第十四讲：损伤第四章

家畜外科学主讲∶田超河南农业职业学院动物科学系教学计划总课时18学时，讲课12学时、实验6学时讲授内容∶外科感染（2学时）；损伤(2学时)；头、颈、腹部疾病(4学时)；各部外科病(4学时)；实验内容∶1、创伤的检查及治疗；2、眼病诊断技术；3、肢蹄病诊断治疗概述家畜外科学是研究家畜外科疾病的发生、发展、诊治与预防的一门重要专业课。家畜外科学与其它各临床学科及基础学科有紧密关系，注意融会贯通避免孤立思考学习外科学应树立局部与整体的观点；理论联系实践的观点；防治兼顾的观点；提高生产性能、经济效益和恢复器官功能的观点。损伤本章主要内容∶软组织开放性损伤--创伤软组织非开放性损伤--挫伤、血肿、淋巴外渗物理化学损伤--烧伤，冻伤，化学、放射、电击性损伤损伤并发症--休克，溃疡，窦道与瘘软组织开放性损伤--创伤概念∶因锐性外力或强烈的钝性外力作用于机体，使受损部皮肤或粘膜产生与外界相通的机械性损伤。组成∶创围、创缘、创口、创壁、创底、创腔或创道。创伤的症状出血∶任何创伤都有出血，但出血的性质和数量不同，当超过总血量的40%时为大出血。（请述叙各种不同性质的出血？）创口裂开∶因受伤部位和致伤物不同而异疼痛及炎症反应∶机能障碍∶受伤组织或器官的机能受损。创伤的分类及特征刺创∶尖锐长物所致；口小，道窄，创深，痛轻，出血少；包括盲管创、透创和贯穿创。切创∶锐利片所致；创缘创壁平整，裂开重，出血多疼痛轻，污染少。缝合砍创∶刀砍；剧痛，挫灭挫创∶钝性物重挫或摔伤；创缘不整，挫灭，易感染。撕裂创∶钝性牵引撕裂。压创∶车祸，挤压；大面咬创；毒创；缚创；搔创火器创；复合创；新鲜创与陈旧创；无菌创，污染创与感染创；创伤愈合创伤愈合是通过结缔组织修复（即炎性净化，组织修复，瘢痕形成），创口收缩，上皮再生而实现的。不同组织的再生能力∶结缔组织＞血管＞上皮与骨骼＞肌肉很难再生＞中枢神经几乎不能再生（但外周神经再生力强）创伤愈合的种类∶包括第一期愈合，第二期愈合和痂皮下愈合。第一期愈合特点∶愈合过程快；形成瘢痕小；不遗留机能障碍。条件∶创伤无感染；炎性反应轻；创内无异物（包括污染物和血凝块及坏死组织等）；创缘创壁平整接合；创内组织具活力。如无菌手术创。三过程∶1、粘合过程∶血液、血浆和纤维蛋白成网粘接；马犬约12h、牛羊猪约2h完成。2、净化过程∶WBC及网状细胞吞噬、崩解、溶化、吸收或流出；约2d完成。3、修复过程∶创壁长出肉芽相互汇合，创缘上皮增生汇合；约6d完成，但紧密结合需2-3周。术后7d拆线，为什么？第二期愈合特点∶愈合过程慢；形成疤痕大；会遗留机能障碍。原因∶创口大，创内有异物或感染，炎症严重，创缘创壁不整，留有创腔，或再生力不强，导致增生多量肉芽填充，最后形成疤痕。两阶段∶炎性净化和组织修复。请用连线图归纳总结创伤愈合的病理生理过程？痂皮下愈合发生在浅表的擦伤、烧伤或冻伤时。浅表的损伤伴有少量出血，血细胞、血浆、及渗出液富含纤维蛋白，凝结干燥后形成痂皮覆盖于创面，在痂皮保护下再生愈合。若感染化脓则取第二期愈合。影响创伤愈合的因素一、局部因素∶感染；异物；血凝块及坏死组织；伤部不安静；局部血液循环不良；治疗不当（如消毒不严带菌操作；止血清创不彻底；动作粗暴；用药不当等）二、全身因素∶维生素缺乏（VA--有助上皮再生；VC--纤维合成物质；VB--影响神经纤维再生；VK--凝血）；蛋白质缺乏或异常代谢（肾上腺功能异常）等。