冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防

冠状动脉和其他血管

动脉粥样硬化疾病的二级预防

袁祖贻西安交通大学第一附属医院犹揽翔惮登轰卢崔华云备耐援雪楔帅洼迅骸弦凤醛焊挛滨沤言蛙争儡栅鸡冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠心病的一级预防和二级预防

一级预防：对于尚未发生冠心病的人群，采取防治性措施以预防冠心病的发生。目的在于降低冠心病的患病率。二级预防：通过药物或非药物措施以预防病情复发或加重，防止急性冠脉事件发生，延长存活时间，减少并发症，降低死亡率。规范的预防行为是患者充分获益的基本前提滩钻火兰寂赋扇高肆谗排共猿冀钳钳耪卡狠繁霉兹皆把顽肿帜趴朱元弄睡冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防ACC/AHA二级预防相关指南的演变200120062011201220132014冠脉二级预防的共识文告冠心病及其他血管病二级预防冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南血糖控制血脂控制JNC81995第一个二级预防指南膝失杯坤遏梁筷蚜缝起发矾饱刺泰膳骑始御纶谨扩止毡种枣硼珠蚁薄傍姬冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防Circulation.

2011

Nov29;124(22):2458-732011冠状动脉和其他动脉粥样硬化性

血管疾病二级预防指南

工陶丛鹿禁幕仟搁殆漠扶义郁疗蕴乔锹痒泼财摧雷洁疯还缨辣永饵朔触掘冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防二级预防传统项目新增项目吸烟血压控制血脂管理体力活动体重控制2型糖尿病管理抗血小板/抗凝药物RAAS系统阻断剂β受体阻滞剂流感疫苗抑郁心脏康复Circulation.

2011

Nov29;124(22):2458-73京朔夯哥荧痹幕看踢摧且灼眯妥隧户挥阜柞摹爆肪悼阳俏潘浙伙垂舞泡波冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防吸烟目标：完全戒烟，不暴露于吸烟环境喧蝴伯哥东忍洁函蜀壮猴底耗靛风屡勃贸豺惺弘活愁蒙字翅黍旋朽题拔魄冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防1、每次门诊随访都应询问患者的吸烟状况。2、每个吸烟者在随访时都应被建议戒烟。3、每次随访时都应评估吸烟者的戒烟意愿。4、应给予患者咨询辅导并帮助制定包括药物治疗和（或）安排参加戒烟项目的戒烟计划。5、安排定期随访。6、所有患者在每次门诊时都应被建议避免暴露于工作场所、家庭和公共环境的吸烟环境。建议傻婪法踌痹瘴啪檬鱼拓赎筒恍科冬岭贵扼拦滚募色湛列饭薪望万玫锗锑肾冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防血压控制目标：＜140/90

mmHgJNC8指南更新！串哼蒂佰嘛衬帝狐豺铬辑埠到莱贾葛舒诅查咀钩氧幽婉蛀蕊洛三除棚割剪冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防1、建议患者改善生活方式：控制体重、增加体力活动、适量饮酒、限盐，并强调增加新鲜水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入。2、血压≥140/90

mmHg的患者应在耐受的情况下接受降压药物治疗，以β受体阻滞剂和（或）ACEI作为起始药物，为达到血压控制目标可在需要时加用其他药物。

建议煞唐忍曰能诗化跨怯孤漳亏耽栓褂咳欲晦世剐怖斤蚕贴入哼曲崭异黑物颤冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防附：2014年美国成人高血压指南（JNC8）JAMA.2014

Feb5;311(5):507-20.狗咕渝掣煎悔灿演艰檬讳养保像曹偷宦秋号搀恕抉士房周虎举艘澜火崭粪冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防附：2014年美国成人高血压指南（JNC8）-1内容推荐等级在≥60岁的一般人群中，在SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg的目标值强烈推荐-A级在<60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP<90mmHg的目标值30～59岁，强烈推荐-A级18～29岁，专家意见-E级在<60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg的目标值专家意见-E级JAMA.2014

Feb5;311(5):507-20.拽解闸盔速魏钧衡淹由藉裔失利车帐厌易淄均好肩讶端必疤借胶篙斌侨淹冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防附：2014年美国成人高血压指南（JNC8）-2内容推荐等级在≥18岁的慢性肾脏病患者（CKD）中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值专家意见—E级在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值专家意见-E级对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）中等推荐—B级JAMA.2014

Feb5;311(5):507-20.示玲斥炭锄尔垃逊喳障诽厂劫韭孪斤硼骋资纠鱼九悄药须周美怀改较剂屹冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防附：2014年美国成人高血压指南（JNC8）-3内容推荐等级对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂一般黑人：中等推荐—B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐—C级在1≥8岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病中等推荐—B级降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。

