百草枯中毒救治专家共识

附临床病例报告百草枯中毒救治专家共识百草枯又名对草快，是死亡率很高的除草剂化学名1,1‘-二甲基-4,4’联吡啶阳离子盐，为农作物除草剂。

可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收口服中毒是中毒的主要途径。口服吸收率为5%-15%，吸收后2小时达到血浆浓度峰值，并迅速分布到肺、肾脏、肝、肌肉、甲状腺等，其中肺含量较高，存留时间较久。百草枯（paraquat）致死量:20%水溶液5～15ml或40mg／kg左右正常成年男性1口量约30ml，女性一口量约20ml，百草枯的理化性质百草枯为兰色的液体，原药无味，能与水和乙醇混溶。分子式C12H14N2C12

分子量257.2(2Cl)PH-值：2.6百草枯离子在酸性和中性溶液中稳定，遇碱和在有紫外线的条件下分解。遇土钝化，百草枯与粘土及有机物能迅速结合失去生物活性。百草枯中毒的发病率随着农林业对百草枯需求的激增,临床上百草枯中毒的发病率也明显上升.现已成为继有机磷农药中毒之后发病率第二位的农药中毒.按现有的发展趋势,很快就可能成为第一位农药中毒.但死亡率始终居于首位。百草枯的毒性毒理学分类为中等毒性。但是对人毒性极大，临床上应列为剧毒类。人经口中毒致死量约为20%百草枯溶液5-15ml或纯品2-6g。人类中毒的突出表现是以急性化学性肺间质病变及迅速发展的肺间质纤维化为主的多脏器损害或衰竭。严重中毒死亡率高达60%-80%。吸收与排泄百草枯可经完整皮肤、呼吸道和消化道吸收，但吸收后随血液分布至全身各组织器官，但肺中含量甚高，常大于血中含量的10-90倍。在体内很少降解，常以完整的原形物随粪、尿排出，少量可经乳汁排出，经口染毒约30％随粪排出。毒代动力学—吸收Nagaoetal.,1993,BaseltandCravey,1989;Houzeetal.,1990,1995,MeredithandVale,1987;Bismuthetal.,1988PQabsorption百草枯的主要吸收部位在小肠。毒代动力学—分布肺组织level在血浆内变化不大时呈进行性升高早期减少胃肠道对百草枯的吸收很重要。

BrMedJ.1974December7;4(5944):569–571.

百草枯中毒的发病机制与病理百草枯对皮肤粘膜有刺激和腐蚀作用；全身中毒可引起多系统损害，尤以肺损害较严重;此外尚可致肝、肾、心、胰腺和胃肠道损害并累及循环、神经、血液、和膀胱等系统和器官。百草枯中毒的发病机制与病理百草枯中毒的毒理机制尚不明确，目前认为主

要是脂质过氧化损伤，其中对于肺损伤主要机制多认为是氧化一还原反应。病理

人摄入百草枯24小时后，肺脏充血、水肿、出血、重量增加，胸膜面、隔面有肉眼可见的暗红色淤斑为本病所特有。组织学变化为弥漫性毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损害,以中性白细胞为主的炎细胞浸润，肺泡壁水肿，形成广泛的肺泡炎病变；肺泡上皮变性脱落、坏死；肺泡腔内出血，继而纤维素渗出，同时肺泡透明膜生成。6天后，肺泡腔内渗出液开始机化，纤维细胞肥大，分泌纤细的胶原纤维，形成较稀疏的纤维组织，可见肺泡内纤维化图像。肝脏淤血，呈槟榔肝改变，肝细胞浊肿，有空泡变性和灶性坏死。心肌细胞浊肿，各部位有散在肌溶性坏死灶。肾近曲小管浊肿，有灶性坏死和再生。总体而言，百草枯有局部毒性和全身毒性，对所接触皮肤、黏膜的局部毒性呈浓度依赖性，而全身毒性则主要呈剂量依赖性。临床表现及分型轻型：百草枯摄入量<20mg／kg，患者除胃肠道症状外，其他症状不明显，多数患者能够完全恢复；中一重型：百草枯摄入量20～40mg／kg，患者除胃肠道症状外可出现多系统受累表现，1～4d出现肾功能、肝功能损伤，数天一2周出现肺部损伤，多数在2—3周死于呼吸衰竭；暴发型：百草枯摄入量>40mg／kg，有严重的胃肠道症状，l～4d死于多器官功能衰竭，极少存活。消化系统症状泌尿系统症状呼吸系统症状临床表现临床表现－消化系统症状首发和突出症状为消化道症状呕血、便血，严重者可并发胃穿孔、胰腺炎口腔烧灼感，口腔、食管黏膜糜烂溃疡，点击添加文本五点击添加文本六恶心呕吐肝脏肿大、黄疸和肝功能异常甚至肝衰竭。临床表现－泌尿系统症状血尿、蛋白尿、少尿，血BUN、Cr升高，严重者发生急性肾衰竭。少尿无尿临床表现－呼吸系统症状急性肺损伤、ARDS肺纤维化、呼吸衰竭呼吸困难无症状咳嗽、气短、发绀两下肺见大片状阴影白肺正常肺片与病变肺片比较女19岁全肺部密度增高影伴左肺气胸纵隔气肿(颈部气体)左肺挛缩，气管受牵向左偏移左肺挛缩与实变的CT改变无症状弥散功能第5日百草枯中毒存活患者影像学第13日百草枯中毒存活患者影像学