三、其它因素∶年老；体弱；贫血；慢性病等。作业题某牛的腕关节前方有一鸡蛋大的化脓创，欲使其取第一期愈合。请根椐创伤愈合过程及影响创伤愈合的因素制定适宜的治疗方案？创伤的检查一、一般检查∶1、问诊∶发生时间，致伤物体，当时情况，病畜表现等。2、全身检查∶T、R、P、粘膜颜色、精神状态，机能障碍等。二、创外检查∶按由外向内的顺序，包括创围和创面；创周被毛及污染，是否结痂；创口裂开出程度，渗出物及脓性等。三、创内检查∶严格无菌；注意创缘创壁有无盲囊，是否平整，存有异物或血凝及坏死组织或碎骨片等；创腔创道状况，创底深度等。可用探针或硬质胶管，或手指。创伤的治疗治疗原则∶1、全身和局部相结合；2、防治感染，加速净化，促进再生；3、消除影响愈合的因素；4、抗休克，纠失调。治疗方法∶主要有止血，清创，用药，缝合，包扎，引流及全身治疗。一、创伤止血∶压迫，钳夹，结扎等；常用局部止血剂∶止血粉散布，多用于弥散性出血；明胶填塞，多用于深创喷血；肾上腺素纱布填塞，用于创腔内多处出血；草药可用旱莲草汁，即鳢肠草；另可注射全身止血药，如枸椽酸钠，仙鹤草素，止血敏，安络血等。二、清创法创周清洁∶灭菌纱布多层覆盖创面，防止异物入创--创周剪毛--消毒剂冲洗--酒精碘酊涂擦数遍。创面清洗∶生理盐水冲洗创面--钳夹除去异物、血凝块、痂壳及挫灭组织等--消毒液冲洗创腔，或用脉冲洗创器吸药冲洗--灭菌纱布吸干，不可重冲重擦。清创手术∶根椐具体情况采用扩创术，对口切开，部分切除，全切除，或括创术。清创在创伤治疗中的意义清创是创伤治疗的关健措施，它对创伤愈合有直接影响∶1、加速创伤的炎性净化；2、消除细菌生长繁殖的条件，防止感染；3、对合创口消灭死腔，为第一期愈合创造条件；4、缩短病程，加速愈合。清创内容包括创周创面清理和五种清创手术，即扩创术（创口小排液不畅时用）,对口切开术（创道弯长时在创底近体表处切开便于排液）,创伤全切（创内坏死多脓汁多危及感染时于两侧创壁切开重建新鲜创再缝合）,创伤部分切除（解剖上不宜全切时可只作创壁修整消除创囊龛壁）,括创术（口小创深或有窦道瘘管时用外科括按顺序轮括消除窦壁后冲洗消毒引流促使愈合）。三、创伤用药根椐创伤的性质，感染程度，愈合时期，用药目的等选用不同药物和用药方法施治。常用药物及方法∶1、散布法，可用磺胺粉、四环素等，桃花散（大黄熬水后与生石灰按1:1边炒边浇）2、贴敷法，用市售膏药粘贴，创面膜（海澡酸钠3g硫酸锌0.5g黄连素适量加新洁尔灭调糊外敷）3、填塞法，如治疗窦道瘘管时可用砒霜粉或硫酸钙末填塞腐烂管壁后再抽出清洗。4、涂布法，药液药膏可涂布。5、湿敷法，水肿严重时可用高渗盐水或25%硫酸镁浸纱布湿敷。6、灌注法，口小创深时可用松碘油膏或碘甘油合剂注入。四、创伤缝合原则∶1、只有在新鲜无菌创或经彻底清创消毒修整后才可作密接缝合。2、凝有厌气感染时，先治疗3-5天后再作延期缝合。3、凝有感染时只作部分缝合，创底或创中留口排液。4、所有火器创均不作初期缝合。5、缝合后若出现肿胀剧痛升温等感染征兆，应拆线作开放疗法。五、创伤引流原则∶1、主要用于马属动物和犬，牛羊猪少用；2、仅在炎性净化期用，后期不可用。