血液透析处方的合理设定

血

液

透

析

处

方

的

合

理

设

定午举高丹花度香

满

西

湖

糧

小急

高

打

磋

聲蓼初鹭却是池荷跳雨教

了

頭

珠

遠

聚聚作小银禽湾清波【周上海承【>透析方式及时间

>

透

析

器的

选

择>

血

管

通

路

及

血

流

量>

运

…>

干

体

重浆血液透析处方的

内容高通量肾脏替代治疗超

滤

系

数

(Kuf)>20ml/h/mmHg其中

一

部分可属于

高

效

透

析尿

素清除率：>210ml/min肾

脏

替

代

治

疗高

通

量

HD低

通量

HD其

他H

D

FH

DH

F血

液

透

析的

基本

方

式·程序透析(钠曲线/超滤曲线)·单纯超滤与序贯透析·

血液滤过及血液透析滤过·

血液透析十血液灌流·

高通

析

高效透析聚高花底蛙小程序透析·

通过设置不同模式的透析液钠浓度和超滤

速率，从而减少血透过程中血浆渗量变化，

以降低低血压、透析失衡等并发症的发生

率

。·多用于单次透析超滤量过多，或经常出现

失衡、低血压等并发症患者。了

送

辇聚

而

非

卷单纯超滤isolatedultrafiltrationIUF机

理

：血流动力学稳定

清除过多水分血压

溶质无变化适应证：

顽固性心衰壹海透

析

秀析时易低血压聚

雨单纯超滤HD白渴导

致更多水

分摄

未

达

到

目

标

干

体

面湖

小]e4d燥

花开高p水负荷过多的危害水潴留医水页下池]珠

荷逮

跳聚

高高血压高超滤率

透析中低血压高

钠透析注射高渗溶液提前结束治疗A.rchlintennMed1993,163:154心

脑

血管疾病打磋辇初鹭(withouonmwikproblems)鹭

高ceeoaecncetoThe

more,thebetter至外

1

month

1次聚作

银

客渗清波荷跳雨珠退聚秒

满

芩高湖烂小散

了页学寄上是

地业HD、

HF

与

HDF

的清除效果清除(ml/min)口尿素□β2-M□

淀粉酶口白

蛋白聚作小银

客湾清波HD+HP对血液透析慢性并发症的预防有重要意义HP可清除

中大

分

子

毒

素和胍

、酚

、

吲哚

等

聚

教

却

落

急

秀

东

零HP

己不单独用于CRF◆

HD+HP可减少透析次数和时间hemo

.

i

,58(Suppl76):60-6600in,20onttnpIrKidneyJ.AbsosaildialysBotel减轻皮肤瘙痒缓解心包炎

疗周围神经病变

悉改善高凝状态画却HD+HP

临床应用湾清波心

心

入丹花底湖燥小莲

聲荷跳雨教了

珠退聚聚作水银

客高

通

量

及高

效

透

析高通量透析(High-flux

hemodialysis,HFD)Kuf>20ml/min技术条件高通量透析器/滤过器透析用水；超纯、无菌、无致热原高透析(Hi-efficiency

hemodialysis,HED)聚

雨

带

器尿素清除率>210

ml/minh满g高效语

作For

more

information

on

these

and

other

published

papers,please

visit

the

DOPPS

website

at

.Also

available

on

the

web

sitearelinksto

PubMedand

PowerPointslide

presentationsof

published

DOPPS

research.LongerTreatment

Time

and

Slower

Ultrafiltration

in

Hemodialysis:Associations

with

Reduced

Mortalityinthe

DOPPSRisk1.341.191.000.800.600.40<211Adjustedfor:age,sex,race,ethnicity,timeondialysis,14summary

comorbidities,tivingstatus,height,weight,ktN,Figure2.Incremental

RR

of

morraliny(on

In

scale)o

TT

in

Kt/VcategoriesFigure1.Risk

of

all

cause

momalip;by

TTcategoryblood

flow,residual

renal

function,and

catheter

use

as

access.Stratified

by

geographical

region

and

phase

ofstudy.Relative1.401.20TreatmentTime(minutes)p=0.

