2017临床医技科室参加PDCA竞赛课件点评

临床医技科室参加PDCA竞赛课件点评

质管办袁丽娟

2017-3-12

4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务各项指标符合要求：1、有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人2、有科室质量与安全管理工作计划并实施3、有科室质量与安全工作制度并落实4、有科室质量与安全管理的各项工作记录符合“C”，并：1、对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析3、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进符合“B”，并：1、科室质量与安全水平持续改进，成效明显

医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

医院根据三级医院评审要求，春节前即发出通知进行临床医技科室的PDCA竞赛活动

但是全院仍有普一科、眼科等未能参与。参评的34个科室中有几个科室交纳的是品管圈的参赛课件。如

药剂科、口腔科、神经外科、肿瘤二科

PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。

应用PDCA模式质量管理中的选题

1.选题围绕医院质量安全管理工作重点或者科室创建三级医院的工作重点。2.选题具有一定实践性、创新性、推广型。3.题目研究内容明确，题目拟定与案例内容一致。

2017临床医技科室PDCA竞赛存在问题的题目汇总序号科室参赛题目1消化内科应用PDCA循环提高结肠镜检查肠道准备质量2肿瘤三科PDCA循环在提高住院患者大小便采集率中的应用3神经内三科运用PDCA提高神经内三科的住院病历质量4心内科急诊PCI手术缩短D-2-B时间的改进措施5神经内一科提高脑卒中患者康复治疗的满意度6妇产科PDCA循环在减少产后尿潴留发生率中的运用7ICU运用PDCA质量控制工具提高中央导管置管时感染防控措施执行依从性8急诊科运用PDCA优化急性心肌梗死的急诊服务流程9儿科减少儿科门诊病人就诊等待时间10介入科提高住院病人服务满意度PDCA汇报11检验科运用PDCA改善试剂存放温度变化范围12骨二科提高髋膝关节置换患者围手术期预防性药物抗凝治疗的依从性13耳鼻喉科PDCA循环在耳鼻喉科临床带教中的应用

案件内容要求；1.研究目的明确。2.研究具有的理论意义和实践意义。3.能够正确运用至少2种以上医院质量管理工具。4.案例实施时间和流程清晰、明确。5.有明确的效果评价指标，评价指标确定合理、准确。6.研究结果具有定性或定量的评价方法，结果真实可靠，对医院的管理具有较大的推动力，体现医院质量管理的内涵。7.论点正确、观点与材料统一，实事求是，无主观臆测和言过其实。

一、F阶段—发现问题选择有待改进的问题高风险、高频率、易出问题确定全面质量管理是解决该问题的最佳途径定义问题的范畴

一、F阶段—发现问题病因室：未说明肝癌早诊早治与乙肝表抗阳性随访率的关系。虽然肝癌早诊早治非常重要，但在本次PDCA中可更明确题目为：提高乙肝表抗阳性随访率更确切。消化科：发现问题是：结肠镜检查前肠道清洁率低，因美国达85%，而我院仅75%。故题目建议为：提高结肠镜检查前肠道清洁率。肿瘤三科、胸外科、麻醉科、ICU、呼吸内科、影像科：第2、3张PPT多余，用不着细说PDCA概念。直接注明发现问题的F阶段就可以。肿瘤一科：发现癌症晚期患者疼痛缓解率低，生活质量差，必须开展三阶梯止痛治疗，可以修改题目为提高癌症患者的止痛缓解率。