爆发型百草枯中毒患者影像学改变

-肺纤维化

-纵膈气肿第1日第21日第7日第3日存活者GGO多小于20%死亡者GGO多大于40%

治疗原则诊断明确，均需治疗；所有治疗的机会窗均较短；越早、越好。百草枯中毒的治疗方法没有规范；没有特效解毒剂。

临床救治：阻止百草枯吸收胃肠道净化：要求“早、快、彻底”；凡发病24小时内入院者仍有必要洗胃；在洗胃时加入2-5%的碳酸氢钠效果更好；可给予15%漂白土混悬液（或活性炭）洗胃；可给予15%漂白土混悬液300ml加20%甘露醇250ml（或20%硫酸镁100ml）顿服导泻,3-6h一次，也可交替进行,直至粪便中无蓝色百草枯为止，争取数小时内完成。因口咽部疼痛不能进食者，谨慎插胃管鼻饲导泻。人口服百草枯自然肠道排泄率深中浅时间粪便染色程度胃肠道净化后排泄率中深浅时间粪便染色程度净化作用与效果成正比，使用的吸附剂起重要作用早期补液和利尿，保持尿量在1-2ml/kg/h

支持治疗维持呼吸道通畅减少氧供镇痛及镇静禁食禁水减少肺内炎症反应抗炎：激素免疫抑制剂：环磷酰胺抗氧化剂：维生素C、还原型谷光甘肽AmJRespirCritCareMedVol159.pp357–360,1999糖皮质激素及免疫抑制剂最近的一些临床研究及荟萃分析显示，早期联合应用糖皮质激素及环磷酰胺冲击治疗对中重度急性百草枯中毒患者可能有益，建议对非暴发型中重度百草枯中毒患者进行早期治疗，甲泼尼龙15mg／(kg·d)或等效剂量的氢化考的松，环磷酰胺10～15mg／(kg·d)。基于糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗目前尚无成熟方案(前者大量长期应用出现感染、骨坏死等副作用大增，后者大量应用则可引起严重肝坏死)，又缺乏临床大样本随机对照研究，其具体剂量、疗程、副作用等尚需进一步探讨。血液净化血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循环中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，两者疗效尚存争议。理论上，百草枯属水溶性、小分子物质，更适合于行HD，但由于百草枯自身肾脏清除率(170mL／min)远大于HD的毒物清除作用，建议HD只用于合并肾功能损伤的百草枯中毒患者。血液灌流(HP)的使用不管病人轻重与否，入院后争分夺秒运用3支血液灌流器进行持续血液灌流，随后以每4小时行1次血液灌流（治疗当天总量以不超过5支为宜），直至患者病情缓解。病情缓解后进行常规血液灌流每天1次，连续3天。连续性静脉血液滤过(CRRT)的使用因百草枯中毒后可产生大量炎性因子和炎性介质，连续性静脉血液滤过(CRRT)具有对流、吸附和弥散功能，无论从毒物清除还是炎性介质清除方面，理论上CRRT效果明确，但尚需更多的临床资料加以验证。

氧疗急性百草枯中毒患者应避免常规给氧。基于目前对百草枯中毒毒理机制的认识，建议将Pa02<40mmHg或Sa02<70%作为氧疗指征。尚无机械通气增加存活率的证据。

其它治疗其他药物蛋白酶抑制剂乌司他丁、非甾体抗炎药水杨酸钠及血必净、丹参、银杏叶提取物注射液等中药制剂，对急性百草枯中毒治疗均有相关文献报道，其疗效在探索阶段。

讨论由于肺泡细胞对百草枯的主动摄取和蓄积特性，故肺损伤最为突出，导致间质性肺水肿、ARDS、低氧血症和呼吸衰竭。因此，死亡的主要因素在于肺的损伤。治疗经验在中毒早期，血液中的百草枯与血运丰富的器官如肝、肾、心脏中的百草枯存在快速的交换达到平衡。中毒5小时后百草枯的清除能力明显下降。——因此早期及时多频次的血液净化可以最大限度清除体内百草枯，从而减轻百草枯对肺组织的损伤。百草枯中毒目前尚无特效解毒剂，寻找解毒剂是救治此病的根本。阻止百草枯的吸收，减轻组织的炎性反应是当前救治此病的关键。通过临床救治，我体会到百草枯中毒的救治应分秒必争，赶在百草枯离子向组织细胞转运尚未达到致死浓度前，采取胃肠道净化、血液净化及药物治疗等综合措施十分重要。胃肠道净化是阻止百草枯继续吸收的关键，这些措施包括催吐、洗胃、导泻和灌肠，而且越快、越早、越彻底越好。治疗经验血液灌流的应用在早期可以加速血液中毒物的清除。血液滤过在中后期的使用可清除内毒素及各种炎症介质，通过平衡和弱化炎症反应，从而预防和治疗MOF。MOF是本病致死的主要原因，一般呼吸衰竭最为突出，肝、肾次之。肝、肾功能衰竭，应用人工肝或人工肾,部分病人肝、肾功能是可以恢复的，但肺部损害一旦达到严重呼吸衰竭（胸片或CT肺部病变阴影达60%以上时）死亡将难以避免。因此，减轻肺损伤，消除急性化学性间质性肺炎，抑制急进性肺间质纤维化是降低死亡率的关键。所以，治疗宜合理应用糖皮质激素、环磷酰胺，并用乌司他丁、益赛普、阿沙吉尔有一定的抑制炎性反应的作用。自由基清除剂、抗氧化剂有一定辅助治疗作用，应积极应用。另外，对症处理，支持营养，保持恢复重要脏器的功能，亦相当重要。呼吸机辅助呼吸确能延长患者的生存时间，但降低不了死亡率。总之，百草枯中毒的救治应