急性上呼吸道感染-肺炎

第三节急性呼吸道感染

一、急性上呼吸道感染二、急性气管支气管炎一、急性上呼吸道感染（一）、病因和发病机制

1、病因:病毒为主。

2、诱因：受凉、淋雨、疲劳。

3、发病机制：全身或局部防御能力降低致相应的微生物繁殖入侵。（二）临床表现1、症状和体征（1）普通感冒（2）病毒性咽喉炎：病毒性咽炎、病毒性喉炎（3）疱疹性咽峡炎（4）咽结膜热（5）细菌性咽扁桃体炎。2、并发症：鼻窦炎、中耳炎、气管炎、心肌炎、肾炎、风湿热。(三)、实验室和其他检查(四)、诊断要点(五)、治疗要点1、对症治疗2、抗感染治疗(六)、护理诊断舒适度的改变、体温过高、并发症

二、急性气管支气管炎

（一）、病因和发病机制

1、感染

2、理化因素

3、变态反应（二）临床表现1、症状：先有上感症状，继之咳嗽咳痰。2、体征：可有干湿性啰音，啰音不固定，咳嗽后可消失。(三)、实验室和其他检查(四)、诊断要点：症状、体征、辅检(五)、治疗要点1、对症治疗:止咳、平喘、化痰。2、抗菌治疗(六)、护理诊断1、清理呼吸道无效2、咳嗽咳痰3、气体交换受损

肺炎（Pneumonia）

[概念(Definition)]

指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的炎症。由多种病原体（细菌、病毒、真菌、寄生虫）、放射线、理化及免疫、过敏因素等引起。

我国每年患肺炎病人数约有250万，每年死亡人数约为12.5万。1997年WHO统计全球人口的死亡原因，呼吸道急性感染居第4位。

[临床分类(ClassificationofClinic)]

一、病因分类(ClassificationofEtiology)

感染性

理化因素

免疫、过敏1、感染性

细菌性(Bacteria)：肺炎、金葡、流感、克雷白、铜绿

病毒性(Virus)：腺病毒、冠状、流感、呼合等

支原体(Mycoplasma)

真菌性(Fungi)：白念、曲菌、放线菌

寄生虫(Parasite)：PCP、弓形虫、肺包虫、肺吸虫肺吸虫等。

其他（分支杆菌、衣原体Chlamydia）

2、理化因素

(放射线、药物、吸入性气体和液体)

3、免疫、过敏

二、解剖分类(ClassificationofAnatomy)

（一）大叶性（肺段、肺叶发生炎变--实变而支气管一般不累及）

病原菌:多为肺炎球菌

图1、2（二）小叶性（细支气管、终末细支气管、及肺泡的炎症）图3、4

（三）间质性肺炎(肺间质为主的炎症.图5、6）

三、患病环境分类：

社区获得性肺炎（CommunityacquiredpneumoniaCAP）在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

病原菌:肺炎球菌多见

医院内获得性肺炎（HospitalacquiredpneumoniaHAP）入院或出院后48小时或潜伏期内所患肺炎1、ICU获得性肺炎：呼吸机相关性肺炎2、免疫抑制性肺炎：3、其他：危重患者肺炎

病原菌:肺链、流感、金葡、绿脓、大肠、克雷白。肺炎的诊断要点1.肺炎的诊断（1）病史、症状、体征（2）X线（3）实验室检查：血常规、痰液、血清学诊断：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重；②发热；③肺实变体征和（或）湿性啰音。④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

2.评估严重程度取决于三因素：局部炎症程度、播散速度、全身炎症反应程度。影响炎症程度的因素：（1）年龄、基础疾病、长期酗酒、营养不良。（2）体征：生命体征、意识、肺外感染。（3）实验室和影像学检查：血常规、血气分析、肾功能、血浆蛋白、血培养、代酸、BT、CT、X线。我国重症肺炎的诊断标准：

⒈意识障碍。⒉呼吸频率＞30次/min。⒊PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＞300需机械通气治疗。⒋血压＜90/60mmHg。⒌胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%。

