上消化道出血的诊断与治疗课件

上消化道出血的诊断与治疗上消化道出血的诊断与治疗主要学习内容

概述1

临床特点2

出血征象和生命指征评估3

诊断与鉴别诊断4

急诊处理5上消化道出血的诊断与治疗概述

上消化道出血下消化道出血上消化道出血的诊断与治疗

系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。

上消化道出血食管胃肝胆胰腺十二指肠上消化道出血上消化道出血的诊断与治疗下消化道出血常表现为便血小肠结肠直肠肛管下消化道出血上消化道出血的诊断与治疗上消化道大量出血的定义出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过1000ml或

循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。上消化道出血的诊断与治疗

（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指肠疾病

（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂

一、病因

上消化道出血的诊断与治疗

食管溃疡食管炎（一）上消化道疾病上消化道出血的诊断与治疗胃角溃疡胃体溃疡射血上消化道出血的诊断与治疗十二指肠球部溃疡十二指肠球部对吻溃疡上消化道出血的诊断与治疗十二指肠降部溃疡出血上消化道出血的诊断与治疗胃癌胃息肉上消化道出血的诊断与治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂上消化道出血的诊断与治疗食管静脉曲张上消化道出血的诊断与治疗（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血2、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管上消化道出血的诊断与治疗

（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血热、钩体病等上消化道出血的诊断与治疗4、尿毒症5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡6、结缔组织病上消化道出血的诊断与治疗消化性溃疡食管下胃底静脉曲张破裂出血急性胃黏膜病变胃动脉硬化症胃癌最常见病因如下:上消化道出血的诊断与治疗临床特点及诊断呕血及便血周围循环衰竭贫血发热氮质血症临床特征及诊断实验室与特殊检查上消化道出血的诊断与治疗

1、呕血与黑便：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑便食管、胃出血：多为呕血和黑便。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑便。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。上消化道出血的诊断与治疗呕血多呈咖啡色血红素正铁血红素黑便呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁硫化铁胃酸肠内硫化物上消化道出血的诊断与治疗2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。上消化道出血的诊断与治疗

注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上消化道出血的诊断与治疗

3、发热：<38.5℃持续3-5天4、肠源性氮质血症3-4天后降至正常。如BUN↑>3-4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭上消化道出血的诊断与治疗

5、血像变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑上消化道出血的诊断与治疗辅助检查实验室放射及内镜血常规血尿素氮隐血试验其他X线检查（吞钡）选择性血管造影放射性核素显像内镜（出血后24-48小时）上消化道出血的诊断与治疗结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法内镜急诊内镜出血后24～48小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行上消化道出血的诊断与治疗生命指征评估病情和预后评估活动性出血的判断

治疗失血量评估

上消化道出血的诊断与治疗急性上消化道出血病情程度分级

分级年龄(岁)伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度＜60无＜500基本正常正常无变化头昏中度＜60无500～1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊上消化道出血的诊断与治疗Rockall再出血和死亡危险性评分系统

变量评分0123年龄(岁)＜6060～79≥80休克无休克*心动过速△低血压▲伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜检查无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危注：*收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分上消化道出血的诊断与治疗诊断与鉴别诊断出血病因和部位的诊断假性黑便假性呕血呕血与咯血的鉴别上消化道出血的诊断与治疗急诊处理处理原则

一般处置

出血征象监测治疗要点食管胃静脉曲张出血救治要点急诊处理

消化性溃疡出血等救治要点上消化道出血的诊断与治疗处理原则监测、评估治疗11.出血征象和生命体征2.评估出血量、活动性出血3.病情程度和预后21.积极补充血容量2.及时止血、预防并发症3治疗针对病因，防止再出血上消化道出血的诊断与治疗一般处置

卧床，活动性出血期间暂禁食1

保持呼吸道通畅、吸氧2

立即建立静脉输液通道3

查血型交叉试验和备血4

有意识障碍和排尿困难者需留置尿管5上消化道出血的诊断与治疗治疗要点补充血容量控制活动性出血防治并发症急性上消化道出血急诊救治流程上消化道出血的诊断与治疗消化性溃疡出血等救治要点血管造影介入治疗止血药物应用内镜下止血手术治疗抗幽门螺杆菌治疗

