第一章 循证医学总论课件

第一章循证医学总论2008年教育部、卫生部颁布的本科医学教育标准-临床医学专业(试行)中将循证医学列入临床医学专业的必修课程，并将“运用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力”作为医学本科生必须要达到的技能目标之一。第一章循证医学总论循证医学（evidence-basedmedicineEBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新兴交叉学科，是在继承传统医学决策模式基础上发展起来的一种新式医疗决策模式。旨在将医学研究的最新、最佳成果或证据应用于医疗实践和一切医疗卫生活动，力争取得最好的防病治病的效果，从而促进临床医学和卫生事业的发展和进步。第一章循证医学总论循证医学是当今世界医学领域最重要、最活跃、最前沿的新兴学科。《Thelancet》将其誉为医学实践领域的人类基因组计划。《TheNewYorkTimes》将它成为80个震荡世界的伟大思想之一。《TheWashingtonpost》称之为医学史上又一最杰出成就。第一章循证医学总论世界卫生组织开始运用循证医学的研究方法制定基本的药物目录和基本医疗措施；英国卫生技术协调评估中心负责英国卫生技术评估的总体规划；澳大利亚每年都会根据循证医学的证据制定外科领域的治疗指南；第一章循证医学总论我国从上世纪90年代开始，逐渐引进并开展了循证医学研究的工作。卫生决策的科学化；临床决策的科学化；净化药品市场；促进医患关系的融洽；医生的自律维权等。第一章循证医学总论1循证医学绪论2提出问题4证据的检索5、6常用的统计指标7、8系统评价10、11Meta分析3证据的分类、分级12病因和不良反应的偱证实践13循证公共卫生决策

一确定问题

二检索证据

三评价证据

五应用证据四合成证据课程结构框架第一章循证医学总论掌握循证医学的定义、实践的基础及方法（三要素、四原则、五步骤）；熟悉循证医学的产生与发展；了解循证医学实践的目的及应注意的问题。学习目标第一章循证医学总论主要内容

循证医学的产生和发展循证医学实践的基础、方法和原则实践循证医学应注意的问题第一章循证医学总论第一节循证医学的产生和发展

1、背景—21世纪临床医学面临多种挑战1.1疾病谱改变单因素疾病→多因素疾病如：传染性疾病→恶心肿瘤、心脑血管疾病某一地区危害人群健康的诸多疾病，按其危害程度的顺序排列成疾病谱带

第一章循证医学总论1.2证据结论不一致多个RCT可能会有不同的结论中国真正的RCT不到7%，假RCT93%，误导读者怎样判效如何选择？第一章循证医学总论1.3太多选择难以抉择同一疾病不同干预措施医生怎样抉择？病人如何知情选择？第一章循证医学总论1.4医疗模式转变以疾病为中心→以病人为中心中间指标（intermediateendpoint）→终点指标（endpoint）以人为本质量至上第一章循证医学总论1.5医疗资源有限：卫生资源的配置和使用卫生资源的浪费1.6医疗事故举证责任倒置医师如何依法规范行医，循证保护自己

---循证医学应运而生，解决新问题的新思路、新方法第一章循证医学总论2、循证医学的概念Theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.Thepracticeofevidence-basedmedicinerequiresintegrationofindividualclinicalexpertiseandpatientpreferenceswiththebestavailableexternalclinicalevidencefromsystematicresearch.DavidSachett第一章循证医学总论慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定每个病人最佳的诊治措施。（DavidSachett2000年）第一章循证医学总论

循证医学是遵循证据的医学，是遵循最佳科学依据的医学实践模式。其核心思想是临床医生对患者的诊断和治疗应基于当前可得的最佳研究证据，结合自己的临床实践经验和专业知识技能，并尊重患者的选择和意愿做出临床诊治决策，从而保证患者获得当前最好的治疗效果。第一章循证医学总论EBM的三要素临床医师的专业技能和经验临床研究证据病人参与第一章循证医学总论循证医学三要素之间的关系当前可得的最佳临床研究证据是核心医师的专业技能和经验是技术保证患者的利益和需求是最高目标第一章循证医学总论循证医学定义最佳证据临床医生专业技能和经验循证医学患者的参与第一章循证医学总论循证医学是关于如何遵循证据进行医学决策的科学。个体病人决策群体决策第一章循证医学总论3、狭义循证医学：一个循证的医学实践过程

强调医生对病人的诊断和治疗应根据：当前可得的最好临床证据结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟病人获得当前最好的诊疗结果第一章循证医学总论经验医学和循证医学的异同

