2020年重点护理环节管理流程

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重点护理环节管理流程

（一）出入院护理环节管理流程：

1.新患者入院管理流程

2.患者办理出院管理流程

（-）转出转入环节管理流程：

1.患者转出管理流程

2.患者转入管理流程

（三）围手术期管理流程：

1.术前访视管理流程

2.术中管理流程

3.术后患者回病区管理流程：

4.术后回访管理流程

（四）危重患者管理流程：

1.危重患者交接班管理流程

2.危重病人病情观察管理流程

（五）ICU患者管理流程：

1.患者转入ICU管理流程

2.ICU交接班管理流程

3.患者转出ICU管理流程

（六）急诊患者管理流程

1.患者进入急诊管理流程

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2.急诊患者交接班管理流程

3.患者转出急诊管理流程

（七）输血管理流程：

（A）药物不良反应处理流程:

（九）特殊检查前后管理流程:

1.特殊检查前的管理流程

2.特殊检查后的管理流程

（十）患者摔倒的管理流程：

1.预防摔倒的环境管理流程

2.药物所致摔倒的管理流程

3.疾病所致摔倒的管理流程

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重点护理环节管理流程

重点护理环节和对象包括

（一）出入院护理环节管理流程:

1.新患者入院管理流程：

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2.患者办理出院管理流程:

医生通知患者出院，并开出院医嘱

主管护士办理出院手续

外勤人员将出院手续送到出院处

主管护士接到出院处通知后

请患者家属到出院处办理手续

责任护士为患者进行出院指导

并协助患者整理物品

接到患者出院证明后

责任护士恭送患者出院

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（二）转出转入环节管理流程：

1.患者转出管理流程：

主管护士见到转科医嘱后

通知责任护士并办理相应手续

将转出患者所有病历按转出要求书写、登记、整理

责任护士协助医生通知患者及家属转出

并协助整理物品

转出前责任护士评估患者的一般情况、生命体征,

危重患者需由医生和护士同时护送

转至新病室后，由医生交代病情

护士交接患者皮肤、液体、引流、用药、护理记录等

双方签名

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2.患者转入管理流程：

病室接到转入通知后

由主管护士通知责任护士准备患者床单元

主管护士接病历并检查是否完善

了解患者当日治疗及用药情况

双方签名

通知本病室主管医生

责任护士接患者到床旁，检查病人情况,

并协助安置好患者卧位

观察病情、生命体征、输液、引

流等；检查患者皮肤情况，并详

细记录患者情况；特殊问题做好

交接班

协助患者整理物品

向患者介绍新病房相关规定、环境

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（三）围手术期管理流程：

1.术前访视管理流程：

手术室护士手术前1天到病房访视患者

征求病房护士同意后阅览病历

了解患者的一般情况

确认患者，做自我介绍

根据患者情况做针对性沟通、交流（心理疏导）

消除紧张情绪

向患者介绍手术室环境、条件、术前应做的准备、

交代注意事项、指导术中配合

建立良好的信赖关系

使患者在进入手术室之前有充分的心理准备

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2.术中管理流程:

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3.术后患者回病区管理流程:

手术室护士、麻醉科医师护送患者回病区

手术护士交代患者术中情况

麻醉科医师交代麻醉方式及恢复情况

病房护士测量患者生命体征

评估意识状态

检查皮肤状况

液体点滴情况

无疑问后

三方共同签名

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4.术后回访管理流程:

手术后3天以内进行回访

了解患者对术前访问的反映，评价实施效果

了解患者精神状态、活动能力、伤口愈合情况

解释术后短期内可能出现的不适

告知自我调节的方法

祝患者早日康复

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（四）危重患者管理流程：

1.危重患者管理流程：

根据医嘱给危重病人测量生命体征动态

观察病人的病情变化，及时、准确、详细记录

详细记录患者家属姓名、与患者关系及确切联系方式

要求家属留陪一人

按医嘱执行各种治疗、护理措施

基础护理到位，避免护理并发症的发生

保持各种引流管通畅

防止导管脱落、受压、打折、堵塞、返流现象发生

预防交叉感染

密切观察病情变化

及时发现问题并立即通知医生积极抢救

作好急救准备工作

严格进行交接班及各项交接制度

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2.危重患者交接班管理流程：

危重患者交接班记录必须

严谨、真实、准确

必须坚持每班床旁交接

并签名

医护人员交接内容包括：

患者病情及监护情况

治疗（医嘱执行情况）

护理（有无褥疮,导管固定及引流）

特殊检查（各种标本的采集及处理完成情况）或处理

饮食（种类、食欲、量）

活动与休息、情绪

抢救物品、器械、仪器数量及效能等

交接后双方签名

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3.危重病人病情观察管理流程:

真实、准确、及时填写危重病人护理记录单

严密观察患者

生命体征、病情变化、监护仪器工作状态

各引流管是否妥当、

引流液的量、色、质、

皮肤状况、心理情况等

发现异常

立即通知医生处理

作好交班

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（五）ICU患者管理流程:

1.患者转入ICU管理流程

V

作好交接班

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2.ICU交接班管理流程

ICU交接班必须严肃、真实、准确

医师、护士应提前10分钟到位交接班

交接班前写好交班记录

做环境卫生清洁、整理好桌上物品

各班完成好本班工作不得遗留给下一班

危重病员必须坚持每班床旁交接并签名

医护人员交接内容包括：

患者病情及监护情况

治疗（医嘱执行情况）

护理（有无褥疮,导管固定及引流）

特殊检查（各种标本的采集及处理完成情况）或处理

饮食（种类、食欲、量）

睡眠（一日睡眠时间、质量）

活动与休息、情绪

抢救物品、器械、仪器数量及效能等

接班人员如有疑问及时询问

必要时记录在病历中

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3.患者转出ICU管理流程

接到病人转出医嘱通知

V

通知接收病人科室准备

整理患者病历及药品协助患者整理生活用品

结清本科室费用

V

填写各种转出登记表

测量生命体征及患者情况

并记录

双方签字

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（六）急诊患者管理流程

1.患者进入急诊管理流程

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2.急诊患者交接班管理流程

交接班前写好交班记录

做环境卫生清洁、整理好桌上物品

清点财产、抢救药品、器械并签名

监护室病员必须床旁交接

并签字

作好交接记录

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3.患者转出急诊管理流程

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（七）输血管理流程：

严格遵守无菌技术原则和技术操作规程

凭取血单到血库取血

护士与血库人员共同认真核对

确认无误双方签全名后取血

严格执行双人制度

（三查：交叉配血单、输血通知单、血袋标签

八对：床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、

交叉配血实验结果、血液种类、采血日期、有效期）

确保输血准确无误

取出的血液避免剧烈震荡

注意不同血液种类的不同输入要求

严密观察输血过程中患者的反应

血袋保存24小时以备检查之用

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（八）药物不良反应处理流程:

患者发生药物不良反应

立即停止用药，报告值班医生及护士长

按要求保留残余药液

必要时检测

向病人及家属交代病情

配合医生给予相应处理

]

记录发生不良反应的

药物名称、批号及症状

报告临床药物监测中心

1

作好护理记录

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（九）特殊检查前后管理流程：

1.特殊检查前的管理流程：

接到医生开出的特殊检查申请单

预约检查时间熟知注意事项

告知患者所做检查的特殊要求及可能出现的意外情况

请患者或家属签字

做重点交接班

指导并协助患者做准备

普通病人由家属及护士陪同前往检查

危重患者还应有医生陪同

并准备抢救药品及器具

途中严密观察患者生命体征及病情变化

如有异常立即抢救

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2.特殊检查后的管理流程:

责任护士接患者

测量生命体征、询问途中情况并记录

严密观察患者病情变化

如做侵入性、药物性等检查后

密切观察患者反应

如有异常立即通知医生

协助抢救并做好相应记录

做重点交接班

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（十）患者摔倒的管理流程：

1.病房预防摔倒的环境管理流程：

帮助患者尽快熟悉病房环境

评估患者摔倒的危险因素并制订相应护理措施

病室内路面平坦病床高度适宜

电话、呼叫器放置于患者最方便取用之处

安装夜间柔和照明灯具

电源、电话线远离地面

卫生间安装坐便设施并配有紧急呼叫设备

病室周围路面平坦、整洁、无水迹、油迹

走廊、楼梯安装扶手设施

及时清理堆积物

指导活动不便的患者留陪待人

为患者及家属宣教预防摔倒的重要性及方法

增加巡视病房次数

及时解决患者所遇到的不便情况

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2.药物所致摔倒的管理流程：

评估患者所服用药物与导致摔倒的有关因素

指导患者正确、合理服用药物

及时巡视病房观察服药后反应

听取患者服药后感受及时调整治疗、护理方案

镇静、催眠药物服用后做好安全防护措施

指导服用降糖药物患者身边备有

含糖食品防止低血糖反应

服用降压药物的患者指导如发生

低血压反应就地休息并联系医护人员

做好健康宣教

指导患者及家属掌握所用药物的副作用并学会简单救助方法

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3.疾病所致摔倒的管理流程:

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护理危险因素处理流程

(-)各种管道脱出的管理流程：

1.气管套管意外拔管的管理流程

2.防止气管套管拔管的管理流程

3.气管插管意外拔管的管理流程

4.防止气管插管拔管的管理流程

5.切口引流管脱落的管理流程

6.防止引流管脱落的管理流程

7.尿管脱落的管理流程

8.防止尿管脱落的管理流程

9.胸腔闭式引流管脱落的管理流程

10.防止胸腔闭式引流管脱落的管理流程

11.静脉留置针脱落的管理流程

12.防止静脉留置针脱落的管理流程

13.股静脉置管脱落的管理流程

14.防止股静脉置管脱落的管理流程

15.膀胱造瘦内尿管脱落的管理措施

16.防止膀胱造瘦内尿管脱落的管理措施

17.脑室引流管脱落的管理流程

18.防止脑室引流管脱落的管理流程

19.胃管脱落的管理流程

20.防止胃管脱落的管理流程

(二)预防压疮的管理流程：

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(-)各种管道脱出的管理流程：

1.气管套管意外拔管的管理流程：

当气管套管不慎脱出时先观察病人的呼吸状况

立即查找原因

分泌物多时立即清理呼吸道

通知医生处理

立即给予氧气吸入

必要时使用简易呼吸器

配合医生更换套管重新置入

观察呼吸改进情况并监测血氧饱和度

气管套管放置完毕后，再次进行呼吸道清理

保持呼吸道通畅，观察局部有无渗血、皮下气肿

观察病人的心率、血压和血氧饱和度

及时作好相应护理记录

并做重点交班

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2.防止气管套管拔管的管理流程

气管套管妥善固定

躁动、神智不清的患者

取得家属的同意及签字后

给予必要的约束

注意约束的松紧

按摩约束肢体、定时放松

及时巡视

发现套管有异常情况立即通知医生

V

做好交班

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3.气管插管意外拔管的管理流程

当气管插管不慎脱出时

先观察病人的意识呼吸状况、意识状态

立即通知医生处理

给予氧气吸入

自主呼吸正常呼吸困难、紫组、

血养饱和度正常血养饱和度低于正常值

准确记录

做好交班

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4.防止气管插管拔管的管理流程

气管插管使用牙垫妥善固定

防止患者咬断

躁动、神智不清的患者

取得家属的同意及签字后

给予必要的约束

注意约束的松紧

按摩约束肢体、定时放松

及时巡视

发现插管有异常情况立即通知医生

做好交班

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5.切口引流管脱落的管理流程

立即观察患者伤口处有无

渗血、皮下血肿及

患者生命体征情况

立即通知医生

V

备好用物

协助医生给予相应处理

作好记录

重点交接班

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6.防止切口引流管脱落的管理流程

患者所带的引流管应妥善固定

避免扭曲受压

观察引流液的量、色、性质

若每日＞400ml应及时通知医生

协助处理并记录

保持引流管通畅

引流管不可高于切口水平

及时记录并倾倒引流液

每日更换引流袋均按无菌操作执行

术后2-3日

如无引流液协助医生拔管并记录

做好交接班并记录

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7.尿管脱落的管理流程：

患者尿管不慎脱落后

检查气囊是否完好

及尿道有无出血现象

立即通知医生

观察患者排尿情况及尿液颜色

协助医生给予相应处理

鼓励患者多饮水

安抚患者

作好护理记录

做重点交接班

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8.防止尿管脱落的管理流程

根据患者情况选择适合导尿管

使用前检查导尿管气囊是否漏气

留置尿管插管后见尿再插5-7cm

气囊内注入8-10ml无菌生理盐水

轻拉导尿管有阻力感以确定固定有效

尿袋固定妥善，避免打折、扭曲、受压

引流管和引流袋的位置应低于耻骨联合以免尿液逆流

搬运病人时将尿管夹闭贴于大腿内侧

尿管放于两腿之间以访滑脱

V

做好交接班并记录

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9.胸腔闭式引流管脱落的管理流程：

立即观察患者伤口处有无

渗血、皮下血肿、气肿、血胸、气胸及

患者生命体征情况

立即通知医生

V

备好用物

协助医生给予相应处理

密切观察患者病情变化

及生命体征

做好记录

V

重点交接班

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10.防止胸腔闭式引流管脱落的管理流程：

使用无菌贴膜将引流管前端妥善固定于患者胸壁上

用夹子将引流管末端固定于床上或上衣上

预留适当长度避免因翻身或活动过度导致导管脱出

告知患者及家属注意事项

指导患者穿脱内衣时用手固定引流管以防脱出

保持引流管通畅

及时记录并倾倒引流液

每日更换引流袋均按无菌操作执行

做好交接班并记录

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11.静脉留置针脱落的管理流程：

发现患者静脉留置针脱落时

先观察留置针局部皮肤组织有无

渗血、红肿等

渗血、红肿

遵医嘱给予相应处理

患肢避免下垂、出力、过度活动

遵医嘱重新选择合适部位给予留置静脉针

指导患者留置针的肢体避免下垂、过度活动

小儿、神智不清患者要固定更加牢固

必要时使用约束器具

准确记录

做好交班

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12.防止静脉留置针脱落的管理流程：

静脉留置套管期间应做好家属宣教工作

小儿患者避免头部过多的活动

躁动昏迷者使用约束器具

留置针穿刺成功后合理固定

肝素帽部位加强看护避免撕脱

对于烦躁好动的小儿需加强看护

特别是蓝光箱中未穿衣服的患儿用纱布将说包成拳头

并略加固定以免哭闹中抓脱留置针

对于头部大量分泌油脂汗液的小儿

可戴小儿护头套包裹头部防止脱落

做好交接班

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13.股静脉置管脱落的管理流程：

发现患者股静脉置管脱落

先观察留置针局部皮肤组织有无

渗血、红肿等

渗血、红肿

遵医嘱给予

相应处理

遵医嘱重新留置股静脉置管

指导患者留置针的肢体避免下垂、走路

神智不清患者要固定更加牢固

必要时使用约束器具

准确记录

做好交班

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14.防止股静脉置管脱落的管理流程:

保持出入口干燥

确保缝线牢固

导管不可移出出口处

在不治疗时使用无菌纱布覆盖延长管

如发现缝线脱落及时重新固定

做好交接班

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15.膀胱造瘦内尿管脱落的管理措施：

患者膀胱造瘦内尿管脱落不慎脱落后

检查气囊是否完好

及造屡口有无出血现象

立即通知医生

准备用物

协助医生重新插入

鼓励患者多饮水

安抚患者

作好护理记录

做重点交接班

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16.防止膀胱造瘦内尿管脱落的管理措施:

插管前认真检查导尿管气囊是否完好

气囊冲气适宜

防止尿管脱落

V

及时放尿

尿袋不可高于造口

更换尿袋时先放尿后换袋

用别针将尿袋妥善固定于衣裤上

防止牵拉脱出

做好