一、F阶段--发现问题神内一科：发现脑卒中致残率高。题目为：提高脑卒中患者康复治疗的满意度，建议题目为降低脑卒中致残率或提高脑卒中患者康复治疗率。口腔科：发现问题是2016年11月1日至2017年2月15日，但注明第一天即召开会议投票（口腔科门诊器械灭菌合格率低）出现问题的原因进行投票。骨二科：发现问题是中国骨科关节大手术后DVT发生率情况，而非科室。耳鼻喉科：未发现问题，只是根据带教计划，实施、考试检查、实际未认识到PDCA真正意义。肾内科：发现问题：仅注释了导管感染的危害性。无目前问题所在，导管感染率是多少，目标依据是什么？确立目标为？影像科：未发现问题：危急值报告执行率。PDCA的内容PDCA循环分为4个阶段8个步骤P阶段（计划阶段）：1、提出问题（如何提高“提高危急值报告执行率”）。2、分析影响因素。3、找出主要因素（根本原因分析法）。4、采取措施，制定计划。启东市人民医院影像科背景分析导管感染不仅严重增加患者医疗成本，更威胁着患者的生命导管感染导致住院率上升提升导管安全也是护理的重点

一、肾内科、影像科无改进小组项目。确定CQI(持续质量改进）小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定以为协调员指导小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标6~10人二、O成立CQI改进小组

一、肿瘤三科：缺乏改进小组具体名单，仅有组长、副组长名单2人。神经内二科：在O阶段成立改进小组写成F：提高急性脑梗死静脉溶栓率。二、O—成立改进小组2、第2阶段—成立小组

发现科室大小便送检率连续6月偏低，不符合医院要求规定，故成立改进小组，组长：范圣涛，副组长：龚海建，组员：全体医护人员。提高急性脑梗死静脉溶栓率发病人4.5小时疑似率中患者结束医嘱①血RT凝RT血糖肾功能EL6头CT②开放V通路发病0-3h3-4.5h4.5-6h6-8hF:O:组长葛胜组员庞玲、黄海涛秦敏俭、龚葛松等记录员冯振宇C:脑梗死告知保守治疗会诊取检实施

一、

三、C—现况调查明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息

画出流程图识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息找出关键质量特性

建立流程监控指标并收集数据肾内科、影像科：无现况调查

一、

三、C—现况调查

任何流程上的改变，都要进入PDCA循环，以评价改进的效果，防止负效应的出现。低效的流程改进措施多余的环节消除不清晰的环节明确步骤错序重排没有价值的步骤最小化效率不高的材料准备、工作环节或分配改变

一、

三、C—现况调查肿瘤三科目标设定；目标值无依据：未做品管圈，哪来圈能力。神经内二科：C阶段未注明现状调查，就粘贴上脑卒中急救流程图。

一、

四、U-问题的原因分析使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间的差发掘原因、整理问题、找出重要的问题点最常用的是鱼骨图（因果图），是日本的管理大师石川馨发明的，因此也称石川图。一张鱼骨图解决一个主要问题；几个需要改善的问题就要画几个鱼骨图

一、

四、U-问题的原因分析鱼骨图的类型A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）

一、四、U-问题的原因分析制作步骤分两个步骤：1、分析问题原因/结构。A、针对问题点，选择层别方法（如人、机、料、法、环等）。B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。D、分析选取重要因素。E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。

一、

四、U-问题的原因分析

分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人、机、料、法、环”着手，管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如……不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类）；f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因。

一、

四、U-问题的原因分析2、鱼骨图绘图过程A、填写鱼头（按什么不好的方式描述），画出主骨；B、画出大骨，填写大要因；C、画出中骨、小骨，填写中小要因；D、用特殊符号标识重要因素。要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。

一、

四、U-问题的原因分析使用步骤(1)查找要解决的问题；(2)把问题写在鱼骨的头上；(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；(4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出；(5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；(6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题。(7)针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；(8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。

一、

四、U-问题的原因分析

鱼骨图原因分析病因室：小骨内容混淆重复。消化科：鱼头未注明问题。建议问题为“肠镜检查前肠道准备达标率低”。药剂科：鱼骨图：用纯手工绘制的。鱼头问题：“为何I类切口手术预防用抗菌药物合格率低”。题目为“降低I类切口抗菌药物使用率”，那么问题是“I类切口抗菌药物使用率高”。呼吸内科：鱼头未标注问题。四、U（问题的原因分析）

