子宫内膜癌诊疗规范

子宫内膜癌诊疗规范子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。本病多发生于绝经后或更年期妇女，少数可发生在40岁以下年轻妇女。【诊断标准】（一）病史1．月经紊乱史，特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史等。2．合并肥胖、高血压病、糖尿病及不孕不育史。（二）临床表现1．阴道流血：绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，4JD岁以下妇女经期延长或月经紊乱：2．阴道异常排液：呈浆液性或血水样。3．晚期时因癌肿浸润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。4．妇科检查：早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增大，有的可扪及转移结节或肿块。（三）辅助检查1．细胞学检查：采用宫颈外口及后穹隆涂片，或宫颈内、外口涂片及后穹隆涂片作细胞学检查，可能提高阳性率。2．B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查：了解子宫大小，宫腔内有无占位性病变、子宫内膜厚度、肌层浸润深度，以协助诊断。3．分段刮宫：是确诊本病的主要依据。先刮颈管，用探针探测宫腔，继之刮宫腔，刮出物分别装瓶固定送病理检查。若刮取之组织量多且呈豆渣样，内膜癌可能性极大，应立即停止搔刮，以防子宫穿孔或癌灶扩散。4．宫腔镜检查：直视下明确宫腔内病变部位、范围，可疑部位作活组织检查，有助于发现较小的和早期病变。5．宫腔内活体组织病理学检查：是确诊本病的依据。（四）临床分期采用1988年FIGO子宫内膜癌的手术一病理。未手术者则采用1971年临床分期。子宫内膜癌的临床分期（FIGO，1971）Ⅰ期癌局限于宫体Ⅰa期宫腔长度≤8cmⅠb期宫腔长度﹥8cm根据组织学分类，Ⅰa及Ⅰb期又分为4个亚期：G1高度分化腺癌G2中度分化腺癌G3未分化癌G4未定级Ⅱ期癌已侵犯宫颈Ⅲ期癌扩散至子宫以外，但未超出真骨盆Ⅳ期癌超出真骨盆或侵犯膀胱或直肠粘膜Ⅳa期癌侵犯附近器官，如直肠、膀胱Ⅳb期癌有远处转移子宫内膜癌的手术分期（FlGO，1988）Ⅰ期Ⅰa期G123癌局限在子宫内膜Ⅰb期G123侵犯肌层≤1/2Ⅰc期G123侵犯肌层﹥l/2Ⅱ期Ⅱa期G123累及宫颈粘膜腺体Ⅱb期G123侵犯宫颈间质Ⅲ期Ⅲa期G123癌侵犯浆膜和（或）附件，和（或）腹腔细胞学检查阳性Ⅲb期G123阴道转移Ⅲc期G123盆腔和（或）主动脉旁淋巴结转移Ⅳ期Ⅳa期G123癌侵犯膀胱和（或）直肠粘膜Ⅳb期G123远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移有关分期的规定说明：1．由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再应用。2．少数患者先选用放疗，仍采用FIGO（1982）的临床分期，应予注明。3．肌层厚度应和癌浸润肌层深度一并测量组织病理学分级：Gl非磷状或非桑葚状实性生长类型≤5%。G2非磷状或非桑葚状实性生长类型6%~50%。G3非磷状或非桑葚状实性生长类型﹥50%．。病理分级的注意事项：（1）核呈明显的不典型性，分级上应提高一级。（2）对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌核的分级更重要。（3）有鳞化的腺癌按腺体成分的核分级来定。（五）鉴别诊断1．围绝经期功血症状、体征与子宫内膜癌相似，分段刮宫病理学检查可确诊。2．老年性阴道炎为血性白带，阴道壁充血，可见粘膜下出血点。有时与子宫内膜癌并存，应予以注意。3．子宫内膜炎、宫腔积脓扩宫后可见脓液流出，B超可协助诊断，应注意内膜癌合并积脓。4．子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉分段刮宫，子宫镜及病理检查可鉴别。5．子宫肌瘤、子宫肉瘤、输卵管癌B超，刮宫病理检查协助诊断。【治疗原则】根据有无侵肌、宫颈管有无累及、组织类型及分化、患者个体情况决定治疗方案。可用手术、放疗、化疗及激素药物等综合治疗。（一）手术治疗这是首选治疗方法。凡手术治疗者均应送腹腔冲洗液或腹水作细胞学检查。进入腹腔后，先注入200ml生理盐水冲洗盆、腹腔，然后吸出冲洗液找恶性细胞。继之再探查盆、腹腔及腹膜后淋巴结。1．筋膜外子宫切除或子宫次广泛切除术及双侧附件切除术适合于Ⅰa、Ⅰb期，癌细胞分化程度为l级或2级者；若Ⅰa、Ⅰb期病例癌细胞分化程度3级、病理组织学类型较恶性者（浆液乳头状癌、透明细胞癌、鳞腺癌）、Ⅰc期病例，应同时行盆腔、腹主动脉旁淋巴结活检或切除。2．子宫广泛切除术及双侧附件切除和盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术适用于Ⅱ期患者。（二）放射治疗1．癌细胞分化差的Ⅰ、Ⅱ期患者，宫旁有浸润者，可先行术前放疗。术前放疗常用腔内放疗，根据不同情况可给A点、F点剂量3000～4000Gy/3～4周，放疗结束后2周手术。2．癌细胞分化差者，深肌层浸润者，宫颈已浸润者，盆腔有转移灶，血管淋巴管内有癌栓，腹膜后淋巴结转移者，术后应补充放射治疗。3．不宜手术的Ⅰ～Ⅱ期病例，可单行放射治疗。（三）药物治疗1．激素治疗不宜手术或放疗或治疗后复发等的晚期患者考虑首选激素治疗，另外年轻Ⅰa期患者，要求保留生育功能者，也可考虑慎重应用。常用药物为：（1）17-羟己酸孕酮500mg，肌注，每日1次，连续用6～8周后，改为250mg，肌注，每日1次；或500rag次/周，肌注；（2）醋酸甲孕酮（progesteroneacetate）即安宫黄体酮每日100mg～