心脏检查及心血管常见症状体征

心脏检查

（CardiacExamination)

广东医学院内科学与诊断学教研室

心脏的解剖位置:(cardiacanatomicalposition)一.视诊(inspection)(一).心前区隆起（eminenceofprecordial

region)

多为先天性心脏病，少数为儿童风心病二尖瓣狭窄.(二).心尖搏动(apicalimpulse)

正常在第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm

处,直径2-2.5cm.观察内容:1.位置改变:生理:体位,体型,年龄,呼吸.病理:(1).心脏:左室大→左下.右室大→左.

右位心→右侧(2).心外：纵隔移位，横膈移位.2.强度及范围改变:

生理:胸壁厚度，乳房，肋间隙，交感兴奋.

病理:

增强:心肌收缩力增强，左室肥大呈抬举性搏动.

减弱:心肌收缩力减弱，心肌炎、心肌病、心包积液、左胸积液.3.负性心尖搏动(inwardapicalimpulse)：

粘连性心包炎，右室明显肥大。(三)心尖搏动以外的异常搏动

1.胸骨左缘第3、4肋间:右室大.2.剑突下:右室大，腹主动脉搏动.

两者鉴别：观察呼吸，触诊。

3.心底部：胸骨左缘第2肋间:肺A扩张.

胸骨右缘第2肋间:升主A扩张（瘤）二.触诊(palpation)方法：全手掌，手掌尺侧，示指、中指、环指并拢，单指指腹.内容：

(一)心尖搏动(apicalimpulse)

心尖区抬举性搏动：左室肥厚。胸骨左下缘搏动：右室肥厚。心尖搏动突起--心室收缩开始，S1(二)震颤（thrill)(猫喘)产生机理:

血液经狭窄瓣膜口或沿异常方向流动形成涡流，使瓣膜、血管壁或室壁振动传致胸壁。部位及意义:部位时期疾病胸骨右缘第2肋间收缩期主A瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺A瓣狭窄胸骨左缘3、4肋间收缩期室间隔缺损舒张期主A瓣关闭不全胸骨左缘第2肋间连续性A导管未闭心尖部收缩期重度二尖瓣关闭不全舒张期二尖瓣狭窄震颤在先天性心脏病和狭窄性瓣膜病变多见，瓣膜关闭不全少见。心脏上半部震颤----多在收缩期心脏下半部震颤----多在舒张期震颤均为心脏器质性病变，多伴响亮杂音.(三)心包摩擦感（senseof

pericardiumfriction)在心前区或胸骨左缘3、4肋间触及。由心包炎引起纤维蛋白渗出引起。三.叩诊(percussion)(一）方法:间接叩诊法(mediatepercussion)。(二）顺序:先左后右,由外向内,自下而上.(三）正常成人心脏相对浊音界(三线法）━━━━━━━━━━━━━━━右(cm)肋间左(cm)━━━━━━━━━━━━━━━2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9━━━━━━━━━━━━━━━

左锁骨中线至胸骨中线距离8-10cm(四)心浊音界的各部组成(五)心脏浊音界的改变

1.心外因素：胸腹疾病

2.心脏因素

(1)左室大→左下,靴形心，主A瓣关闭不全、高心

(2)右室大→双侧,向左明显，二尖瓣狭窄

(3)左右室增大：两侧、左下增大，扩张型心肌病

(4)左房与肺A扩大:梨形心,二尖瓣狭窄

(5)主A扩张(瘤):心底部浊音界扩大.(6)心包积液:双侧大，坐位时三角烧瓶样，随体位改变。四、听诊(一).瓣膜听诊区

1.二尖瓣听诊区,2.主动脉瓣听诊区,3.主A瓣第二听诊区,4.肺动脉瓣听诊区,5.三尖瓣听诊区.(二)听诊顺序二尖瓣区→肺A瓣区→主A瓣区→主A瓣第二听诊区→三尖瓣区(三)听诊内容

心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音.1.心率:成人60-100次/分.2.心律:

窦性心律不齐

早搏：房颤:

房颤听诊特点:

心室律完全不规则;

第一心音强弱不等;

心室率大于脉率(短绌脉).3.心音:S1,S2,S3,S4(1)心音产生机理①S1:二尖瓣、三尖瓣关闭.

心室收缩开始.

S1听诊特点:

音调低，强度响，历时长，与心搏同步，心尖部最响②S2:肺A瓣、主A瓣关闭.

心室舒张开始.

