机械通气常见问题的处理课件

机械通气常见问题的处理机械通气常见问题的处理机械通气的常见问题高/低压报警氧合状况恶化(突然低氧)人机不协调意外拔管机械通气常见问题的处理高压报警的意义情况危急患者呼吸力学状态发生恶化存在气压伤的风险严重呼酸和低氧的风险机械通气常见问题的处理高压报警运动方程气道阻力×流速容量/顺应性基础压力（PEEP）+P总=R×Flow+VT/C+PEEP机械通气常见问题的处理高压报警的原因患者人工气道呼吸机管路呼吸机机械通气常见问题的处理高压报警的原因患者因素气道阻力增加气道痉挛、痰液粘稠（痰伽）呼吸系统顺应性降低气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀咳嗽、烦躁等原因机械通气常见问题的处理高压报警的原因人工气道因素插管过深痰液堵塞导管末端贴壁导管打折、扭曲气囊堵塞导管末端呼吸机管路扭曲、打折、受压冷凝水积聚尤其是螺纹管机械通气常见问题的处理高压报警的原因呼吸机因素呼吸机参数设置不当潮气量吸气流速、流速波形吸气压吸气压力上升时间、吸呼气切换比例PEEP呼吸机故障机械通气常见问题的处理处理流程（1）高压报警断开呼吸机，接模肺简易呼吸器辅助通气容易通气?SpO2维持？呼吸机及管路因素人工气道或患者因素YesNo检查呼吸机管路、模式参数设置机械通气常见问题的处理人工气道或患者因素气道阻力相关顺应性相关吸痰管吸痰处理流程（2）呼吸力学测定准备气管镜和胸片检查机械通气常见问题的处理R=5，20P总=R×Flow+VT/C+PEEP机械通气常见问题的处理P总=R×Flow+VT/C+PEEP机械通气常见问题的处理吸痰管吸痰顺应性相关因素气道阻力因素体格检查胸片检查气管镜检查患者气道人工气道顺应性差处理流程（3）呼吸力学测定气道阻力高通畅不通畅机械通气常见问题的处理低压报警气体回路的密闭性差呼吸机管路脱落、漏气气囊漏气测压装置及管路的阻塞或断开呼吸机障碍机械通气常见问题的处理处理注意事项禁忌只消报警音，不管原因禁忌只顾寻找报警原因一定要保证患者的通气和氧合床旁一定要备用简易呼吸器机械通气常见问题的处理氧合功能恶化原因分析（1）与患者有关的常见原因肺泡通气不足通气血流比失调动静脉分流：气胸、肺水肿死腔通气：肺栓塞弥散障碍机械通气常见问题的处理氧合功能恶化原因分析（2）人工气道因素人工气道阻力增加痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管末端插管过深气囊漏气意外脱管呼吸机因素呼吸机参数的设置呼吸机障碍氧源障碍呼吸机管路的破裂、断开机械通气常见问题的处理处理流程（1）低氧（SpO2急剧下降）设置FiO2为1.0检查指套、血氧波形断开呼吸机接模肺，检查呼吸机及氧源简易呼吸器辅助通气机械通气常见问题的处理简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机故障气管插管或患者因素YesNo更换呼吸机处理流程（2）呼吸机无故障连接呼吸机检查患者机械通气常见问题的处理气管插管或患者因素气道阻力相关顺应性相关吸痰管吸痰处理流程（3）呼吸力学测定准备气管镜和胸片检查机械通气常见问题的处理吸痰管吸痰顺应性相关因素气道阻力因素体格检查胸片检查气管镜检查人工气道顺应性差处理流程（4）呼吸力学测定气道阻力高通畅不通畅机械通气常见问题的处理处理注意事项首先一定要维持患者基本的氧合和通气积极寻找原因并及时处理调整呼吸机参数增加FiO2增加PEEP延长吸气时间增加吸气压力机械通气常见问题的处理人机不协调指呼吸机的呼吸周期与患者不同步吸气触发吸气过程吸呼切换呼气过程机械通气常见问题的处理人机不协调的不良影响气压伤发生率↑大量镇静剂的使用呼吸肌废用性萎缩撤机时间延长VAP发生率↑、病死率↑住院时间↑、医疗费用↑机械通气常见问题的处理人机不协调的识别方法患者主观感受、症状和体征呼吸力学监测呼吸力学参数、报警信息压力时间曲线流速时间曲线机械通气常见问题的处理人机不协调—吸气触发阶段无效触发（ineffectivetrigger）双触发（doubletrigger）误触发（auto-trigger）机械通气常见问题的处理无效触发机械通气常见问题的处理无效触发的原因触发类型压力触发流量触发触发灵敏度大小机械通气常见问题的处理无效触发的原因内源性PEEP的形成PEEP=2cmH2OPEEP=7cmH2O机械通气常见问题的处理双触发吸气峰流速过低吸气潮气量过小呼气切换过早机械通气常见问