老年抑郁障碍

讲义要点1，抑郁症治疗目标—临床治愈2，提高抑郁症治疗依从性3，抑郁症生物学（药物）治疗2抑郁症的早年描述1621年RobertBurton出版《忧郁症的解析》。400年前“抑郁”的描述：“无聊的夜晚与我约会，我辗转反侧到黎明，期待床会安慰我、椅子会减轻我的痛楚，我已犯罪，已成为负担，你们早上会寻找我……“悲伤像秃鹰的撕咬一样牢牢地粘住我……“完全不能从任何事物中感受到快乐，生活好像没有目标和意义……“哪怕是最小的事情也要花巨大的努力……，最终还是不能完成……3抑郁症是一种常见的情绪（心境）障碍，严重影响到人们的生活、工作能力。已经成为危害人类健康的疾病之一。患病率约在5%左右。WHO报告到2020年，抑郁症将成为全球第二位疾病负担源（一位是冠心病）。抑郁症具有“五高三低”的特点：患病率、复发率、致残率、自杀率、负担高；就诊率低、识别率低、治疗率低。抑郁症目前已成为严重损害人类健康的全球性公共卫生问题。4抑郁症临床表现核心症状情绪低落兴趣减退、享乐不能精力不足、过度疲乏心理学伴随症状焦虑、自责、精神病性症状认知功能下降、认知扭曲、自杀（观念与行为）精神运动性症状（激越或迟滞）、自知力不完整躯体伴随症状疼痛、睡眠和/或食欲紊乱、性欲减退，非特异性躯体症状5最常见的抑郁症状抑郁症状出现比例抑郁/

沮丧/

心境低落76%（100%）疲乏/没有精力/倦怠73%易醒/失眠63%情绪化/时常哭泣/想哭59%焦虑/紧张不安/害怕57%1998年在欧洲六国比利时、法国、德国、荷兰、西班牙和英国进行的1884人大规模患者调查

*TyleeAetal.IntClinPsychopharmacol1999;14:139-51DEPRESII研究：抑郁症临床表现复杂多样

DSM-IV抑郁障碍抑郁症（MDD）单次、反复发作心境恶劣障碍其它未注明的抑郁障碍双相障碍双相I型障碍双相II型障碍环性心境障碍其它未注明的双相障碍由一般躯体问题引起的抑郁障碍物质导致的抑郁障碍其它未注明的心境障碍

DSM-5破坏性心境失调障碍抑郁症（MDD）单次、反复发作持续性抑郁障碍（心境恶劣）经前期心境恶劣障碍物质/药物导致的抑郁障碍由其它躯体问题引起的抑郁障碍其它特定的抑郁障碍非特定的抑郁障碍双相及相关障碍同样，在CCMD-3中，提及到抑郁及相关内容的条目多达20几处！不容乐观—抑郁症就诊途径%%8首次抑郁发作，维持治疗时间为6-8个月；有两次以上的复发，至少要治疗2-3年；多次复发者主张长期治疗。积极主张抑郁症“全病程治疗”的原则。《抑郁障碍防治指南》北京大学医学出版社,2007年6月第一版中国抑郁障碍防治指南9临床事实：有1/3的病人会成为难治性抑郁障碍；有37%的病人可出现躁狂发作；临床痊愈率不理想，50%会有残留症状；相当比例的抑郁症病人自知力不完整；远期治疗的依从性相当不理想。社会学家观念的影响——药物副作用导致功能损害与治疗的“利弊关系”！58-10治疗目的有效还不是目的，临床痊愈才是的目标；如残留症状，就需要更有力的强化治疗；完全缓解可在治疗早期就获得，它能为临床治愈提供有利条件；58-11治疗原则提高临床痊愈率；最大程度地降低复发或复燃；积极的预防转相（躁狂发作）；避免引发快速循环；提高生存质量、恢复社会功能，回归社会。在开疗之初就要选择最佳的治疗方案！——艺术家角色！12治疗新理念—最大程度追求临床痊愈显著减少残留症状显著降低复燃率、复发率为长期的巩固治疗提供依从性保证为认知治疗提供基本保证显著降低自杀率显著降低相关疾病如冠心病、中风的发生率社会功能恢复好、生存质量显著提高13