01211-240DOPPS

RESEARCHAccounts

for

facility

clustering.Ref>240p<0.00011.00Maybewe

needmore

dialysisspKtVof

1.25For

ReferenceMaybeweneed

moredialysis聚

作

作

银浮清愆Maybewe

needmuch

more

dialysisI

do

sympathize

with

you,sir,but

I'm

afraidit

cannot

be

viewed

as

carry

on'luggage.聚作小银篱浮清波血

液

透

析

器的选

择上

两

【高井花底两湖烃小打

送

聲鹭池荷跳两真珠退聚

水银窝波194050s60s70s80s90s2

0

0

0

之

后膜形状平板型“旋转式鼓桶”平板型“

金属板

”平板型“

盘

卷”空心纤维透析器膜材料三醋酸纤维素F

M

C

低

通

量聚砜膜其他合

成

膜修饰纤维素+

其

他

仿

效

费

森

无斯聚砜膜醋酸纤维素PAN治疗方式低通量血液透析m

液

=滤过血液透

析

滤

过联机血液透析滤过■高通量血

液

透

析一

二一

一血液透析器的发展历史香满两湖烧小午

蓼

為

丹

花

度的20透析器的选择生

物相容性合成膜优于纤维素膜预充容量通常成人透析器容量为60～80

ml膜

面积膜面积越大清除效果越好质量价格比xKoA值与Kuf值抗

凝性膜与肝素或其他抗凝物质结合可减少透析中肝素

的用量中

顺

应

性血室扩张不宣过大h

流

内通

常

<

2

0mmHg款

破

腰

巍

香

午了

是逐据展通常育耐是500

mmHg41

地

确

上参

准使用复用进析器容量下降15%,超滤率下降259

丢葬透析器的评价

跳

常

0m两富银聚作湾清波high-flux高

通

量

膜低通量孔

径

小低通量/高通量膜通

量

low-flux膜孔径大高通量【

呼

荷

上

雨

】低尿素肌酐VitB₁2β₂MG低

流

量

透

析

器180～190160～17260～80

高

流

量

透

析

器185～192172～180118～13540～60%透析器的评价清除率

燥

画超

滤

率

(UFP低流量透析器UFR:4.2～8.0

V(mmHg·h)辇蓬湖跳荷高流量滤过器UFR:20～55ml/(

mmHgh)(单位：ml/min)血

管

通

路

的

选

择血

流

量上

两

】而丹花度湖怪小者跳雨珠退聚银篱液TheD

PPS

ReportThe

Dialysis

Outcomes

and

Practice

Patterns

StudyVolume

V,Issue1October

2003Preference

and

UseEuropeJapanUS%ofPatientsUsingAVF81%91%24%%ofMedical

DirectorsPreferringAVF100%100%79%%ofNursesPreferringAVF100%100%59%Practices

and

OutcomesCompliancewithtreatment,nutritional

status,quality

of

life,vascular

accessEurope

and

Japan

than

in

the

UnitedStates.And

justas

out-comesamongdialysis

patients

varygreatlyacrossthe

worldandacrossregionsof

theUnited

States.sodo

dialysis

practices.In

view

nfthesedifferencesresearrhersinifiated

the梦智整离枣重聚

作业银

禽湾清波n珠退聚Figure

1:Significant

differences

invascular

accesses

usedfor

incident

hemodialysisThe

□

PPStheDialysisOutcomesandPracticePatternsStudyRecently,theUniversityRenalResearchandEducAssociation(URREA),which

coordinates

the

DOPPS,anNational

Kidney

Foundation(NKF)createdaformalpartnewith

thegoalofimprovingoutcomesforkidneydiseasepatiTnplicatio

Vascul

dAccessK,A/DnOe

Ti

Bone

anda,MmQIaranorPSnsDOReportQctoBezpatients

in

Europe,Japan,and

the

US.Catheters

are

either

cuffed

or

uncuffed.st

t;i

.

e

9

O6-

1

in

5

days

of

their

first]h2it0S0P2P9D1dmerfroenttaodawhStsOPPatien3674identnneetmludacenriissisylyalandiAMineral