1.鱼骨图分析解析

一、

四、U-问题的原因分析泌尿科：鱼头问题：临床医生带教合格率低，但题目为：提高学生临床带教的优秀率，问题是“优秀率”、“合格率”不一致。神经内三科：鱼头问题：因为住院病案甲级率（<95%）不达标，应写“住院病案甲级率低”。功能科：鱼头问题为“未能及时汇报符合危急值定义的诊断”标注问题不明确，应为“超声危急值报告率低”。介入科、影像科：鱼头问题：影响住院病人服务满意度；鱼头问题：危急值报告执行率；不确切。鱼骨大小骨无箭头。肾内科：鱼头问题：感染，应与题目所解决的问题对应。

鱼骨图原因分析普外二科、病理科：鱼骨的大骨未标注箭头。心内科：鱼骨标注排列错序。麻醉科：鱼头未标注问题，大小骨内容混淆，大小骨箭头方向标注反过来（与习惯不同），小骨无箭头。脑外科、产科：鱼头无问题标注。机法料环保存方法不当取材不够充分病人送检中液体漏出对粘液及血液等处理有缺陷设备质量不稳定制度流程不完善医师、技术员培训不够人诊断医师经验不足技术员操作能力不一致2、分析准确率低的原因（鱼骨图）P计划准确率低急诊没有心电图室医生家属不熟悉办理住院手续流程永久起搏器术后肩关节活动障碍不理解手术的目的及意义疾病知识缺乏环节人员医生原因分析家属办理住院手续时间长

PCI手术D-T-B时间过长家属家属押金不够手术人员集中时间过长应急预案没有细化急性心肌梗死流程不够完善媒体误导，社会舆论心内科到达急诊室会诊时间长病房忙，路程远无法应对突如急来的疾病术前交流时间过长家属对医院及医生的不信任健康知识宣传力度不够疾病知识缺乏应急能力差PDCAPlan原因分析人镇痛泵故障镇痛方法单一镇痛性价比认识不足副作用无监管责任人沟通不到位处理不到位术后镇痛制度药物单一化执行评估监督奖惩措施不到位药物配伍禁忌机沟通缺耐心术后随访指导术前宣教不够料法环

人产妇产程过长，抬头压迫尿道环厕所脏乱、坐厕无产后评估规范鱼骨图分析缺少屏风缺少便盆患者依从性差，排尿不畅未及时处理护士评估不及时，产后宣教效果未达到

走廊患者距离厕所远

法

物无产后护理规范患者其他医生人力不足思想不重视家属不配合皮肤污染程度重工作量大夜班疲劳责任心欠缺不按流程操作动口不动手大小便失禁伤口持续渗血液全身多处擦伤鼻饲、吸痰多急诊、危重病人多只关注治疗无陪夜间督查不到位伤口处理不及时无清洁用具未组织学习流程医护协调不好夜班依赖白班交接不清护士四、U-问题的原因分析1.鱼骨图分析未能及时汇报符合危急值定义的诊断

科室人员未形成良好的医疗安全意识，加上工作繁忙，造成漏报未建立健全的“超声危急值”报告制度符合危急值的定义未和临床科室达成一致，尚没有形成统一的标准。科室成员未熟知危急值的定义部分临床科室被通知人未及时通知主管医师鱼骨图列出所有可能影响因素环境机人排班不合理培训不够缺乏监督机制住院费用高领导管理能力患者素质服务意识责任心工作年限

不良习惯沟通用语人员不足影响住院病人服务满意度嘈杂卫生差床帘无或脱落病房设施差床单、被套供给不足健康教育资料不足环境狭小

陪护人柜子数量不够物微波炉经常坏找原因护士认知误区措施落实不力认为机械通气患者发生相关感染属于正常对预防措施不重视口腔护理频次少手卫生执行不规范带机时间长抵抗力低科内质量考核人员，在检查过程，存在睁一眼闭一眼现象质控监管时间相对局限质控人员监管不力患者均属危重病人呼吸机管路处理无菌操作不严抗菌药物使用不合理营养支持不足原因分析环境不同的设备出现不同的危急值标准设备环境的温度、湿度影响设备报告系统提示人员诊断医师危急值认识不足技术员对危急值认识不充分材料医学无止境放射科使用的材料统一方法危急值报告制度流程欠佳患者多次检查结果的统一性医师、技术员培训不到位危急值报告执行率分析影响因素，找出主要因素的方法显像清晰度启东市人民医院影像科