6.尿量：<20ml/h治疗1.根据不同病原体选择有效抗生素2.抗生素疗效判断：48~72h体温下降、症状改善、WBC降低、病灶吸收。护理评估1.病史患病及治疗经过、目前病情与一般情况。2.身体评估：一般情况、皮肤淋巴结、胸部。3.实验室及其他检查血常规、X线、痰培养、血气分析。护理诊断1.体温过高休息与环境口腔护理、饮食、降温、病情观察、用药护理2.清理呼吸道无效3.潜在并发症：感染性休克护理措施1.一般护理2.感染性休克的护理（1）观察病情：生命体征、精神意识、皮肤黏膜、出入量、血气分析。（2）抢救措施；体位、吸氧(高流量)、补液、血管活性药、抗菌素。目标：PaO2>60mmHg、SBP>90mmHg、尿量>30ml/h、若尿量<400ml/d警惕急性肾衰。二、肺炎链球菌性肺炎（StreptococcusPneumonia）（一）病原学（Etiology）

G

双球菌、不产生毒素

1～9、12型菌株荚膜（二）发病机理（MechanismofIllness）诱因防御机制

（三）病理、临床表现、X-线变化

Pathology/Presenting/X-rayFeatures

病理分期充血期红色肝变期灰色肝变期消散期

持续时间12~24hours2~4days3~7days病理改变Cap.扩张充血，肺泡内少量浆液、WBC渗出高度充血、大量RBC渗出，早期实变实变、大量WBC、MAC、纤维蛋白渗出纤维蛋白溶解---咳嗽、吞噬、吸收不全临床表现诱因—急起寒颤、高热、干咳、多无肺部体征或呼吸音

铁锈色痰、胸痛、消化道症状（误诊）、肺实变体征、严重者出现休克、意识障碍。T

;咳嗽加剧，痰量增加,实变体征渐消失,湿罗音

X线表现肺部无异常或淡薄阴影均为致密影,呈肺叶或肺段分布致密影消失,3~4W,机化性肺炎肺炎球菌肺炎病理、临床表现与X线变化

（四）实验室检查(Investigation)血常规、痰培养（五）诊断发热、铁锈色痰、口周疱疹、肺实变体征、

X线。

治疗(Management)一、抗感染治疗:

一经诊断即用抗生素1：首选青霉素：剂量、途径、病情轻重（T1/2及生物半衰期）----肌注、静滴2：过敏者红霉素、喹诺酮类3：耐药者一般用头孢类抗生素、喹诺酮类、泰能（依米匹林）。

二、一般支持治疗

三、抗休克治疗1、扩容纠酸（原则，有效标准---循环状态的改善；收缩压

90mmHg，HR

100;尿量

30mL/h）2、抗感染3、血管活性药物的使用

4：糖皮质激素

5：对症的处理

四种肺炎的比较

疾病名称病原学发病机理病理特点症状体征X线表现诊断治疗疗程肺炎球菌荚膜

侵袭力无肺泡结构的破坏寒战、高热铁锈色痰、实变体征叶、段实变，无空洞临床表现、X线痰培养

PC泰能7~14天金葡菌血浆凝固酶、多种毒素血浆凝固酶、溶血素、杀白细胞素肺组织坏死、脓肿、脓胸、脓气胸寒战、高热脓血痰、粉红色乳状、呼吸急促、脓胸变化快临床表现、X线细菌学胞壁酸Ab万古霉素脓液引流疗程：有效后≥14天克雷伯杆菌荚膜易耐药,且连续条件致病菌、荚膜实变以上叶多见肺泡组织破坏、空洞寒战高热,全身衰竭,休克、砖红色胶冻状痰小叶实变蜂窝状脓肿,叶间隙下坠基础疾病临床X线表现痰培养≥2氨基甙类疗程3-4W支原体较小200um仅有一层细胞膜神经胺受体过氧化氢间质性肺炎或支气管肺炎症乏力、发热、肌痛、咳嗽少痰、半数无症状。下叶间质性支气管肺炎病原体冷凝集试验支原体IgMAb大环内