第一章循证医学总论4、广义循证观：一个管理理念上的飞跃强调做任何事情都应该：以事实为依据----循证决策不断补充新证据---与时俱进后效评价实践效果----止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，注重决策质量，提高了决策的成本-效果。第一章循证医学总论目前循证医学应用领域：医疗卫生法规和政策的制定公共卫生和预防策略的制定医疗卫生服务组织和管理医疗卫生技术准入新药审批医疗保险计划的制定临床指南和统一式服务流程的制定病人对服务项目的选择医疗事故法律诉讼等一切与医疗卫生服务有关的活动和行为。第一章循证医学总论实践循证医学将加速低廉有效的医疗卫生措施的推广，淘汰现行医学实践中无效的干预措施，防止新的无效的措施进入医学实践，从而不断增加医学实践中有效措施的比例，充分利用有限的医疗卫生资源，提高医疗卫生服务的质量和效率。第一章循证医学总论发展循证医学已成为21世纪世界各国提高医疗卫生服务质量和效率以及控制医疗卫生费用攀升的新的重要举措。第一章循证医学总论5、循证医学的产生随机对照实验（RCT）的出现观察性试验—对照实验—半随机对照实验—随机对照试验

“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。相关学科学术思想的发展

1972年，已故英国医师Archiecochrane首先提出：“由子资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”。1974在产科领域开始系统评价工作。

1979年cochrane及其同事率先进行了探索性研究，提出“应根据特定病种／疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，以便得出更为可靠的结论”。重新审视过去的临床实践。第一章循证医学总论1987年，cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素对治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30％一50％，从而成为RCT和系统评价方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。Cochrane提出“我们没有由专业人员定期对相关的RCT进行严格总结是我们职业上一个大大的失误”。他提出各专业应将所有的RCT收集起来进行系统综述，并不断加入新的试验结果而随时更新，为临床治疗实践提供了可靠的依据。第一章循证医学总论ArchieCochrane(1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration第一章循证医学总论统计学方法的发展1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta分析一词及其统计学分析方法。1982年，英国chalmers提出了累计性Meta分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。促进了临床研究的不断更新和可靠性。第一章循证医学总论临床流行病学的产生1938年，首次提出临床流行病学的概念严格的科研设计、正确的收集数据和分析数据、排除偏倚和混杂因素——提高真实性和科学性20世纪80年代初期，加拿大McMaster大学的Davidsackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效。第一章循证医学总论循证医学的提出1992年DavidSackett及其同事在长期的临床流行病学实践的基础上正式提出了循证医学的概念和术语。1992年底，Cochrane的学生和合作者IainChalmers博士在英国国家卫生服务部(NatioalHealthService，NHS)资助下，成立了英国cochrane中心（世界第一个Cochrane中心），”，旨在促进和协调世界范围医疗保健方面的随机对照试验（RCT）系统评价的生产和保存，为循证医学实践提供证据，为世界各国临床医疗、卫生管理和高层决策的制定提供最佳证据来源。第一章循证医学总论

1993年10月，在牛津召开第一届Cochrane年会，正式成立了国际Cochrane协作网（cochranecollaborationCC），是生产、保存、传播和更新系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠证据的全球网络，是一个非赢利性的国际组织。第一章循证医学总论网址:第一章循证医学总论第一章循证医学总论Cochrane图书馆（CochraneLibrary,CL）是CC的主要产品。SR主要借助Cochrane图书馆以光盘（CD-ROM）形式一年四期向全世界发行。在众多的临床医学数据库中，CL之所以被认为是循证医学的重要资料库，则因为它是目前得到日益广泛关注和重视的最全面的系统评价资料库；是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。CL适用于临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门等有关人员。第一章循证医学总论Cochrane协作网标志，由一个圆形图及围绕圆形图的两个粗体同心半环图构成。Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志，并可对图中菱形适当变动，以体现国别和象征意义。我国的，华西——中国循证医学中心的标志，最下面的菱形是个小熊猫。

第一章循证医学总论标志来源：为了研究“氢化可的松治疗先兆早产是否有效，能否降低早产儿死亡率”这一问题，1972至1991年，先后报道了七个随机对照试验结果，但这七个报道并不一致，那么该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。用系统分析（meta分析）的方法把之前的七个研究结果合并，得出结论：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%-50%。在没有这个系统评价之前，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，而且还耗费更多不必要的治疗费用。