3、靠近体腔处及有大神经血管处不可用；4、创液能自动排出时避用，弊多益少。5、主动引流和被动引流（自看）六、创伤包扎易发生污染处，如蹄部、尾根、会阴部等应包扎避免污染创口。如关节等活动多的创伤应包扎制动，有利愈合。新鲜创、肉芽创可包扎防污染。疑为厌气感染或有感染危险时不可包扎。复习包扎法，吸收、接收、固定三层包扎七、全身治疗根椐病畜具体情况而定，主要是对症治疗，如抗菌、消炎、止痛、强心、利尿、输液、输血、纠正失衡等注意破伤风抗毒素注射及其它流行病的预防。小结∶创伤治疗方法很多，因时因地而异。一般程序∶止血--防治休克--彻底清创--局部用药--缝合、包扎或引流--全身治疗不同部位创伤的特点一、头部创伤∶1、易损伤感觉器官和神经中枢；2、皮下组织少，神经血管丰富，故痛剧而出血多，但抗感染力强。3、易发生裂、刺、挫创。如舌裂、角折、舌刺、豁鼻、颜面抓咬伤等。二、颈部创伤∶活动性大，易使创道错位；颈下气管、食管、颈静脉为易伤部。故清创应小心，止血应迅速，切开应果断，修补应完全。三、其它部位∶自学软组织的非开放性损伤由于强烈的钝性外力作用于机体，使深部组织受损伤，而皮肤或粘膜保持完整，产生与外界不相通的机械性损伤。特点∶无伤口；感染机会较少；但伤情复杂，不能直视，诊断治疗较困难。常见病∶挫伤；血肿；淋巴外渗。一、挫伤概念∶机体在钝性外力作用下产生的深在组织受损而皮表未破的非开放性损伤。组织抗损强度∶皮肤--肌肉、筋膜、腱、大神经--中等血管神经--内脏实质器官--小神经血管淋巴管、皮不结缔组织等。挫伤反顺序增强。症状∶1、皮表轻伤，被毛逆乱；2、多处溢血（小血管破损后血液渗入组织间隙，常在24-36h达高峰）3、肿胀，包括炎性渗出、溢血和淋巴外渗三种形式或其混合。三者区别在于温热、波动感、后变硬？一、挫伤4、疼痛，静时痛、动更痛。5、机能障碍，头部多有脑振荡；脊髓多瘫痪；腰荐重者难治。6、全身反应，重者休克。治疗∶原则--保持安静，减少溢血，消肿止痛，防上感染，加速修复。方法--1、先冷治后热治；2、制动，如绷带包扎，氯丙嗪镇静；3、5%碘酊涂擦患部；4、1%奴夫卡因40ml、强的松龙25mg、青霉素40-80万单位混合作穴位注射。如抢风、邪气、百会、汗沟二、血肿（hematoma）概念∶深部血管受损破裂，溢血分离周围组织形成充满血液的腔洞。特征∶1、好发部位∶小动物耳部；大动物前胸、肘后、腹下、关节部等。2、症状∶迅速形成肿胀，界限清晰，不发热有波动；4-5d后形成包膜变硬，顶软，有捻发音；3、穿剌见血，感染后变脓肿。治疗∶1、局部或全身止血，如压迫绷带；止血剂；2、后期手术切开摘除；深部抽血冲洗。三、淋巴外渗概念∶外力作用致使淋巴管破裂，淋巴液流出而积聚于组织间隙或体腔。特征∶1、部位∶胸前、腹下、肩前、坐骨结节等处，夏季多发。2、症状∶经3-4d缓慢形成肿胀，下坠，无热无痛，始终有波动感，盛者有拍水音，放液后重肿；3、穿刺见淡黄色淋巴液。治疗∶1、制动；2、助凝阻塞破口，先穿刺放液，再注入福尔马林酒精液（1:100），半小时后全部放出；可重复，但易中毒，且并不可靠。3、重者可切开放液，大纱布浸福尔马林酒精液或2.5%碘酊液填塞，48h取出缝合、引流。