病历书写与质控（模板）

病历书写与质控

2022年2月

XX病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历的范围病历的作用病历是医疗质量和学术水平的反映，同时又是医疗、教学和科研工作的基本资料。此外，也是涉及医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼时的重要依据。随着病案功能的扩大其重要性更为凸显。病历书写的概念病历书写是临床医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰地医学思维模式是写好病历的关键要具备最基本的文字功底要深刻理解病历的价值写好病历需具备的条件最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、全面、规范病历书写使用正确的墨水或电子病历系统原则上使用中文，外文缩写要规范必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语关于病历上的签名所有签名必须手写，不能打印（纸质）绝对不允许代签名签名者必须有执业资格实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历病历一般书写及签名质控要点无涂改及与病情矛盾的记录无拷贝错误病历页面整齐字迹清晰，可辨书写格式，用法规范住院病历内容住院病历包括内容：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等入院记录应由住院医师在患者入院24小时内完成入院记录：是由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录入院记录--书写要求1、一般项目包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病历陈述者。入院时间、记录时间要写具体，包括：年、月、日、时（24小时制）。不允许有空项、漏项及误填。入院记录—书写要求2、主诉：是指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。不能用诊断名称及化学结果代替症状。内容包括：症状（或体征）+时间控制在20字之内入院记录--书写要求

主诉要求文字精练，抓住重点、写出疾病的标志性特点，突出第一诊断。如有两个以上的主要症状，应按合理的顺序先后列出。入院记录--书写要求

3、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等的详细情况。应按时间顺序写。根据主诉的初步分析，深入全面系统地询问疾病的发生、发展及诊疗经过。入院记录--书写要求

现病史：自此次患病出现第一症状开始至就诊为止的一段时间，按时间先后顺序询问和记录。包括：发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。现病史与主诉时间必须相符。

入院记录--书写要求（1）起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓，原因或诱因，特别应注意患者的心理状况和病前精神因素。（2）主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。（3）病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解及加重的因素。入院记录--书写要求（4）伴随症状：记录伴随症状，包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。（5）诊疗过程：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括发病后诊疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、诊断名称、手术方式、用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应及经治医疗机构、科室的名称等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。入院记录--书写要求（6）一般情况：包括发病后的精神状态、饮食、睡眠、大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。入院记录--书写要求4、既往史：是指患者过去的健康状况及疾病情况，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的既往史。病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。入院记录--书写要求5、个人史：记录出生地、居住地、居住条件及其期限，生活饮食习惯，有无烟酒嗜好及用量。有无毒品、工业毒物、粉尘、放射性物质及疫水接触史，有无冶游史。

婚姻史：结婚年龄、配偶健康情况，病故者应注明死因和日期

月经生育史：初潮年龄=LMP(闭经年龄)或绝经年龄

例如：142008年1月8日（或48岁）

生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况(包括流产、引产)