抑郁症治疗理念

系统治疗降低复燃复发临床痊愈恢复社会功能1415ThaseME,etal.AmJPsychiatry.1992;149:1046-1052.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;59:97-108.PaykelES,etal.PsycholMed.1995;25:1171-1180.MillerIW,etal.JClinPsychiatry.1998;59:608-619.SimonGE,etal.GenHospPsychiatry.2000;22:153-162.DrussBG,etal.AmJPsychiatry.2001;158:731-734.Frasure-SmithN,etal.JAMA.1993;270:1819-1825.PenninxBW,etal.ArchGenPsychiatry.2001;58:221-227.RovnerBW,etal.JAMA.1991;265:993-996.达不到临床治愈的潜在后果复发率高，治疗难度加大继续存在心理社会方面的缺陷工作能力和社会功能下降治疗费用增加增加其他疾病患病率和死亡率16

FerrierIN.Treatmentofmajordepression:Isimprovementenough？

JClinPsychiatry60(Suppl6):10-14,1999有效只是基础，治愈才是目标症状改善，但仍存残余症状 情绪仍然低落，有罪恶感，缺乏工作能力，对各种活动失去兴趣HAM-D分值下降50％彻底清除症状，无症状状态恢复生活功能，重新回归自我，与正常人没有区别HAM-D分值7-10临床治愈有效17国际上对抑郁症治疗目标的界定加拿大精神科协会（2001）：

治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能。APA临床指导（2000）：

建议强调临床治愈做为急性期目标，并将持续缓解作为维持治疗目标。AHCPR（1993）:最初目标是减少并完全消除抑郁症状和体征。各家观点：把抑郁症临床治愈作为最初目标！18抑郁症治疗的残留综合征

HAM-D17

8临床上常见的残留症状：焦虑或情绪低落睡眠障碍疲劳性欲下降工作能力下降19起效复燃痊愈复发维持期≥1年巩固期4-6个月

急性期6-12周治疗阶段缓解正常情绪恶化时间严重程度抑郁障碍的病程58-2058-21抑郁障碍治疗效果的预测因素轴II——人格基础抑郁、焦虑或其它共病因素初始治疗延迟——治疗不及时精神活性物质滥用阳性家族史发病年龄抑郁表现类型22治疗不能只局限核心症状，而是全部症状核心性症状：情绪低落睡眠内疚感、无用感精力不足、疲乏感注意力食欲、体重下降精神运动机能自杀相关症状：焦虑症状失眠、睡眠过多性功能障碍血管舒缩功能障碍疼痛两组症状同样重要，只是相关症状并非是抑郁症的特有症状。58-23讲义要点1，抑郁症治疗目标—临床治愈2，提高抑郁症治疗依从性3，抑郁症生物学（药物）治疗24

依从性问题依从性（compliance）：在治疗和预防疾病过程中，患者接受治疗的行为与医务人员的要求（处方和医嘱）相符合的程度。依从性往往对疗效和转归起着决定性作用。依从性评估75%，......25治疗依从性不佳的原因1、起效慢，多需要2周，可能在治疗起效之前，不良反应就可能发生了。2、相当部分患者需长期服药。3、所有的药物有效率均在70%。4、治疗费用较贵。5、部分患者对“知情同意权”和“知情选择权”的误解。即患者随心所欲,自作主张地任意停止治疗或停药,或任意变更所服用的治疗药物和剂量。26依从性的影响因素

1.

医生方面：专业水平和临床经验，在此基础上建立的自信心；与患者的沟通、交流能力；医嘱和医疗方案的复杂性和执行难度。2.药物方面：疗效及不良反应；服法及要求；禁忌症；药物间的相互作用；药物价格。