Metabolism,and

Nutritionwhichallowed

the

study

of

correlationswith

various

outcomes.The

original

ob-servation

by

Held

et

al.[1]of

higher

mor-

tality

in

the

United

States

than

in

Europeand

Japan

was

confirmed

in

the

DOPPSand

can

now

be

attributed

in

part

to

dif-ferencesinvascularaccessuse(see"Vas-业

项

cular

AccessPractices

and

CatheterUse"on

page

5).The

strength

of

the

DOPPS

isthateachstudyandpublicationhas

clinical

relevance

to

practicing

nephrologists

anddialysis

teams(examplesappearinsum-maries

of

other

articles

in

this

issue).PPSDialysisOutcomesand

Practice

PatternsStudyREPG都

了

遥

聚豪作

银

禽渗清法Octo球血

流

量·

一

般

情

况

下

要

求

每

分

钟的

血

流

量

至

少达到体重的四倍。·清

型率随血流量增

大而增加。波效却午

苓

為香满西急通打零荷上渗清是池抗凝剂的应用整

熔

小

底聚作非银

客湾清愆荷光两真珠退聚·常规肝素抗凝法·

低分子肝素抗凝法

无开素透析鹭

打

种南=基

湖

升

】弊烃

花·

其

他

抗

凝

法却

是池荷跳高教

了

頭珠退聚聚作水银

客湾清波常规肝素抗凝法→持续给药法◆体内首剂肝素：开始前5～15min,

肝

素0.1～0.3mg/kg

从内瘘静脉端一次推注维持

用药：肝素0.1mg/kg

从内瘘动脉端持续

血

动结荣前30～60

min

停止使用肝素一肝素剂量的调整◆基础凝血指标显著延长，血小板功能减退◆短时间透析◆体重过轻或过重的患者，肝素用量应酌情调整急

商

打

迷

聲蓉和警是池荷跳雨了真珠退聚聚作小银禽浮清愆午举高丹花度香

满

西

湖

糧

小【周上海承【肝素的不良反应x

出血并发症①

急

性

出

血●长期隐性出血x

血

小

板

减少

症条梦实敏反血

地

鹭

打

两x

骨质

蔬松激活补体、白

细胞下降、脱

发婆

额

脂

数E注部高

资

定香

然聚

，

问

产【周上海承【湾

清

波低分子量肝素抗凝法应用于中、高危出血倾向的患者使用方案◆

透析时间≤4h,Hct≤30%,◆透析时间≤4h,Hct≥30%,血出勇林基成十了

淘满

蓉◆血小板减少症◆过敏反应总剂量2/3透前用，1/3透后2.5h用剂量60lU/kg

剂量801U/kg,

聚作波

水

银离滂清无肝素透析+

应用指征√

活动性出血、高危出血倾向者

√有肝素应用禁忌症者+

应用

方

案治象教却要名春

了真意肝素盐冰种类和浸泡15-30min鸳建魏透析前用生理盐水冲洗聚

血流量(250～300

m/min)生理数水定时冲洗透析器每1小时用100～200

ml生理盐水出血冲洗水作波清+注意事项◆尽量选择生物相容性好的合成膜◆透析时完全凝血的发生率在5%左右聚

却

范

香作

无

贫

血和

存

在高

凝

状

态

者

易

发

生

凝

血5

明

或肺水肿

怀宜行无肝素透析珠离银湾清波局

部

枸

橼

酸

盐

抗

凝

法原

理枸

橼

酸

钠

替

合

血

中

钙

离

子

生

成

枸

橡

酸

钙

，

使

血

中Ca2-

减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶应

用

指

征√活动性出血患者鸿

爱

干引趣

所不度反应着

作

幽

鹭

打

、

栖

扁篱处退

力

送

翻

丹应州无

钙

透

析

液

：

枸

橼

酸

钠

励

脉

端

输

入

钙盐从外周静脉输

入使用普通含钙透析液：枸

橼酸钠从动脉端输入简者

上

两[四构橡酸钠浓度一般为3～46%,只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度

保持在2.5～5

mmol/L,

即可获得满意的体外抗凝效果钙盐的补

充5%氯化钙以0.5ml/min

的速度从外周静脉输注甘考

发

癌离

迷

跳

替聚

高钠

血

症小*

代谢性碱中毒8

低钙血症香满银珠下衔里