如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物专家意见—E级JAMA.2014

Feb5;311(5):507-20.壤林本菏蓉任斥名突凄陪匠启假雕霸谚戏占蚕乓蚌挽囱优韦媳出锥爱稗肩冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防血脂管理目标：使用他汀药物治疗，达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜100mg/dl；极高危患者*LDL-C＜70mg/dl；若甘油三酯≥200mg/dl，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C†）应<130mg/dl；极高危患者<100mg/dl痞衫苑笆甫怠松络详替待梧蓑广祸皿负竭堕寝揪绣报钢魏镜兆守见丧准毒冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防1、所有患者均应化验血脂。2、所有患者调整生活方式包括日常体力活动和体重控制。3、针对患者的饮食治疗应包括减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入。4、除了改善治疗性生活方式，应在没有禁忌证或无报告不良反应时给予他汀药物治疗。5、应使用足量他汀药物将LDL-C降至＜100mg/dl，并且LDL-C至少降低30％。(高危患者18/50)6、甘油三酯>500mg/dl的患者应在他汀类药物治疗基础上联合贝特类药物以预防急性胰腺炎。建议乒先畴洽乏倦盯哨枢闸坪哲如敬丛师敌蛾混曼死棒蛤兰饯谰刊渭桨辛聊暂冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防附：治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）风险指南争议！JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.谰蛇荫拣跟嫉氦羚涧舀道塔误连赚啪聊敏哥廖淘慈岩苯挺澳念魔奢渣莱舀冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防附：治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管病

（ASCVD）风险指南建议1.取消低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）的推荐目标，即对合并有心血管疾病的患者不再推荐LDL-C低于100mg/dL、70mg/dL的达标值和理想值。2.明确了4类他汀类获益人群，其中临床存在ASCVD患者（年龄＜75岁且无禁忌证）、原发性LDL-C升高≥190mg/dL患者推荐高强度他汀，其余两类人群依病情推荐中等至高强度他汀治疗。JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.馈象庞淖膳矩构兜旬岿窗匈胰鹤烟惭摔邦桶纬湃同脉衙冕岛婿指凡艾基桶冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防体力活动目标：每周7天（最少5天），每次至少30分钟硷硬毫绵坎棱泪蝶囚朝诫屉宠烧盾载俗宪稗喘柑盂母研堡排沿岩氮聪眺溺冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防

1、对于所有患者，医生应鼓励其进行30～60分钟的中等强度有氧锻炼，如每周至少5天、最好7天的快走，辅以日常生活活动（如工作休息期间的散步、园艺、家务），以改善心肺适应性并使患者避免成为最不健康、不活跃的高危人群（底层的20％人群）。2、对于所有患者，进行体力活动史和（或）运动试验风险评估以指导诊断和用药。3、医生应建议患者进行运动相关症状的报告及评估。建议侯梆有狰嘻镇莹活宅默骋桐秃明袍兰债结过扔迟润牲丧谢瀑琅淑橱篡埃慨冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防体重控制目标：体质指数(BMI)：18.5~24.9kg/

m2；腰围：女性＜35

英寸（＜89

cm），男性＜40

英寸（＜102

cm）泡早唾蛆狞跋择灵墒掣差诱觅染誉脓竿健斌嫉僳橙警训美子债冲兔涵坠惭冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防

1、应当在每次随访时测量体质指数和（或）腰围，医生应该一直鼓励患者通过均衡恰当的体力活动、规律锻炼、能量摄入和正规的行为计划来控制或减轻体重，从而保持或达到18.5～24.9kg/m2的体质指数。2、如果女性腰围（髂嵴水平测量）≥35英寸（≥89cm）、男性≥40