第一章循证医学总论圆圈中心每一横线代表一个临床试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定。垂直线即等效线（代表OR=1）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧；若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义）

第一章循证医学总论图12000～2010年遍及全球的Cochrane系统评价国际组织第一章循证医学总论截止到2013年8月制作Cochrane系统评价5418篇，研究方案2355个，收录已发表的随机对照试验和临床对照试验683114条，成为广泛用于临床实践之难的制定和政府的卫生决策证据来源，以及全球临床对照试验最为广泛的信息源。第一章循证医学总论Cochrane协作网SR发表情况年份篇数reviewprotocol9761511098131110219923420133039133160163353697291575016531295103725841739136837152263175750663016232569173957292910288493534711464958213916190510626443311933116544454420001274045168223613777354182355第一章循证医学总论第一章循证医学总论1994年，sackett教授在英国牛津创建了世界上第一个循证医学中心，主办有《英国医学杂志》（BMJ）和美国内科医师学会（ACP）联合出版的《循证医学》，还编辑出版了《ClinicalEvidence》。1997年7月中国循证医学中心于在四川大学华西医院成立。1999年3月，经国际Cochrane协作网指导委员批准，中国Cochrane中心成立，是世界第13个、亚洲第一个Cochrane中心，2001年10月，成功获准建立香港分中心，标志着我国临床医学正在走近EBM。第一章循证医学总论网址:第一章循证医学总论6、循证医学的发展循证应用学科和领域循证实践医学中产生循证外科、循证内科、循证妇产科、循证儿科、循证护理、循证口腔等等。与医学各领域相结合－－循证卫生决策、循证卫生保健、循证保健、循证诊断、循证购买等等。一切医疗卫生领域包括临床医学、护理、预防、保健、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保险、医学教育。第一章循证医学总论循证医学为何会有如此大的发展？疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标传染性疾病→肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病单一检查无法解决、患者期望值高---提取有效的临床证据医疗模式改变，供需矛盾突出，促进循证医学的发展生物医学模式---心理、社会医学模式解除病痛---恢复功能、提高生活质量卫生资源短缺—急需制定决策循证医学相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进循证医学的发展第一章循证医学总论循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师接受，公众了解世界卫生组织倡导192个成员国循证筛选基本药物

1977年成立基本药物初，一直依靠专家决策，2000年接受循证医学的理念和方法，2003年初次循证筛选。WHO生殖健康处、卫生技术评估处也启动了循证制定政策。第一章循证医学总论中国的循证实践卫生部：–2000年卫生部成立卫生技术管理处–2001年支持创办《中国循证医学杂志》–2002年医政司启动循证制定临床实践指南–2003年科教司启动循证制定我国专科医师培养制度和考核体系及准入制度–2005年医政司启动我国医疗风险评价、管理与预警机制研究–2007年批准ChiCTR为WHOICTRP一级注册中心–2008年循证评价国家药物政策/基本药物制度•SFDA:–2002－2004年循证调整国家基本药物目录–2006年循证制定药物经济学评价指南、循证评审新药–2007年要求中心为审评中心、评价中心、ADR中心开设系列讲座，介绍SR等证据在药品评价和管理全过程的作用第一章循证医学总论第一章循证医学总论第一章循证医学总论第一章循证医学总论第二节循证医学实践的基础、方法和目的一、循证医学实践的基础高素质的临床医生（必备条件）医学理论知识、临床技能、临床经验崇高的医德、全心全意为病人服务的精神第一章循证医学总论最佳的研究证据应用临床流行病学的原则和方法以及质量评价标准，经过认真分析与评价获得的最真实可靠、且具有临床重要价值的研究成果。第一章循证医学总论•

证据的来源：动物实验→临床试验•

证据的处理：综合分析方法和二次加工•

证据的传播：文字、图像、光盘、网络•

证据的应用：循证治疗、循证管理、循证决策、循证实践•

证据的用户：政府、保险机构、研究单位、HTA、医生、病人、公众第一章循证医学总论1、证据分类第一章循证医学总论2、证据分级：老五级→新五级→新九级第一章循证医学总论2、证据分级：老五级→新五级→新九级新五级第一章循证医学总论2、证据分级：老五级→新五级→新九级新九级第一章循证医学总论最佳证据来源美国内科学杂志（AnnalsofInternalMedicine）

