51、德州市人民医院-谭秀岭：《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》

《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》逢”胸”话”急”优秀病例模板替格瑞洛用于急性非ST抬高心梗的围术期治疗基本信息

所在城市（必填）：山东省德州市人民医院所在医院（必填）：德州市人民医院必填项所在科室（必填）：急诊科必填项医师姓名（必填）：谭秀岭必填项医师职称（必填）：副主任医师必填项医师职务（必填）：科室副主任必填项医师邮箱（必填）：dztanxl@163.com必填项联系电话（必填）填项病例类型（必填）：□STEMI√NSTEMI

□UA单选项治疗方式（必填）：□急诊PCI

√

择期PCI

□其他治疗单选项病变类型（必填）：□左主干病变□分叉病变□弥漫病变√

长病变√

多支病变

□CTO病变□钙化病变□血栓高负荷多选项合并糖尿病（必填）：□是√

否单选项术前应用替格瑞洛（必填）：√

是□否单选项合并其他临床中高危因素（必填）：□既往心梗史□既往PCI史□合并CKD√

肌钙蛋白阳性√GRACE/TIMI评分中高危√心电图/症状提示中高危多选项替格瑞洛病例数量（必填）：12例（请填写使用过的病例数量）选填项是否有随访记录（必填）：□

无随访记录□有6个月内的随访数据□有1年及以上随访数据选填项一、病史资料患者姓名：王彦生患者性别（必填）：男性患者年龄（必填）：64岁患者体重（必填）：80公斤就诊时间（必填）：2016年8月25日患者主诉（必填）：胸闷憋气半年，加重伴胸痛20天，再发7小时。患者基本信息现病史（必填）：入院前半年，活动后出现胸闷、憋气，持续约数分钟，休息后可自行缓解，无胸痛、出汗，日常活动无不适，未在意。20天前体力活动后胸闷、憋气加重，并感胸痛，偶伴出汗、嗝气，每次持续数分钟至半小时不等，休息后可缓解，夜间可平卧入眠。7小时前起床后出现胸闷、憋气、胸痛、出汗，不能平卧，坐位憋气可减轻，休息1小时后缓解。1小时前上述症状再发，休息后无缓解，遂急来我院急诊科就诊。危险因素（必填）：高血压、吸烟、饮酒史既往史（必填）：高血压20年，最高可达170/120mmHg；吸烟史30年，平均每日20支，已戒7年；饮酒史30年，平均白酒每日100ml，已戒1月。病史资料体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP126/90mmHg。老年男性，肥胖体型，神志清楚，查体合作，60°卧位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底闻及散在湿性啰音。心界无扩大，律齐，心率78次/分，心音低钝，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查（必填）：【cTNI】0.32ng/ml【PLT】272×10＾9/L【血生化】Scr55umol/L，K+3.1mmol/L，【血常规】WBC5.7×10＾9/L，N65.8%，HGB115g/L查体及实验室检查心电图显示：窦性心律，I、avL、V3-V6导联ST段压低入院心电图（必填）彩超诊断报告显示：左心腔内径增大，右房室内径尚在正常范围，室间隔及左室壁厚度、回声尚可，前间隔、左室前壁及心尖部运动幅度减弱，余段室壁运动幅度尚可，主动脉瓣回声增强，开放可，关闭欠佳，余组瓣膜形态、回声未见明显异常。CDFI：二、三尖瓣均可见微量返流信号，估测肺动脉收缩压约35mmHg，主动脉瓣可见微量返流信号。辅助资料——彩色超声诊断报告二、初步诊断诊断依据：活动诱发，胸闷、憋气、胸痛、出汗，不能平卧，休息后无缓解。ECG：窦性心律，I、avL、V3-V6导联ST段压低。cTNI0.32ng/ml，K+3.1mmol/L

。病症（必填）：1、冠心病、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死2、高血压病2级，很高危型3、低钾血症危险评估（必填）：既往有高血压、吸烟、饮酒史，且ST-T段改变，GRACE/TIMI评分高危初步诊断给药情况（必填）：1)阿司匹林300mg负荷剂量2)替格瑞洛180mg负荷剂量3)阿托伐他丁20mgpoqn4)低分子肝素钙0.4mliHq12h选用替格瑞洛理由（必填）：患者为ACS合并高血压患者，且既往长期不稳定心绞痛史,血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗初步诊断三、冠脉造影（必填）造影时间（必填）：2016年09月05日造影前用药：造影前给予肝素3000单位，造影中追加肝素3000单位造影结果（一）

LAD开口及近段60%-90%弥漫性狭窄，中段局限性狭窄80%LAD造影造影结果（二）

LCX自开口累及全程50%-85%弥漫性狭窄LCX造影造影结果（三）

RCA中远段可见70%-95%节段性狭窄RCA造影本病例行冠脉造影发现：冠脉呈左优势型，左主干开口正常，走行正常，LAD开口及近段60%-90%弥漫性狭窄，中段局限性狭窄80%，余节段多发斑块，D1走形类似于双前降支，全程多发斑块及狭窄，最窄处80%，LCX自开口累及全程50%-85%弥漫性狭窄，RCA开口、走行正常，中远段可见70%-95%节段性狭窄，自第二屈膝部至后十字交叉弥漫性狭窄呈串珠样，最窄处98%，PL支多发节段性狭窄，最窄处98%，PDA多发斑块。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后建议行CABG术治疗。造影结论及应对策略（必填）手术时间：2016年9月5日21:35-22:05术中用药：术中追加肝素3000单位。手术过程：主要为各冠脉造影，与家属沟通后，准备择期CABG。四、手术过程（必填）术后给药情况：阿司匹林100mgqd替格瑞洛90mgbid阿托伐他丁20mgpoqn

低分子肝素钙0.4mliHq12h五、PCI术后及随访出院心电图随访结果：病人择期CABG，仍处于准备阶段，积极口服替格瑞洛等药物治疗。术后随访六、病例总结此部分主要针对此病例的病变类型、手术应对、用药策略等进行分析并总结，角度如下：该患者冠脉造影显示三只病变，而且呈现多部位及长病变。这种情况，CABG为第一选择。患者冠脉病变复杂、手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高。患者有多年的吸烟及饮酒史，冠脉动脉硬化程度明显，对于这样的患者，更应该加强抗血小板、抗凝治疗。《替格瑞洛临床应用中国专家共识》根据诸多指南，对替格瑞洛的应用进行了详细综述。替格瑞洛获得2014欧美指南的优先推荐；2015ESCNSTE-ACS指南再次推荐；国内多项指南对替格瑞洛进行了推荐。目前的循证医学证据充分说明目前替格瑞洛作为一种起效快速的抗血小板药物，作用迅速、治疗效果明显。角度四：其他个性化总结对该病例进行分析与总结病变特点及其解决方案（必填）：该患者冠脉造影显示三只病变，而且呈现多部位及长病变。这种情况，CABG为第一选择。患者冠脉病变复杂、手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高。患者有多年的吸烟及饮酒史，冠脉动脉硬化程度明显，对于这样的患者，更应该加强抗血小板、抗凝治疗。该病例需要更积极抗血小板治疗的理由（必填）：患者为ACS合并高血压患者，且既往长期不稳定心绞痛史,血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。…………证据引用（必填：《替格瑞洛临床应用中国专家共识》；2015ESCNSTE-ACS指南其他总结（必填）：……………对该病例进行分析与总结（必填）1、个人用药经验及心得回顾（参考要求）目前根据指南及共识的学习，