昏迷的中西医结合诊治

昏迷的中西医结合诊治一、概述

昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。

意识

？

——指人对自身和环境的感知，通过言语及行动而表达出来。2昏迷——

脑功能受到极度抑制→意识丧失、随意运动消失，对刺激无反应或有异常反射活动的病理状态。

（昏迷与嗜睡和昏睡不同）3意识障碍分度：

嗜睡→昏睡→昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）深昏迷——对来自身体内、外环境的一切刺激均无反应

☆所以：凡影响脑部代谢的疾病，在其病情发展至危重阶段时，都可出现不同程度的意识障碍直至昏迷。4二、病因

产生昏迷的病因和病变部位不同，其发病原理亦有不同。基本上可分为——

●颅内病变●颅外病变5（一）颅内疾病颅内病损累及→脑干网状结构丘脑弥散投射系统广泛的大脑皮质或它们间的联系

→昏迷见于：颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等6颅内病变依范围和部位可分为：●幕上——间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变●幕下——压迫性、破坏性、缺血性、外伤●弥漫性——

感染、外伤、水肿、蛛网膜下腔出血、变性等7

（二）颅外病变1、缺氧-缺血性脑病

●缺氧（脑血流量正常）——肺疾、窒息、高山病、CO中毒、严重贫血等

●缺血（脑血流量降低）——心梗、心衰、休克、DIC、高血压脑病。8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静92、代谢性脑病

指感染、中毒等影响脑细胞代谢→昏迷。如：●肝昏迷

●尿毒症

●肺性脑病

●糖尿病酮症酸中毒

●低血糖

●甲状腺危象

●甲状旁腺功能减退或亢进

●水电解质与酸碱平衡障碍103、外源性中毒

药物（精神病药物、镇静安眠药、退热镇痛剂、麻醉剂）对大脑皮质、丘脑/脑干网状结构有直接

抑制作用，过量→昏迷。

●化学物质：有机磷农药、CO、氰化物、乙醇……

●食（植）物：木薯、毒菇、阿片……114、其他：体温调节紊乱——

●中暑

●高热

●体温过低（<32℃）

●感染（败血症、急性中毒性脑病）

●癌肿

●子痫等12三、诊断方法

对昏迷者采取积极抢救措施的同时，应该——

●询问病史

●进行体检

●选择必要的辅助检查13重点了解——1.发生缓急、历时长短、演变及伴随症状2.首发或疾病发展过程中逐渐发生3.过去有无发生，其异同和可能的联系14重点了解——4.有无操作或其他意外事故5.有无服用药物或接触毒物、CO中毒等6.有无癫痫、高血压病以及严重的心、肝、肾、肺、糖尿病等病史。151、体温：

●过热——提示感染性疾病如脑炎、脑膜炎、肺炎等

而脑出血、SAH可→体温调节中枢紊乱→发热

●高热无汗——是否抗胆碱能药物中毒、中暑

●过低——休克、溺水、低血糖症、巴比妥类中毒、粘液水肿、冻伤等162、脉搏：

●增快——感染性昏迷、心源性因素●细速、不规则——中毒、休克●缓慢——颅内压增高、心梗等173、呼吸：●深而快——糖尿病、尿毒症、败血症、甲醇中毒等●浅而快、发绀、鼻煽——肺炎等缺氧●深而粗、带鼾——脑出血●缓慢——吗啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水肿等

18特征性气味：

●水果气味——糖尿病酸中毒

●尿臭味——尿毒症

●腐臭味——肝昏迷19

特征性呼吸异常：

◆过度换气后呼吸暂停——脑广泛病变

◆潮式呼吸——天幕上占位病变、两侧脑深部病变

◆中枢神经源性过度呼吸——中脑和桥脑上部功能受损

◆交替呼吸、长吸式呼吸——桥脑下部病变

◆鱼嘴式呼吸——脑干下部损害/预后严重的征兆

◆共济失调式呼吸（Biot呼吸）——延髓受损204、血压：●升高——出血性脑血管病高血压脑病颅内压增高等●降低——休克心肌梗塞药物中毒甲状腺功能减退等215、皮肤与粘膜：

●潮红——感染、酒精中毒

●樱红色——CO中毒

●发绀——缺氧性心肺疾病、亚硝酸盐中毒

●苍白——贫血、失血、休克

●黄染——肝胆疾病或溶血

●躯干上部蜘蛛痣——肝病征

●瘀点——败血症、流脑、感染性心内膜炎

●干燥——失水、中枢性高热、糖尿病昏迷…22

6、其他：注意——●头面部：伤痕、头颅骨折、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出●心脏：杂音、心律、心率情况●肺部：啰音●腹部：膨隆或腹肌紧张、肝脾肿大、腹水征23重点有四个方面——★昏迷程度★眼部体征★运动功能★呼吸形式切记：