循证医学杂志（Evidence-basedMedicine）Cochrane图书馆（CochraneLibrary）

临床证据（ClinicalEvidence）

第一章循证医学总论临床流行病学的基本方法和知识临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学----实践循证医学的学术基础筛选证据：设计合理与否、质量评价、评价结果的真实性-偏倚和混杂因素资料分析、整理、评价----统计学方法第一章循证医学总论患者参与尊重患者的期望、需求和利益医患合作---决策利与弊---知情同意、高度依从性---取得信任---最佳、理想结果第一章循证医学总论二、循证医学实践的方法第一章循证医学总论（一）、提出明确临床的问题

实践循证医学的第一步病因、诊断、治疗、预后、预防五个方面一个好的问题可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用ＰＩＣＯ原则第一章循证医学总论（二）、系统检索相关文献，全面收集证据：实践循证医学的第二步教科书、专著、专业杂志／电子出版物或数据库（原始／二次研究）计算机检索／人工检索查全／查准－正确制定策略第一章循证医学总论（三）、严格评价，找出最佳证据实践循证医学的第三步得到检索结果后应对其真实性(validity)、可靠性(reliability)和实用性(applicability)进行评价。质量不高的文献—弃用质量存在争议的—进一步研究探讨质量高的—纳入研究分析第一章循证医学总论（四）、应用最佳证据，指导临床决策：文献—META分析—最佳证据肯定的最佳证据：临床应用无效或有害：停止/废弃临床应用难定的证据：提供进一步研究第一章循证医学总论自己的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大的差异以致研究结果不能使用。——主要是病人的社会人口学特性、病理生理特点。研究中的干预措施可行性如何？——费用、药物、相应技术作为证据的应用者：需要注意的问题第一章循证医学总论治疗措施对病人是否利大于害？——首先要考虑如果不治疗，病人会有什么后果？治疗后是否利大于害？应推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的疗效而忽略其导致副作用的一面。考虑病人的价值观及对疗效的期望。第一章循证医学总论（五）、后效评价循证实践和结果评价效果：成功---总结经验，进一步实践失败---查找原因，进行新的循证研究，去伪存真，止于至善。第一章循证医学总论目的决定采用步骤地不同“实施”模式：只采用上述前四步。“使用”模式：跳过第三步。“复制”模式：至少放弃第二步和第三步。采用何种模式取决于临床情形、临床问题出现的频率，以及用于研究临床问题的时间和资源。第一章循证医学总论循证医学实践的四原则基于问题的研究遵循证据的决策关注实践的结果后效评价、止于至善第一章循证医学总论（一）打破传统医学解决临床问题的局限性，促进临床医疗决策的科学化一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用。如：慢性前列腺炎的治疗。某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用。如：前列腺增生的治疗（a受体阻滞剂、植物制剂和5a还原酶抑制剂）。临床医生面临的问题—教科书知识陈旧例如：教科书上认为对急腹症患者给予麻醉性镇痛剂，可掩盖体征，对诊断不利。但对73例急腹症患者给予吗啡或安慰剂作比较，两者在正确诊断方面无差别。三、循证医学实践的目的第一章循证医学总论（二）提高临床医师的临床医疗水平和整体素质学习实践循证医学开阔了视野、掌握了最新的研究现状，有利于自己在临床工作中发现问题，确立科研题目。学习循证医学掌握了对医学文献严格评价的标准和方法，自己在设计、资料收集、统计分析时就可能有意识地尽量避免出错。这样就能写出高质量的论文。在实践过程中还可以提高自身的英语、计算机、网络、临床流行病学等多方面技能。

第一章循证医学总论（三）弄清疾病的病因和发病的危险因素健康者---预防发病已发病、无并发症---预防并发症有并发症---三级预防，降低病死率或病残率第一章循证医学总论（四）提高疾病诊断率和治愈率诊断和治疗性试验的系统评价---最佳证据---决策为患者选择最真实、可靠、实用、具有临床价值的治疗措施。指导临床合理用药，避免药物不良反应；充分利用卫生资源，提高效率，减少浪费。改善预后，提高生存质量第一章循证医学总论（五）促进卫生管理决策循证的理念应用于一切与卫生服务有关的领域---循证决策---造福人类（六）有利于患者本身信息检索，监督医疗，保障自身权益第一章循证医学总论第三节实践循证医学应注意的问题（一）循证医学尚需在实践中不断完善目前证据主要以回顾性临床研究资料为依据，受证据的质量和涉及的主题、原始临床研究范围局限影响，不能得出有效的结论。中文临床研究水平低、试验质量差，重复研究多，极少得到国际认