题的处理误触发触发过于灵敏管路中积水管路漏气气囊漏气机械通气常见问题的处理吸气触发阶段改善人机协调性尽量应用流量触发合理设置触发灵敏度外源性PEEP的应用加强气道管理机械通气常见问题的处理人机不协调—吸气流速容控通气模式吸气流速的大小流速波形递减波优于方波机械通气常见问题的处理人机不协调—吸气流速过小scooped-out机械通气常见问题的处理人机不协调—吸气流速过大机械通气常见问题的处理不同模式影响人机协调性辅助控制通气压力支持通气机械通气常见问题的处理人机协调性—吸气流速的设置峰流速的设置偏小：压力时间曲线出现scooped-out现象偏大：峰压报警PSV模式的送气形式比较符合呼吸生理流速尽量选用递减波形峰流速的设置可参考PSV模式时的峰流速机械通气常见问题的处理人机不协调—压力上升时间压力上升时间见于压力目标型通气模式反映压力上升快慢调节吸气峰流速大小改善呼吸功机械通气常见问题的处理人机不协调—压力上升时间设置偏大JohnsonMD,etal.RespirCare,1997,42:520–526.Risetime10%Risetime1%scooped-out机械通气常见问题的处理人机不协调—压力上升时间设置偏小压力过冲（overshoot）过早切换机械通气常见问题的处理人机不协调—压力上升时间压力上升时间的设置PawcmH2OTSec合适压力上升时间的设置机械通气常见问题的处理人机不协调—吸呼气切换切换偏早切换偏晚机械通气常见问题的处理人机不协调—切换偏晚ParthasarathyS,etal.AmJRespirCritCareMed,2000,162:546–552.机械通气常见问题的处理人机不协调—切换偏晚pressurespikePCV模式机械通气常见问题的处理人机不协调—切换偏晚pressurespikePCV模式机械通气常见问题的处理人机不协调—切换偏早TokiokaH,etal.AnesthAnalg2001;92(1):161–165.机械通气常见问题的处理人机不协调—呼气切换的设置切换偏早双触发呼气时出现两个呼气流速波形切换偏晚主动呼气pressurespike正确设置依据患者肺部病理生理改变呼吸机波形机械通气常见问题的处理人机不协调—呼气阶段内源性PEEP（PEEPi）的出现和产生气道阻力增加气道动态塌陷肺弹性回缩力降低通气量过大呼气时间不足呼气肌的作用机械通气常见问题的处理内源性PEEP的识别和测量机械通气常见问题的处理内源性PEEP的处理增加呼气时间降低分钟通气量改善气道阻力适度镇静应用外源性PEEP改善触发机械通气常见问题的处理非计划拔管（UnplannedExtubation，UE）非计划拔管发生率：0.3%-16%自行拔管（Self-extubation）发生率87%意外拔管（Accidental-extubation）发生率13%BoleJM，etal.EurRespirJ,2007,29:1033–1056机械通气常见问题的处理UE患者重新插管率EstabenAetal.AmJRespirCritCareMed,2008,177:170–177机械通气常见问题的处理UE对临床转归的影响EpsteinSK.AmJRespirCritCareMed2000,161:1912–1916机械通气常见问题的处理危险因素（患者）自行拔管历史神志清醒、无法交流体位被动疼痛刺激尿管、胃管、输液管道吞咽、咳嗽、有异物感鼻黏膜、口唇红肿或溃疡未作肢体约束机械通气常见问题的处理危险因素（环境）护士床位比例,护士经验交接班,夜间（凌晨）操作欠规范肢体约束不当导管固定不当胶布固定，容易脱落切开导管过短，固定带过松呼吸机管道过于固定机械通气常见问题的处理UE的处理识别非计划拔管明视气管导管已脱出发生意外情况呼吸机持续低压、低潮气量报警气囊漏气呛咳反射、说话体格检查：心率、氧合、呼吸形式机械通气常见问题的处理UE的处理气管插管气管切开机械通气常见问题的处理气管插管位置6～8cm机械通气常见问题的处理UE的处理—气管插管判断插管脱出距离若脱出距离≤6～8cm吸净口腔内分泌滞留物，排空气囊轻柔地将导管插回原深度，充满气囊判断导管是否回归原处体格检查：听诊其双侧呼吸音是否对称心电监测、呼吸机力学监测必要时行气管镜或胸片检查确定其位置机械通气常见问题的处理UE的处理—气管插管判断插管脱出距离若脱出距离≥6～8cm立即排空气囊并拔除气管插管观察患者病情，不一定立即气管插管给予鼻导管、面罩吸氧或无创正压通气密切观察病情神志、呼吸形式、