3g部午举要花度【上海承【☆不给予首剂肝素用肝素泵由动脉端持续输注肝素，剂量

(mg/h)=0.003×

血流量×60

静脉端持续输注鱼精蛋自，肝素与色精蛋白的比值为075～1级

却

范身

看

午了首刑肺索

OOIU

逻加量为10001U/h囊刻衡本

花

料自20mg,

加

1

0ma/h跳

现

象局

部

体

外

肝

素

抗

凝

法适用于有活动性出血、高危出血倾向时

。

使用方案-鱼精蛋白的不良反应进敏反应，心律失常、湾

聚

清

作出

：级“

注意-

反脏骤停、呼吸抽制透

析

液

成

分午著高丹花度香满商湖燥情急高打磋聲蓼初鹭却是池荷跳雨教

了

頭

珠

遠

聚聚作小银禽湾清波【周上海承【钠浓度钾浓度透析液含糖问题透

析

液

成

分却是地荷跳高教

了

頭珠退聚

聚作水银

禽浮清愆急简午誉香

然蓼初辇

烃小【必着上雨】底钠

浓

度高钠透析(145mmol/L)透析中自我感觉好，

无明显不适，血压稳定弊高钠透析却学透析后血钠水平升高药作

了是

种海

与波

水

真

池鹭

打

两银

珠

荷

莲

湖

】篱

退

跳

辇

烂聚

镉

透析间期口渴、

高血压发生或加重多饮、体重增长过多

影响心功能高丹花底钠

浓

度缓解透析中高血压的发生

透析后无口渴感透析间期体重增加少透析中血压高可采用低钠透析(

130

mmol/L)画香满两湖烧小急商打送聲蓉和警却是池荷跳雨教

了

頭

珠

遠

聚聚作小银篇浮清愆低钠透析(<130mmol/L)午芩為丹花度钠浓

度

个

体

化血浆晶体渗透压降低空高上细胞内水肿影

响

脱

水效果午举高井花底香满应湖

燥小急高打磋辇蓉初鹭却

是

池

荷

跳教

了

頭

珠

遠

聚聚作小银禽湾清波恶心、呕吐、痉挛、失衡、低血压弊CO低钠透析(145~150mmol/L)(135~139mmol/L)可变钠透析

(专家推荐)间断型蓉初警却是地荷跳而教了真珠送聚聚作小银禽浮清愆从低到高从高到低上升型下降型高

→

低

→

高

→

低午举高丹花度香

满

西

湖

糧

小【周上海承【急

商

打

迷

聲钾浓度透析患者常见常规0.0～4.0mmol

/L2.0mmol/L一般采用聚

教

作

了

业

真透析液钾浓度高钾血症香

满

西

湖

糧

小急

商

打

迷

聲夢

初

警却是池荷跳雨银

客湾清波午举高丹花度【周上海承【珠退聚钾

浓

度钾浓

度

个

体

化钾摄入差呕吐腹泻利尿剂应用大量丢失钾心律失常低钾血症增加加压素敏感

性，血压升高；增

强高钙引起的心肌收缩作用

K+4.0mmol/L容

聚

雨鲜两1.5mmol/L1.88

～2.25

mmol/L1.50～1.75mmol/L1.00≈

1.25mmol/L血清游离钙浓度高钙

透

析

液湾

票

数

却

蓉银

球

荷

嗟寓

速

跳

摩低钙

透析液中

等钙

浓

度香满两湖烂小午季高丹花度【周上海承【钙浓度透析液钙浓度对血清离子钙的影响Kidney

Int.1993;43:630-640美国NKF-K/D0QI关于慢性肾脏病骨代谢及其

疾病的临床实践指南血液

透

析或

腹

膜

透

析

透

析

液

钙

浓

度

应

为1.25mmol/L(观点)钙离子浓度的透析液可根据病人情沉选用(观点)个体化的透析液钙浓度·使用含钙结磷剂的患者●透析液钙浓度1.25～1.5mmol/L,

密切观察血PTH

、钙、

磷水平●起始使用钙浓度1.5～1.75

mmol/L

透析液，血

钙升高时改用1.25

mmol/L

透析液·

使用活性D

3治疗或血钙升高的

患者，●1.25～1.5mmol/L

透析液·

低转运性骨病，应谨慎使用低钙透析高血磷对预后的影响1.501.251.00按照血清磷分组(mg/dL)1.025.6-6.51.001.1-4.51.004.6-5.5相

对

死

亡

危

险

(

R

R

)7.9-16.96.6-7.81.39**Ca

x

P乘

积(mg²/d

L2)Blocket

al.AJKD,1093钙磷代谢对预后的影响含

糖

透

析

液含糖透析液

根据含糖量：无糖

透

析

液

等糖(110

mg/dL)

透析液轻度高

糖

浓

度(200

mg

/

dL)

透

析

液7

平波

真

地鹭鸳水高丹花底高湖烃小打

送

聲荷跳雨退聚珠【是

池

荷

跳教了n珠退聚聚作小银禽湾清波干

体料

意湖燥小重够打

莲

聲上雨】概

念·患者无水肿、

无组织间隙和血管内水

分潴留状态下、

液体平衡时重量。·临床定义为在透析时出现症状及低血

压时

能

耐

受的

最

低

体

重。篱

退

攀

融聚何花底燥

小跳高关于干体重概念的描述：Charra

等人：“透析结束时达到的液体状

态应该是病人可以保持正常的容量状态直

到下一次透析时，

即使存在水钠滁留的状

态”