273.患者方面：n

自知力的状态；n

对医生、医疗方法和医嘱的信任度；n

疾病的种类及其严重程度，转归特征；n

对药物不良反应的主观感受及态度；n

就医行为和心理状况；28抗抑郁药物的依从性调查DemyttenaereK,Personalcommunication

我的抑郁症不用治疗也会缓解抗抑郁药物会改变人格只要感觉变好就停药如果感觉糟糕会自行加量感觉好转时减少药物剂量医生要求我接受抗抑郁药物治疗患者的态度与观点(n=272)中断治疗的主要原因：我的抑郁症不用治疗也会缓解，而不是药物副反应！29抗抑郁药物的停药原因调查DemyttenaereK,Personalcommunication.感觉好转不良反应担心药物依赖不舒服感觉没有疗效自己解决问题患者的态度与观点(n=272)调查显示：超过半数中断治疗是“自我感觉好转”58-304、患者就诊时的心理特点

1）就医愿望，又担心治不好。2）强调躯体症状，不愿谈心理因素和精神症状。3）情绪低落、消极、甚至丧失信心。4）有“诉求”，但多是问而不答、少答，或答非所问。5）担心自己病痛不被医生理解和认同。6）担心被人误解，被戴上“精神病”帽子。7）愿接受“神经衰弱、神经症”，而不愿接受“抑郁症、焦虑症”等疾病诊断。

31四盒子理论—美国临床伦理案例决策程序20世纪80年代美国成立医院伦理委员会，提供伦理学建议，对医务人员进行相应的培训。“4盒子理论”：就是临床医务人员遇到伦理学困惑时，应从四个方面思考和判断——提高依从性。4盒子理论实际上就是临床伦理案例的决策程序。盒子1——医学指征：

盒子2——生命质量：盒子3——病人的要求：盒子4——相关背景因素：32共同努力提高依从性1.“生-心-社”医学模式转变，提高诊治水平。2.知识更新。3.健康教育，提高诊治的认同性。4.尊重患者的就医选择权：

1）医生不得强迫患者必需接受你的医治。“病不许治者，病必不治，治必无功矣。”

2）尊重患者意向和选择权，取得其密切配合，提高治疗的依从性。“德不近佛者不可为医！”33共同提高治疗依从性5.正确对待药品说明书，正确理解药物“不良反应”。弄清适应症，再看注意事项，最后看不良反应。符合适应症，没有绝对禁忌症、、、6.掌握总体病程、转归及危害性；药物特性和疗效。充分认识规范全程治疗的重要性。

1）起效和最佳疗效的时间；2）治疗中的症状不稳或波动；3）一般性反应，服药数日后会逐渐消失；4）告知随意停药的后果，不要靠“坚强意志”扛治愈。5）不及时治疗可能加重，甚至可产生自杀，鼓励早诊断、早治疗。59-34讲义要点1，抑郁症治疗目标—临床治愈2，提高抑郁症治疗依从性3，抑郁症生物学（药物）治疗4，......35目前临床常用的抗抑郁剂阿米替林丙米嗪氯丙咪嗪曲米帕明曲米帕明阿莫沙去甲替林地昔帕明TCA苯乙肼反苯环丙胺MAOI西酞普兰氟西汀氟伏沙明舍曲林帕罗西汀SSRISARI奈法唑酮曲唑酮吗氯贝胺RIMASNRI度洛西汀文拉法辛-XR“NDRI”安非它酮-SRNaSSA米氮平米安舍林ASRI艾司西酞普兰3637NICE抑郁症阶梯式分层治疗策略STEP-4:严重和复杂抑郁症*有生命危险严重自我忽视STEP-3:持续域下抑郁症状轻中度抑郁症，初始治疗效果不佳中度抑郁症STEP-2:持续域下抑郁症状中度抑郁症STEP-1:有已知或可能的抑郁表现药物治疗高强度心理干预MECT