柏拉图一个事情的结果,他80%的问题所在主要是由于最重要的20%的原因造成的8020法则把握重点问题调查问题原因预计改善效果柱子的排列是从高到低的曲线代表的是累积百分比横轴的项数：5~8项其它项占极少数的比例

柏拉图消化科调查527例肠镜前肠道准备不佳未有调查结果显示，但已形成柏拉图。数据展示不足；肿瘤一科：柏拉图100位晚期癌症疼痛治疗患者原因分析结果与柏拉图显示不一致，前后错位。介入科：确定主因，无法看出什么是主因。2.验证原因我们于2016年6-8月随机选取了100位晚期疼痛患者的治疗情况进行分析，有46位的疼痛治疗存在不满意，原原因分析见左表。治疗满意率低原因人数百分比患者及家属的认识及观念问题1839%医护人员的对疼痛评估不到位715%止痛药物种类的缺乏1124%对医护人员培训教育不够511%缺乏相应的法律法规511%合计46100%3.运用柏拉图对现状进行分析确定主因个别医生护士服务意识不强，责任心不够。主动服务意识不够。个别医生护士工作经验与沟通能力不足。健康教育指导不到位。护士静脉穿刺技术不强。科室管理不到位。

五、S-整改措施1.运用头脑风暴法选择所有可能的改进的方案

2、分析后确定最佳改进方案

三个维度：能够达到目标、花费少、可操作

与医院宗旨相一致3、一些措施可能需要获得批准后才能执行

五、S-整改措施儿科：减少儿科门诊病人就诊等待时间。多长时间为目标，以前多长，现在多长，无明确量化比较。肾内科：无目标设定。介入科：确定目标：确定护理工作满意度。前面讲的是医护全体。

六、P-计划阶段制定行动计划和资料收集与分析计划明确：WHY为什么要检查

WHO由谁来负责、协助、督查

WHEN实施检查多长时间

WHAT哪些任务

WHERE在哪里检查

HOW在改进过程的哪些环节实施测量；数据如何收集；

实施过程如何控制；

5W1H计划拟定表

六、P-计划阶段骨一科：抽检样本，每周一次，随机抽取下肢血栓病人10例，实为抽取下肢骨折病人的血栓评分。病因室：甘特图：表中打钩“√”表示，一般计划表用点状虚线“……”表示，实施用实线“——”。

妇产科：计划表不规范；序号缺第四、五，从一、二、三直接到六、七。检验科：计划表无负责人，无数据收集，检查分析。骨二科：计划阶段：已设定目标，拟定对策，但无时间计划和具体责任人。2、活动时间计划表3、进行2016年下半年肝癌早诊早治随访率的计算，并进行原因分析。

时间

项目活动7月8月9月10月11月12月责任人123412341234123412341234建立高危人群信息档案管理制度√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√朱健，张永辉强化对来院随访人群的健康宣教√√√√

√√√√√√√√√√√√孙燕，丁璐璐未来院人群核实信息后电话随访宣传

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陈永胜，姜小平加强各种肝癌早诊早治宣传展板制作

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薛学锋，陆玲玲志愿者发放肝癌防治手册加强互动√√√√

√√√√√√√√√√√√樊春笋，严永锋科室每月进行业务学习

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√朱健，孙燕利用各种平台加强对科内人员的教育√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√孙燕落实帮扶制，加强对年轻医师的培养√

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朱健举办村镇肿瘤医师学习班

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朱健，张永辉加强监督考核，专业知识人人过关

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朱健，孙燕更新B超仪器设备并定期维护保养

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薛