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文档简介

成都市青少年近视弱视情况调查表1、您孩子的年龄段：【单选题】○1-4岁○5-18岁○18以上2、您对您孩子的视力状况了解吗？【单选题】○很了解○不清楚3、您的孩子近视吗？【单选题】○近视400度以下○近视400度以上○不近视○不清楚4、您知道什么是假性近视和真性近视吗？【单选题】○知道○不清楚5、您认为该多长时间为孩子检测一次视力？【单选题】○一年○半年○三个月○其他周期6、您孩子验光做过散瞳吗？【单选题】○做过○没做过○不清楚7、您的孩子如果近视，你会为他采取何种措施？（孩子不近视的家长请在其他框内注明）【单选题】○配镜○物理矫正○手术矫正○暂时先观察○其他8、目前您给孩子采取的视力矫正措施效果如何？【单选题】○效果明显○效果不明显○没有效果9、您孩子所在的学校有定期的视力检查吗？【单选题】○有○没有○不知道10、您孩子所在的学校有没有对您的孩子进行视力健康教育？【单选题】○有○没有○不知道11、您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关？【多选题】□教室的光线□家里的光线□电脑、电视接触时间□保护视力的意识□其他12、您有提醒过孩子保持良好的用眼习惯吗？【单选题】○有，经常提醒○有，偶尔提醒○没有提醒13、您认为以下水果哪些对视力有好处？【多选题】□苹果□荔枝□猕猴桃□葡萄14、您认为以下蔬菜哪些对视力有好处？【多选题】□西红柿□莴笋□胡萝卜□玉米15、您的孩子经常参加户外活动吗？【单选题】○经常○不经常16、您认为医院医学验光与视力表验光有区别吗？【单选题】○有○没有○不清楚○其他17、您认为戴镜视力低于多少是弱视？【单选题】○0.8○1.0○不清楚18、孩子父母近视吗？【单选题】○父亲近视○母亲近视○都近视○都不近视19、您对青少年近视或弱视的危害知道吗？【单选题】○知道○不清楚20、您认为治疗弱视的敏感时期是？【单选题】○8岁前○12岁前○不清楚○其他年龄21、您家所在的区域：【单选题】○金牛区○青羊区○武侯区○锦江区○成华区○龙泉驿区○其他22、您的联系方式（手机或QQ号将作为免费公益活动“青少年健康用眼"讲座联系方式，请认真填写）

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