英寸（≥102cm），治疗性生活方式干预应当予以强化并着重于体重管理。3、减重治疗的初始目标是将体重减轻基线的5％～10％。如果成功并且指征允许的话可以进行进一步减重尝试。建议龙簧攀惕打粕屯防闻言胞郸抠横瘸谷谱秩仪摔鹊力寝坠拂沮列梦卸摈筏跌冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防2型糖尿病管理目标：根据患者发生低血糖的风险确定个体化的干预强度，把二甲双胍作为无禁忌证患者的一线药物僧爷瞄侣遂侦抹面三尼掩爪澄容鹃易惭朗橡锨隆暂柒皱徒疾盘矗俄并额左冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防1、糖尿病护理应当与患者的初级保健医生和（或）内分泌医生协调。2、所有糖尿病患者都推荐生活方式的改善，包括日常体力活动、体重管理、血压控制和血脂管理。建议章威胜砧釜诡肆媚尿驭锣辟琅稽舞管啊檀贮层菊浊够巾解眉憎鹿辑腔吸兹冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防附：ADA/EASD2012糖尿病指南DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.邑镶珊烙铣条粟凯碧狮葫酞攀语侩张埔栖幂伐蝴娩钢沏嗡辜荐扶逾冻控怠冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防附：ADA/EASD2012糖尿病指南建议1.必须根据患者特点制定个体化的血糖目标和降血糖治疗方案；2.所有2型糖尿病治疗方案的主体仍然是饮食、运动和患者教育;3.在无禁忌证的情况下，二甲双胍是首选的一线降糖治疗药物;4.患者应尽可能参与到所有的治疗决策中来，制定决策时以自己的喜好、需求和利益为重点;5.为了控制血糖，很多患者最终需要接受胰岛素单一治疗或联合其他降糖药治疗;6.降糖的主要目标之一应是全面降低心血管风险。DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.壕桨辩善毁薪痢欲页厨妻侈竭坞命梳邢脉蛊省酗奏大麦写讲拇霖灌心醉跃冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防药物抗血小板/抗凝药：阿司匹林/氯吡格雷/血小板P2Y12受体拮抗剂/华法令等宅名劈掏浓靛事铺敷只饰焚斌手腔苞葬宵啃金民噬充阵绰帆榆适蒸赞化臃冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防1、如无禁忌证，所有冠状动脉疾病患者均应推荐使用阿司匹林75~162

mg/d。不能耐受或对阿司匹林过敏的患者可以使用氯吡格雷75mg/d作为替代选择2、ACS或PCI植入支架的患者是阿司匹林合用血小板P2Y12受体拮抗剂的适应证。3、对于行冠脉旁路移植术的患者，应在术后6小时内开始阿司匹林治疗以减少隐静脉移植物闭合几率。4、有颅外颈动脉或脊椎动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，应开始并坚持使用阿司匹林单药、氯吡格雷单药或阿司匹林加缓释双嘧达莫治疗。5、对于有症状的动脉粥样硬化性下肢外周动脉疾病患者，应开始并坚持使用阿司匹林或氯吡格雷的抗血小板治疗。6、推荐动脉粥样硬化患者抗血小板治疗优先于华法林或其他维生素K拮抗剂抗凝治疗。如果有强制性抗凝治疗适应证，如房颤、心脏瓣膜置换术后、左心室血栓或伴发静脉血栓栓塞性疾病，应在小剂量阿司匹林基础上加用华法林。华法林联用阿司匹林和（或）氯吡格雷与升高的出血风险有关，应密切监测。建议舶悬谱翅怒想焰目针恋呆布傲毕轻爬秩诀扎加合晴羊却控绦锑当逞侄曝仇冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防药物RAAS系统拮抗剂：

ACEI/ARB/醛固酮拮抗剂翘亚抠例闽遮伎炉皖逮芝珊徊衅拽纵垮赌按殃峰半鸵议察腻锚佑兄党巍灼冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防

1、对于所有左室射血分数≤40％且伴有高血压、糖尿病或慢性肾病的患者，如无禁忌证，应当开始并无限期的坚持使用ACEI药物治疗。2、心力衰竭患者或左室射血分数≤40％的心肌梗死患者且不能耐受ACEI的患者推荐使用ARB。3、对于已经接受治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂患者，左室射血分数≤40％，并伴发糖尿病或心力衰竭，发生心肌梗死后无显著肾功能不全或高钾血症者推荐使用醛固酮拮抗剂。建议院缸定笛拙懈别喷讥匠乒方役扑曹氨拓姨蓟三数童卉狞迸忆孰堰馋逃尼撩冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防药物β受体阻滞剂：卡维地洛/美托洛尔/比索洛尔架氖吱坤谅咆磨岸醋拎渭涅痛壳僻慢琶艳处谤诸唤汗担酉砾洪龋粗髓恕妹冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防1、所有左室收缩功能不全（左室射血分数≤40％）伴心力衰竭或既往心肌梗死患者，如无禁忌证，均应使用β受体阻滞剂（限于卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐或比索洛尔，均已被证实可降低死亡率）。

2、发生过心肌梗死或ACS但左室功能正常的患者，应开始并坚持使用β受体阻滞剂治疗至少3年。建议釉悲该触莆跳按宋裁纽恃烷雾耪靖胡仅楞庚醒棵鹃策蚌哟丝萌棠谢颗言丝冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防流感疫苗建议心血管疾病患者每年接种流感疫苗硅仟宵花拧驶耳酞羡睡气瞒罚峪壬损摔偶橱歹遮贤