗（4）抗血小板聚集治疗：阿司匹林、奥扎格雷、双嘧达莫等。（5）脑保护治疗：自由基清除剂（依达拉奉）、钙通道阻断剂（尼莫地平、硝苯地平）。（6）抗凝治疗：适用于进展型脑梗死。出血性梗死或有高血压者禁用。（7）中医药治疗：丹参、川芎嗪、银杏叶等。（8）其他治疗：高压氧舱治疗、血管内介入治疗、外科治疗。恢复期治疗

恢复期是指病人的神经系统症状和体征不再加重，并发症得到控制，生命体征稳定。康复治疗与护理应贯穿于起病至恢复期全过程，要求患者、家属、医护人员均积极参与。护理评估病史身体评估起病情况病因和危险因素生活方式与饮食习惯心里-社会状况生命体征意识与精神状态头颈部检查四肢及躯干检查常用护理诊断吞咽困难

与意识障碍后延髓麻痹有关语言沟通障碍

与脑缺血导致语言功能障碍有关焦虑与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关躯体移动障碍

与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关脑梗死护理常规（3）观察有无失语。（4）观察有无肢体活动障碍或感觉缺失。一、观察要点二、护理措施（2）观察有无饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼无力。（1）观察生命体征、意识、瞳孔变化。（5）观察特殊用药反应：溶栓药物、抗凝剂、脱水剂等。（一）一般护理（二）用药护理（三）症状护理（四）心理护理（1）休息与卧位：急性期绝对卧床休息，头位不宜过高。（2）安全护理：偏瘫者使用床档。行走不稳者有人扶走。感觉障碍禁用电热毯、热水袋。烦躁不安者正确使用约束带。（3）保持呼吸道通畅：长期卧床者定时翻身拍背，必要时口咽部滴药，吸痰。（4）饮食护理：进食低盐低脂，清淡易消化高蛋白食物，鼓励多饮水、多食富含粗纤维饮食，保持大便通畅，戒烟限酒。（5）生活护理：做好口腔护理，保持口腔清洁；加强皮肤护理，保持皮肤清洁，定时翻身，预防压疮；做好大小便护理。一般护理用药护理（1）使用溶栓抗凝药物，应严格把握剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有无