上消化道出血的诊断与治疗食管胃静脉曲张出血救治要点止血药物应用内镜治疗气囊填塞止血放射介入治疗预防肝性脑病救治要点外科手术预防再出血上消化道出血的诊断与治疗（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严密监测：

Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、

Hb、RBC、BUN等。上消化道出血的诊断与治疗立即配血，快速输液，必要时紧急输血。

紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。（二）补充血容量——放在一切治疗措施之首（大出血）。上消化道出血的诊断与治疗

1、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血（三）止血上消化道出血的诊断与治疗1）药物治疗2）内镜治疗3）手术治疗1、非曲张静脉上消化道出血上消化道出血的诊断与治疗（1）抑制胃酸分泌药（2）局部止血药西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受体拮抗剂质子泵抑制剂1）药物治疗奥美拉唑

去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶20ml止血敏、立止血1、非曲张静脉上消化道出血上消化道出血的诊断与治疗

①内镜下药物喷洒止血②内镜下微波止血③内镜下高频电凝止血④内镜下激光止血

2）内镜治疗3）手术治疗1、非曲张静脉上消化道出血上消化道出血的诊断与治疗1）药物：2）三腔气囊管压迫止血3）内镜直视下止血4）手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血者上消化道出血的诊断与治疗（1）血管加压素（2）生长抑素：（3）抑制胃酸分泌药：甲氰米胍1）药物：2、食管胃底静脉曲张破裂出血者上消化道出血的诊断与治疗

用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。

2）三腔气囊管压迫止血2、食管胃底静脉曲张破裂出血者上消化道出血的诊断与治疗三腔二囊管①密切观察②定时做好口鼻清洁、湿润③床旁置备用管及换管用品，以便紧急换用④经常抽吸胃内容物，有鲜血及时通知医生，适当调整⑤经胃管冲洗胃腔，清除积血⑥病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊进入食道下端挤压心脏，给予适当调整⑦如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除⑧加压12-24h，放气、放松牵引15-30分钟⑨出血停止后保留管道观察24h插管前仔细检查，协助插管注气：胃囊150-200ml

食管囊100ml，分别标记固定，加压0.5Kg上消化道出血的诊断与治疗3）内镜直视下止血①硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠②食管曲张静脉套扎术(EVL)2、食管胃底静脉曲张破裂出血者上消化道出血的诊断与治疗外科手术TIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）

4）手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血者上消化道出血的诊断与治疗（一）是否为呕血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。上消化道出血的诊断与治疗

注意：上消化道大量出血的早期识别

少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。

直肠指检可发现尚未排出的黑便，有助于早期诊断。上消化道出血的诊断与治疗1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml2）黑便：50-70ml3）呕血：300ml4）急性周围循环衰竭的表现：〉1000ml（二）出血量评估1、根据临床表现：上消化道出血的诊断与治疗2、根据Bp、P动态观察3、根据体位变化：平卧→坐位ＢＰ↓>15-20mmHg、P↑>10次/分示血容量明显不足，需紧急输血。4、根据Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血上消化道出血的诊断与治疗

（三）出血病因的评估1、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害药物史酗酒史应急状态消化性溃疡上消化道出血的诊断与治疗有肝病史，及肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病上消化道出血的诊断与治疗2、胃镜检查:最常用和最可靠的方法

可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。上消化道出血的诊断与治疗1、体液不足：与上消化道大量出血有关2、活动无奈力：与失血性周围循环衰竭有关3、潜在并发症：心输出量减少4、体温过高：5、恐惧上消化道出血的诊断与治疗（一）休息：1、环境：2、体位：

1）绝对卧床

2）可适当抬高下肢

3）呕血时要头偏一侧

上消化道出血的诊断与治疗（二）饮食护理1、急性大出血：禁食2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆浆）4、门脉高压者：软食上消化道出血的诊断与治疗（三）病情观察1、生命体征2、皮肤颜色及肢端温度变化3、每日出入量4、呕血、黑便的量、次数及性状5、失血性循环衰竭的表现6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7、判断出血是否停止---（后）上消化道出血的诊断与治疗1）反复呕血或黑便次数增多2）给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉压不稳定3）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高4）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高5）门脉高压者脾不恢复原肿大7、判断出血是否停止上消化道出血的诊断与治疗【三腔二囊管压迫止血法】1、目的：用于食