思考题请列表，从形成、局部热痛反应、软硬、波动感、穿刺液、穿剌后变化等方面对脓肿、血肿、淋巴外渗作鉴别诊断？物理化学损伤一、烧伤∶即热力损伤。包括火焰和灼热的气、液、固体作用于机体所产生的物理性损伤。热液引起的为烫伤。烧伤的深度、面积和烧伤程度判定∶烧伤深度烧伤面积1、十分法2、测量法3、单耳估算法(按单耳面积占总面积的0。4％计)烧伤程度判定烧伤的症状∶1、休克三关∶原发性休克--伤后1-2h内由剧痛而引起；表现为寒颤、发冷，三征升高；继发性休克—6h开始渗出，36-48h达渗出高峰，大量体液丢失而出现低血溶性休克；表现为少尿或无尿，血沉变慢，RBC猛增；中毒性休克--两天后因感染及坏死组织溶解和毒素被吸收而中毒。2、败血症；3、肾功能障碍；4、其它症状。烧伤的治疗∶现场急救∶1、灭火，去除致伤物，消烟；2、远离火场，保护创面，应急处理，如气管切开等；3、立即止痛，首选盐酸吗啡（牛马200-300mg,猪羊30-60mg,狗猫15-20mg）；选用冬眠1号（氯丙嗪300mg非那根200mg度令了300mg混合im）；其它如5%溴化钠iv，0.25%盐酸普鲁卡因按1ml/kg缓慢iv。4、局部处理∶生理盐水清洗异物，3%龙胆紫或5%pp水清理消毒；烧伤的治疗∶防止继发性休克∶输液，Rp∶复方生理盐水与右族糖酐按2:1另加VC,CNB,NaHCO3,以及氢化可的松等静注。输液量∶第一天每烧伤1%面积按2ml/kg，先输一半，24h内再分两次输完（如300kg马伤15%用量9000ml）。第二天用量减半，第三天再减半。如能饮水可加盐和小苏打，适量减少输液量。防止感染、中毒性休克和败血症∶大量使用抗生素及糖酒樟注射液等。烧伤的治疗∶局部处理∶1、银花甘草汤外洗（金银花30g,甘草3g煎水）或生理盐水清洗创面；2%硼酸冲眼；外涂药膏，如清凉膏（风化石灰500g凉开水200g混合沉淀取上清液加麻油少许）紫草膏、烧伤膏、大黄地榆膏等（见书p30）2、焦痂处理∶涂油膏软化后切除，注意保护皮岛！植皮术∶…二、冻伤低温引起的物理性组织损伤。多发在末梢部。三度冻伤∶一度、二度、三度的区分…救治∶1、复温，水浴或热敷，渐温或速温均可，注意保持水温，切忌火烤！2、促循环，防感染，增修复。三、化学损伤直接与化学药品接触所造成的组织损伤。酸类烧伤∶主要是硫酸、硝酸和盐酸；主要伤及皮肤或粘膜，使蛋白质凝固而呈凝胶状，产生痂壳。痂壳凹限度可判断伤及深度；治疗时以清水冲洗后再用5%小苏打中和，涂布氧化镁甘油（1:2）防止干裂；类似烧伤治则。碱类烧伤∶多为苛性碱、生石灰、氨水、电石等所伤。因其组织渗透性强故损伤组织深，它能使组织细胞脱水、皂化脂肪而溶解、并与蛋白质形成可溶性碱性蛋白化合物，产生痂壳；三、化学损伤碱伤治疗时除水洗外应用6%醋酸或食醋中和；但在石灰或电石伤后先不水洗，而应先刷除残存颗粒。磷烧伤∶多为含磷炸弹所致。粘附磷粒遇氧自燃而伤深，且伤后易发生磷中毒。治疗∶立即泡水或湿纱布帖敷--于黑暗中刷去体表磷末—1%CuSO4清洗--涂擦5%小苏打中和磷酸--创面按烧伤处理，中毒时全身治疗，大量输液。四、放射损伤与雷电损伤略损伤并发症一、休克∶不是一种病，而是神经、内分泌、循环、代谢等发生严重障碍所表现的综合症候群。休克分类见附表；休克三期见《病理》。休克治疗原则∶1