危机干预多专业联合治疗和住院看护药物治疗高强度心理干预联合治疗协作医护**转诊深入评估和干预低强度心理干预药物治疗转诊深入评估和干预评估，积极监测心理支持和心理教育转诊深入评估和干预英国国家卫生与临床优化研究所临床干预措施干预的重点38美国APA（2010）抑郁症治疗指南贯穿抑郁症治疗（急性期、巩固期、维持期及停药）的10项原则：1、建立和维持治疗同盟；2、全面的精神病学评估；3、评估患者的安全性；4、确定适合的治疗环境；5、评估功能损害和生活质量；6、和其他医生协调治疗方案；7、监测患者的精神状态；8、根据评估结果修订治疗方案；9、提高治疗依从性；10、提供患者及家庭健康教育。——四盒子理论！39抑郁障碍的治疗原则1，诊断要明确，治疗无效及时再次评估；2，告知单药总有效率约60~80%；3，说明药物性质、作用和可能发生的副作用及对策；4，全面评估症状特点、年龄、躯体状况、对药物的耐受性、有无合并症，强调个体化原则；5，小剂量开始，逐渐递增，提高依从性；（足量开疗）6，疗效不佳，根据副作用和耐受性，增量至足量、足疗程>4~6周；7，无效换药：换同类另外一种或另一种作用机制不同的药物。氟西丁停用5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周；MAOIs需停用2周才能换SSRIs；58-408，原则上不主张2种以上联合用药，单一药足量足疗程无效时考虑2种机制不同的药物联用；9，积极治疗共病：焦虑、躯体疾病、物质依赖等；10，国外推荐SSRIs、SNRIs、NassAs为一线用药；我国少数地区TCAs仍作为一线用药；11，缓慢减药，不能骤停，避免部分药物会出现“撤药综合症”，尤其是T1/2短的药物更容易出现；12，抗郁剂可能诱发躁狂发作或快速循环。双相障碍的抑郁发作应用抗抑郁剂时，应与情感稳定剂联合应用；双相障碍快速循环禁止使用抗抑郁剂（理论上！）41SSRI撤药反应类型表现一般反应眩晕、出汗、头痛、失眠知觉改变感觉异常、麻木、视觉紊乱动力反应平衡失调、震颤神经精神/心理反应焦虑、幻觉、激动、混乱、情绪改变消化道反应腹泻其他反应心悸PriceJSetal,BrJClinPharmacol1996;42:757-763.42不同抑郁障碍的治疗原则1、重性抑郁：抗郁剂疗效基本相同，个体化方案；2、不典型抑郁：MAOIs，SSRIs可能有较好疗效；合并非典型抗精神病药可能有效；3、伴强迫症状的抑郁：氯丙咪嗪、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西丁和氟西，剂量较单纯抗抑郁时治疗量要大；4，伴激越症状的抑郁：首先考虑有镇静作用：SSRIs中的帕罗西丁和氟伏沙明；NassAs中的米氮平；SARIs中的曲唑酮；TCAs中的氯丙咪嗪和阿米替林等；也可选用SNRIs中的文拉法辛。治疗初期可考虑合并BZD，但应该短期应用；5，伴有精神病症状的抑郁：有认为是一个独立亚型，合并非典型抗精神病药和MECT有效；安非他酮等不建议使用！43不同抑郁障碍的治疗原则6，伴躯体疾病的抑郁：推荐SSRIs、SNRIs，氟伏沙明药物相互作用较多，不建议使用；肝肾功能损害者剂量不应过大；7，心境恶劣：抗抑郁剂疗效不如重型抑郁，仍首选SSRIs；其它如SNRIs、NassAs、MAOIs和TCAs；8，老年抑郁障碍：考虑选用药物副作用相对小，如SSRIs、SNRIs、NassAs等；9，青少年抑郁障碍：药物+心理治疗，合并增效剂；明确交待在用药初期可能会加重自杀倾向（说明书），1、2、3、、、10，产后抑郁障碍：产后一个月发病率高于正常妇女3倍，SSRIs有效，母乳喂养应慎用，需加强监护。选择A级或B级。44重度抑郁的危害性高复发率，高致死率；治疗困难，给临床医生带来巨大挑战；病程长，自动缓解率低；缓解不彻底；早期复燃率高。MichaelThase,JClinPsychiatry2000;61(suppl1):17-2545重度抑郁的亚型内源性重度抑郁（melancholic）伴精神病性症状的重度抑郁(psychotic)反复发作（单相）的重度抑郁(recurrentorunipolar)双重抑郁的重度抑郁（doubledepression)MichaelThase,JClinPsychiatry2000;61(suppl1):17-2546DSM-5：重度抑郁发作2周内具备5个以上的下列症状，有功能变化，至少1项为（1）或（2）项。（1）几乎每天或大部分时间抑郁心境（2）几乎每天或大部分时间兴趣或愉悦感减少（3）在未节食情况下体重减轻或增加（4）几乎每天都失眠或睡眠过多（5）几乎每天都精神运动性激越或迟滞（6）几乎每天都疲劳或精力不足（7）几乎每天都感到无价值或内疚（8）几乎每天都存在能力减退或注意力不集中或犹豫不决（9）反复出现死亡的想法，而不仅仅恐惧死亡。这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能损害。这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或其它疾病原因。47重度抑郁的治疗原则1、早期干预，如仅治疗6-8周，有效率和临床治愈率均较低2、预防自杀：80％重度抑郁患者有自杀观念3、注重规律治疗，及时访视4、更长治疗时间：急性期治疗需12-16周5、ECT：是重度抑郁特别是忧郁和精神病性亚型的有效治疗。