检查的同时即应开始对患者的救治！24

1、意识障碍程度观察自发活动和身体姿势——

有否拉扯衣服、自发咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注视或视觉追随，有否自发改变姿势。

可给予触、针、压刺激后观察其反射活动

根据自发和反射活动评价昏迷程度252、眼部体征：

a、

眼球运动——▲两眼分开斜视：中脑受损▲两眼偏向瘫侧：病变位于偏瘫对侧的脑干▲两眼偏向健侧：病灶位于该侧大脑半球▲双眼固定居中：脑干广泛严重损害▲单眼外展并有瞳孔散大：动眼神经麻痹▲眼球内收：外展神经麻痹26

b、瞳孔——注意大小、对称性及对光反射●双针尖状：镇静药或吗啡中毒●双侧偏小：代谢性脑病●双侧扩大、固定：缺血、缺氧严重●瞳孔散大、对光反应消失：中脑严重病变27

C、眼底——●视乳头水肿：颅内压增高●视乳头水肿并网膜出血：颅脑外伤或颅内出血12-24小时后●视网膜有广泛渗出物：尿毒症、糖尿病、高血压脑病等283、脑膜刺激征●阳性（+）：见炎症或血液刺激脑膜时●阴性（-）：可见深昏迷等294、运动功能注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力（如：肢体坠落试验、下肢外旋征、痛刺激试验、肌张力比较。）●局限性瘫痪：脑局灶性病变●两侧性瘫痪：脑广泛性损害●扑翼样震颤、多灶性肌阵挛：代谢性脑病前期305、反射与病理反射●一侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱、消失●两侧腱反射的不对称或一侧出现病理反射★提示：脑局限性病变

若浅反射由减退→消失，深反射由亢进→消失

★提示：昏迷的程度加深31●腰穿●颅骨照片●脑CT/MRI●神经电生理●血生化……（有助于明确病因及异常变化的临床意义）32四、鉴别诊断确定昏迷病因有易有难，应按以下步骤进行思考——◎是否昏迷？◎推测昏迷的部位？◎病因诊断？33◎功能性不反应状态：如癔病或强烈的精神刺激时◎木僵：常见于精神分裂症◎闭锁综合征：呈失运动功能状态

（见于基底动脉闭塞）——

眼球不能向两侧转、口不能开、不能说话、四肢瘫…（一）

确定是否昏迷34根据神经系统定位体征，尤其：瞳孔改变、眼球运动、呼吸形式、运动功能、反射活动、有无颅内压增高按定位诊断的观点，大致可分以下几组——（二）

推测病变部位351、颅内幕上局限性病变：◎半球病变——先瘫→颅压高→昏迷等◎中线病变——昏迷出现早2、颅内幕下局限性病变：为压迫性或破坏性——昏迷+脑干征，颅内高压出现早

综上，颅内局限性病变，应作头颅CT、MRI、DSA等进一步明确诊断。（二）

推测病变部位363、颅内弥漫性病变：先有神经精神症状，以及急性颅内压增高征……4、癫痫性昏迷5、代谢性脑病：原发疾病的临床表现（二）

推测病变部位37

⊙脑血管意外

⊙颅脑外伤

⊙脑肿瘤

⊙中枢神经系统感染

⊙癫痫性昏迷

⊙代谢性昏迷（糖尿病、肾性、肝性、肺脑、粘液性水肿、水电解质紊乱……）

⊙感染中毒性脑病

⊙外源性中毒

（三）病因诊断38五、治疗（一）病因治疗：颅占——手术炎症——迅速、大量有效的抗生素糖尿病昏迷——胰岛素治疗脑血管病——解除出血与缺血情况39（二）对症治疗：

主要是脑复苏的治疗——脱水、降颅压、促进脑功能恢复

1、注意保持呼吸道通畅：

●吸痰●酌情气管切开●吸氧辅助呼吸●呼吸中枢兴奋药……

402、纠正休克严重感染伴休克时——◆保温◆补液◆升压药物◆中枢兴奋药◆纠正酸中毒、注意心脏功能

如严重心律紊乱、停搏，应立即心肺复苏413、降低颅内压4、处理伤口开放性伤口应即止血、扩创、缝合、包扎要注意有无内脏出血5、加强各种护理、防并发症：鼻饲流质，维持营养6、复苏治疗：胞二磷胆碱、脑活素等427、

中医治疗：●清热开窍法：