S2听诊特点:③S3:心室快速充盈，使室壁、腱索和乳头肌突然紧张振动.④S4:心房收缩，使房室瓣及相关结构突然紧张振动.(2).第一二心音的区别要点:━━━━━━━━━━━━━━━━第一心音第二心音━━━━━━━━━━━━━━━━音调低音调高时间长时间短心尖部最响心底部最响与S2间隔短与下一S1间隔长与心尖或颈A搏动同时心尖搏动之后━━━━━━━━━━━━━━━━先在肺A瓣区分S1、S2→→移向心尖部，确定S1、S24.心音改变及其临床意义(1)强度改变影响因素:心外因素及心肌收缩力、心室充盈度，瓣膜位置、结构、活动性。①S1强度改变:瓣膜位置最关键增强:二尖瓣狭窄

减弱:瓣膜关闭不全、心肌炎、心肌病.

强弱不等：房颤及完全性房室传导阻滞。②S2强度改变:主（肺）A阻力或半月瓣结构是关键增强:主A(或肺A)压力增高.

减弱:主A(或肺A)压降低或瓣膜狭窄(或关闭不全).

(2)性质改变心肌严重病变时，单音律，钟摆律（胎心律）(3)心音分裂

正常时：二尖瓣关闭早于三尖瓣关闭0.02s-0.03s

主Ａ瓣关闭早于肺Ａ瓣关闭0.03s1)S1分裂:>0.03s.

心尖部或胸骨左下缘。心室电活动延迟：完全性左或右束支传导阻滞心室机械活动延迟：肺A瓣狭窄或肺A高压

2)S2分裂:肺动脉区明显。①生理分裂：

深吸气时

②通常分裂：

临床上最常见，肺A高压或肺A瓣狭窄

③固定分裂：

房间隔缺损

6.心脏杂音(cardiacmurmurs)(1)杂音产生的机制:

血流加速、瓣膜病变等情况下，血流由层流转变成湍流或漩涡，冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而产生杂音。

1)血流加速：

2)瓣膜口狭窄：器质性,相对性

3)瓣膜关闭:器质性,相对性

4)异常血流通道：室缺,动脉导管末闭

5)心腔异常结构：乳头肌或腱索断裂

6)大血管腔瘤样扩张：(2)杂音的特性与听诊要点:1)最响部位和传导方向:

鉴别杂音来自一个或两个瓣膜区

2)时期:

收缩期杂音、

舒张期杂音、

连续性杂音、

双期杂音早期、中期、晚期或全期杂音3)性质:

音调：柔和,粗糙.

音色：吹风样,隆隆样,叹气样,机器声样,

乐音样，鸟鸣样。4)强度与形态：强度采用Levine6级分法：

1/6级，轻

2/6级，清

3/6级，响（而不粗）

4/6级，粗（且响）伴震颤

5/6级，震（耳）

6/6级，离记录方法：如2/6级杂音，读2级杂音器质性生理性年龄不定儿童、青少年多见部位不定肺A瓣区、心尖部性质粗糙柔和持续时间长,常占全收缩期短,不遮盖S1强度常在3/6级以上一般在2/6级以下震颤3／6级以上常伴有无传导方向较广泛而远比较局限心脏大小有心房或(及)正常心室增大

1)收缩期杂音二尖瓣区:①功能性：血流加速或相对性二尖瓣关闭不全

②器质性：二尖瓣关闭不全.

主A瓣区：

①功能性：升主A扩张②器质性：主A瓣狭窄

肺A瓣区:①功能性：儿童、青少年、相对性肺A瓣狭窄

②器质性：肺A瓣狭窄.

三尖瓣区:①功能性：相对性三尖瓣关闭不全

②器质性：其他部位：

①功能性：青少年胸骨左缘2、3、4肋间

②器质性：胸骨左缘第3、4肋间，室缺

2)舒张期杂音二尖瓣区：

①功能性：AustinFlint杂音②器质性：二尖瓣狭窄

鉴别：

器质性相对性杂音特点粗糙，递增型，柔和，递减型，舒张中晚期,常伴震颤舒张中晚期，无震颤拍击性S1常有无开瓣音可有无心房颤动常有无X线心影二尖瓣型主A型

左房、右室增大左室增大主A瓣区：多见于器质性主A瓣关闭不全

肺A瓣区：多见于肺A扩张引起相对性肺A瓣关闭不全，Graham-Steell杂音。

三尖瓣区：三尖瓣狭窄，极少见。

3)连续性杂音：A导管末闭，在胸骨左缘第2肋间稍外侧7.心包摩擦音

心包炎时纤维蛋白渗出,胸骨左缘第3、

4肋间最响亮，多为收缩舒张期。血管检查

一.脉搏(pulse)1.