1）不足：复燃，50%病人在6--9月复燃、复发。

2）后续治疗药物的选择。

3）知情同意。（美国，如果病情需要而家属不同意签字进行治疗，会通过相应法律程序后，可以进行MECT治疗！）MichaelThase,JClinPsychiatry2000;61(suppl1):17-2548难治性抑郁症

抑郁症经恰当系统治疗后，仍有30%达不到理想的状态。国内外学者将这部分疗效欠佳的抑郁症统称为难治性抑郁症（treatmentresistantdepression,TRD）。它是一组治疗无效或无反应而处于持续的抑郁状态。广义指用一种抗郁药物足量、足疗程治疗，且且患者的依从性良好，病情仍然无效或带药复燃的抑郁症。使用现有的两种或两种以上不同化学结构的抗郁郁药，经足够剂量（治疗量上限）足够疗程（６周以上）的充分治疗，无效或收效甚微。《中国抑郁障碍防治指南》49严格定义1、两种或两种以上作用机制不同的抗抑郁药物足量、足疗程后仍然无效的抑郁症称为TRD。2、经三种不同类型的抗抑郁剂（三环类、单胺氧化酶抑制剂类、非典型抗抑郁剂类）足够疗程（至少４-６周）治疗无效，才可作出难治的诊断。3、经TCAs（丙咪嗪日量300毫克，或等价剂量的其他TCAs）、MAOIs和ECT各一个疗程治疗无效，方可视为难治。4、Links（1987）：经两个疗程常规TCAs治疗、一个疗程MAOI、一个疗程ECT、一个疗程的新的杂环类抗抑郁剂治疗无效者，视为难治性抑郁。5、Cassano（1983）：多种抗抑郁剂联合使用，继之以ECT治疗，至少两年无效者，方视为难治性抑郁。刘铁榜，200758-50难治性抑郁症的易感因素双相障碍、神经质、伴有精神病症状、应激事件、情感病家族史、一年内未及时治疗等，都是TRD的危险因素。此外，TRD还与以下因素有关。抑郁亚型1、严重抑郁：量表总分超过35分。2、慢性抑郁：病程持续2年以上。3、双重抑郁：4、复发性短暂性抑郁：发作持续2天至2周，每月数次，持续至少1年，与月经无关，症状学标准符合抑郁发作的诊断。共病1、与精神疾病共病：2、与躯体疾病共病：心理因素51认真分析存在的难治性抑郁1，诊断是否正确？2，是否伴有精神病症状？3，是否有效的规范治疗？4，是否副作用影响有效治疗剂量？5，治疗依从性？6，药物使用方式是否正确？7，如何评定疗效？8，是否存在影响疗效的躯体或精神病性问题？9，是否存在其他影响疗效的因素？52难治性抑郁障碍的药物治疗原则1，优化原则：1）增加剂量到规定上限；2）延长疗程时间；3）保证有效血药浓度；2，换药原则：

1）同类药互换，50%可能有效；2）不同类药互换；3）换药可提高依从性、耐受性；3，联合治疗策略：1）2种不同类型、不同药理机制的药联用（早、晚）；2）TCAs+安非他酮；3）药物+MECT4）SSRIs禁止与氯丙咪嗪联用；（5-HT综合症）53难治性抑郁障碍的药物治疗原则4，强化原则：联合增效剂，扩大神经递质的覆盖面，达到补充或协同作用。

1）联合锂盐：锂750~1000mg/