;

“干体重时，细胞外液(

ECV)

应该

达

到或接近正常容量状态，不能低于正Curtis

需等

人

是

出“

干

体重应该

是

透

析

前

血压处于正常范围的体重。”

在临床工作中，每次透析均须除去透析间期蓄

积的体液，

以求透析结束时达到一个体液理想

的平衡状态，

干体重也就是体液处于平衡状态

的体重。干体重设置过高，透析不充分，液体在体内蓄

积，处于体液过多状态，则容易出现高血压和

肺水肿而当干体重估计过低，超滤过多，则

导致睿量不足，光将增加透析过程中出现低血

压的危险。小

底可能

出现的情

况

：

，的从而高估干体重引起容量超负荷。龋透析时出现低血压的原因可能是：

低估了干体重

而引起超率量过多；或者是超滤量过高，以至于

过多的组织液本能及时被吸收入血。当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿

时，干体重问题会较早发生而且复杂，改善患者

的营养状况后又可能引起错误判断干体重。也可能是患者处于营养不良及体重下降加可能提示

患者营养状

况好

转和肌

肉

量增加体

重临床工作中干体重的测定大多数临床医生确定干体重仅根据临床经

验以及胸部X线检查。临床经验法往往受医生和病人的主客观因

素影响。教

却

蓼

兔

香

干检

，但在很多情况下也不客禁便聚退观X花

底X线检查法：·

胸部X

线检查法使用方便，但不能预测透析中

脱水量。另外，通常CTR标准不适合于高血压心肌肥厚者\心包积液者\横位心者及不能立位摄片者波

水

真地

鹭球古丹花底商湖烧小打

莲

聲荷跳雨退聚银客【周上海承【超声波法：·

1989

年Cheriex等人提出利用

超声

波

测

定

下

腔静脉(IVC)直径来估计血透病人干体重的方法。

IVC可作为反映右房压力的一个指标，

他们在透前、

透

后

分

别

测

定IVC

直径

和

深

吸

气时IVG

直径减少数(即萎陷指数),并计算

IVC

直径/体标面积之比值(

VCD

)单位为mm/M2

。

已

经

明

确

，VCD值

与右

房

压

(mRAP)

有良好的相关性。X线测量法

：·

CTR

是一个常用的指标；·

DON

等

人在1990

年

提

出

：

胸相

检

查

法

。

即

分别在血透前、后测定病人的肺血管供应状态、肺

门血管

宽度(VPW)

、

心

脏

横

径

(TD)、

奇静脉宽度和胸腔积液的改变等；

在胸片工，虽然很难定量估计肺血管供应情况，但对比透析前后上

述指标的变化，透

后

均

有

明

显

改

善。TD

和VPW

是

估

计

干

体

重的有效指标。血

浆ANP

法·

1992

年Kuwahawa等人提

出

通

过

测

定

血

浆

HANP估计

干体

重

的

方

法

。

他

们

发

现

血

透病人的血浆HAN

P

浓度与心胸比(CTR)

有显著相关性，

与年龄和血透时间无关。在超

滤和血透过程中，随着液体的清除，血清HANP

也

明

下降。丸茂等也发现透析脱水

时ANR

的下降，与体重和血浆容量下降明显

相关。以上发现提示H

ANP

是估计血透患者

容量状态的有用指标。生物阻抗法(传导率的测定)传导率测定是比较透析患者和正常对照组细胞

内、外容量状态的差异。方法是将电极置入病

人小腿周围或上、

下肢末端，

测定其电流频率

的高低。在正常人中，通过这一技术测定的细

胞外容量与采用同位素标记技术测得的结果相

关性非常好

。该法估计血透病人的干体重比较简便，准确。

但透析患者和正常人在不同的组织间隙，液体

分布是否类似尚有疑问。-87.3

kg

什么

?·

脂肪?·

肌肉?·

骨骼?·

器官?·“固体”?“液体”?

细胞内?

细胞外?干

体

重

的

测

量亭初鹭却是地荷跳教了真珠退

聚作小银禽午

举

為

升

花【周上海承87.3

kg●5

kg

什么?

一

脂

肪

?一

肌

肉

?一

骨

骼

?一

器官

?“固体”?

“

液体”?·

细胞内?

·细

胞

外

?体

重

的

变

化2009.7.1是池荷跳雨82.3

kg聚作小银篇满应湖烃小教

了

真

珠

遠

聚2009.1.1一

一