避孕药的使用情况及绝育手术等。入院记录--书写要求6、家族史：是记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明年龄、死亡原因及死亡年限。如家族中有肿瘤、高血压病、心脑血管病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载”。入院记录--书写要求7、体格检查：强调客观、实事求是，详细、准确不漏项。应当按照系统顺序进行书写。要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。突出疾病特点，写出与主要诊断相关的阳性及有意义的阴性体征。按临床诊断学要求的顺序，检查各个系统。描述按视、触、叩、听的顺序进行。入院记录--书写要求8、专科情况：详细、全面的描述专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得漏项，必要时以图示说明。(专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况）入院记录--书写要求9、辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（检查为门、急诊检查），应写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。辅助检查内容不可缺如或写“暂缺”。入院记录--书写要求10、入院初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况综合分析作出的诊断。书写初步诊断时应主次分明，注意疾病名称的规范书写，不得臆造疾病名称。如诊断疾病为“××待查”，应在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断。名称按主要、并发、伴随的顺序写出。诊断需写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断应有中文对照。医师签名要工整、清晰。入院记录--书写要求11、确定诊断：经过鉴别、排除而又获得病因、病理、检验证据的本次住院诊疗的主要诊断一般可视为确定诊断。由主治医师完成，并注明日期及医师签名。主要诊断有变更时可写修正诊断。如做出确定诊断后又出现新的疾病，可在确定诊断的疾病名称后顺序再写出修正诊断。（也可在初步诊断的基础上修正）入院记录质控要点1、主诉与主要症状、时间符合，描述恰当与现病史相符2、发病诱因、症状、持续时间3、发作时间、性质、程度4、主要症状缓解方式5、本次发病以来的精神、体温、饮食、大小便等一般情况6、主要症状演变过程7、伴随症状8、诊疗经过：发病以来的诊断、检查、治疗情况及疗效。9、初步诊断准确10、待查诊断应列出1-2个待查诊断入院记录质控要点11、既往史、个人史、婚育史、月经史真实、规范、客观12、与本病相关的既往史，重点描述13、个人史、家族史具体客观描述14、体格检查阳性及有鉴别意义的阴性体征无遗漏15、各系统检查描述准确，术语规范16、有院前重要辅助检查记录（包括时间、医疗机构、项目）17、辅助检查与诊疗有相关性病程记录病程记录是继入院记录之后，对患者病情变化和诊疗过程所进行的连续性记录，记录内容要真实、记录时间要及时。包括患者病情变化、辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊疗措施及结果、医嘱更改及理由、医师履行向患者及其家属告知义务行为的重要事项等。病程记录包括首次病程记录和一般病程记录。首次病程记录首次病程记录是患者入院8小时内，由经治医师书写的第一次病程记录。内容包括：患者入院基本情况、病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划。首次病程记录入院基本情况：包括姓名、性别、年龄、主诉、入院时间等。首次病程记录病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。首次病程记录拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊断依据：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据。能够支持疾病诊断的发病特点、典型症状、主要体征、辅助检查。（应语言简练，重点突出，特点鲜明，能够导出主要诊断。不可照抄现病史）首次病程记录鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析。应写出3-5个需鉴别的疾病，要有鉴别意义，不能只列举需鉴别疾病的名称，应结合本病例的发病特点给与排除和确诊。鉴别诊断应针对第一诊断进行。诊疗计划检查项目要有针对性对病情要有评估有个性的初步治疗方案首次病程记录首次病程记录质控要点诊断、鉴别诊断质控要点诊断正确与主诉、现病史一致诊断依据：有症状、体征、辅助检查支持诊断鉴别诊断：病例特点与病人特点的相关性，采取的鉴别措施日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由经治医师书写，如由实习医师、试用期医务人员书写须有经治医师签字病危患者：每天至少1次病程记录；病重患者：至少2天一次病程记录；病情稳定患者：至少3天一次病程记录日常病程记录内容包括：患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义包括临床危急值上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等日常病程记录质控要点一般情况病情变化相关操作检查辅助检查病情评估诊疗方案调整及时、准确记录上级查房意见与患者及家属的沟通、宣教上级医师查房记录是上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成72小时内应有科主任或副主任医师以上医师查房记录上级医师查房记录病情评估：入院、术前、术后及出院前评估诊疗方案调整诊断的确定及分析上级医师查房记录质控要点病情评估：入院、术前、术后及出院前评估诊疗方案调整诊断的确定及分析会诊记录患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录会诊记录质控要点申请会诊记录病情介绍诊疗情况申请理由和目的申请会诊医师签名会诊意见记录会诊结论会诊时间、会诊医师所在科室或医疗机构疑难病例讨论疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等病例进行讨论的记录。

疑难病例讨论记录要求内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

疑难病例讨论质控要点时间、地点等一般项目简明扼要各级医师意见主持人小结并签名记录者签名术前小结术前小结：由经治医师对患者病情、术前诊断、手术指征、拟行手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备、注意事项等所作的总结。（可以评估医师专业水平及对疾病、手术的了解程度）并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前小结质控要点简要病情术前诊断手术指征拟行手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项术者术前查看患者情况术前讨论术前讨论记录：指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的记录。

术前讨论的结论应当记入病历。术前讨论的要求1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

2.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。3.术前讨论的结论应当记入病历。

术前讨论的要求术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

术前讨论质控要点讨论时间、地点、参加者与主持者的姓名职称简要病情术前诊断及术前准备情况手术指征及治疗方案可能出现的意外和防范措施（要有针对性）具体讨论意见和主持人小结意见记录者签名，主持者签名。手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名手术、操作记录质控要点一般项目手术日期（开始及结束时间）术前及书中诊断手术名称手术医师（术者及助手姓名）护士姓名（分别记录器械及巡回护士姓名）输血量、特殊成分输血、输液量麻醉方法麻醉术前访视记录在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期麻醉记录麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录麻醉记录应当另页书写内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等麻醉术后访视记录麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期麻醉术前访视记录质控要点患者信息患者一般情况简要病史与麻醉相关的辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应症麻醉中需注意的问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字，填写日期抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。临床科室急危重症的抢救由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等出院记录常见缺陷住院情况完全拷贝现病史及查体住院治疗过程书写过于简单对出院后指导、复诊时间、注意事项不明确出院带药描述不清死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的记录。

（尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论）

死亡病例讨论的要求1.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

2.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

知情同意书签署问题凡属手术、有创操作均应签署知情同意书（包括手术、麻醉、输血、各种有创操作）特殊检查、特殊治疗应签署知情同意书。病危（重）通知书实施情况应与知情书相符。知情同意签署要点诊疗项目齐全手术或操作有替代方案医生签名规范患者签名及代理人有签名患方意愿明确特殊检查及特殊诊疗的知情同意书无遗漏体温单体温单为表格式，以护士填写为主内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等辅助检查辅助检查报告单是指