血小板糖蛋白拮抗剂在冠状动脉介课件

血小板糖蛋白拮抗剂在冠状动脉介课件血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用PTCA或PTCR与血栓形成

PTCA PTCR↘↙

血管壁损伤 ↓ 血栓形成↙↘ 急性闭塞 再狭窄第2页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用PTCA或PTCR与血栓形成

PTCR时血管的损伤将管壁深层成分暴露于血液的凝血成分，引起血小板血栓和凝血酶形成，从而导致与PTCR相关的血管并发症。血小板在这一过程中发挥着重要作用。第3页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用PTCA或PTCR与血栓形成血小板粘附、聚集后的变化PL脱颗粒－ADP、血清素TXA2粘附分子P－选择素位移－PL膜PL变成有刺的球形－相互粘附和PL与X 因子接触高旋切力－促进PL血栓的形成第4页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用PTCA或PTCR与血栓形成PL聚集的共同通路－GPⅡb/Ⅲa

上述这些变化和相互作用引起凝血酶形成，并通过正反馈方式激活和放大整个凝血过程。尽管PTCR时有多种因素可以激活血小板，引起血小板粘附、聚集、释放，形成血栓，但血小板聚集的共同通路是经过血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体。第5页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用GPⅡb/Ⅲa受体异二聚体：α亚单位，136Kd

非共价键钙离子

β亚单位，92Kd一个PL有GPⅡb/Ⅲa受体50000～80000。第6页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用GPⅡb/Ⅲa配体－精、甘、门冬(AGD)vitronectinfibronectin第八因子纤维蛋白原有双共价键，可同时分别与不同血小板上的GPⅡb/Ⅲa结合，完成血小板相互粘附和聚集。第7页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用抗PL药物比较阿斯匹林：抑制TXA2介导的PL聚集。抵克立得和Clopidogrel：抑制ADP触发的PL聚集。GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：无论最初激活血小板的因子是什么、经过什么途径激活，阻断PL激活的最终共同途径，理论上讲可以完全消除血小板聚集。第8页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂单克隆抗体：嵌合的人和鼠单克隆抗体abciximab(c7E3Fab也称阿西单抗)是第一个发明的GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。多肽类(Eptifibatide)非肽类(tirofiban)GPⅡb/Ⅲa受体RGD顺序拮抗剂第9页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂评价阿西单抗对GPⅡb/Ⅲa有高亲和力其它的配体RGD顺序竞争性拮抗剂则亲和力相对低。阿西单抗半衰期长可与Vitronectin受体结合。第10页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂评价阿西单抗对GPⅡb/Ⅲa有高亲和力其它的配体RGD顺序竞争性拮抗剂则亲和力相对低。阿西单抗半衰期长可与Vitronectin受体结合。第11页,共39页，2024年2月25日，星期天

Whatisit第12页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用一、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与PTCA短期疗效：EPIC、EPILOG和CAPTURE均使用阿西单抗，是一致的和肯定的，长期疗效第13页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用一、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与PTCA

6个月死亡/MI/血管再成形率EPIC研究：阿西单抗－27%，安慰剂－35%CAPTURE研究：阿西单抗－31%，安慰剂－30.8%；EPILOG研究：22.8%(阿西单抗)对25.8%(安慰剂)，p=0.07。第14页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用一、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与PTCAEPIC：6月死亡/MI率8.9%对12.8%，p<0.05。3年死亡/MI/血管再成形率，阿西单抗组41.1%，安慰剂组47.2%，p<0.01。EPILOG结果：6个月死亡/MI率5.8%(阿西单抗)对11.1%(安慰剂)，p<0.01。第15页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用一、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与PTCA可能的解释与EPIC相比EPILOG病人相对较稳定对病情较重者疗效更佳CAPTURE用的药物持续时间太短。阿西单抗的应用应该持续一定的时间第16页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用一、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与PTCA研究者还观察了非肽类TGD顺序拮抗剂Tirofiban(RESTORE,n=2139和PRISM-plus,n=475)对PCI病人冠状动脉事件的影响。见表1和2。肽类竞争性GPⅡb/Ⅲa拮抗剂Eptifibatide(IMPZCT-II,n=4010和PURSUIT,n=10948)对PCI病人冠状动脉事件的影响。见表1和2。第17页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用表1.GPⅡb/Ⅲa拮抗剂静脉应用的方法和剂量药物临床研究用法肝素应用抗凝指标弹丸注射静脉输注 AbciximabEPICPCI前10-60min10μg/min1-1.2万uACT>300s0.25mg/kg5min持续12h弹丸注射PTT2×对照

EPILOGPCI前10-60min0.125μg/kg/min70u弹丸注射ACT>200s0.25mg/kg5min持续12h100u弹丸注射ACT>300sCAPTURE0.25mg/kg5min10μg/min<100u弹丸注射PT60-85sPCI前24h-后1hACT>300sEPISISENTPCI前20min0.125μg/kg/min70u弹丸注射ACT>200s0.25mg/kg5min持续12hEptifibatideIMPACTIIPCI前20min0.5ug/kg/min100u弹丸注射ACT300-350s135ug/kg0.75ug/kg/min/36hPERSUIT180ug/kg1.3-2ug/kg/min5000u弹丸注射PTT50-70sPCI前3d-后1d+1000u/hTirofibanRESTORE10ug/kg/min0.15-0.1ug/kg/min150u/kgACT300-500sPCI前立即持续36hPRISM_PLUS0.4ug/kg/m/30m0.15-0.1ug/kg/min5000u弹丸注射ACT300-400sPCI前立即PCI后12－24h应用＋1000uPPT2×对照

持续48－108hh

第18页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用表2.PCI时静脉应用Ⅱb/Ⅲa拮抗剂的安全性和疗效 大出血(%)30天心脏事件(%)6月心脏事件(%)

GPIIb/IIIa对照GPIIb/IIIa对照GPIIb/IIIa对照EPICABC14

78.312.827

35.1EPILOGABC25.222.8 3.53.15.4

11.722.3

25.8CAPITUREABC3.81.911.315.93130.8EPISTENTABC1.5,1.42.25.35.66.910.87.811.4IMPACTIIEpifibatide5.19.210.55.24.89.911.410.111.6PERSUITEpifibatide10.69.111.516.5RESTORETirofiban5.33.7810.5PRISM-PLUSTirofiban438.8*13.11215.3*:与对照组相比P<0.05第19页,共39页，2024年2月25日，星期天

Waitminuteplease第20页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用二、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与支架一些临床观察已发现支架植入如果合用Abciximab，可以降低冠状动脉事件的发生率，然而远期效果还需进一步观察。第21页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用二、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与支架EPILOG观察了PCI过程中，Abciximab需要非计划性支架植入数为9.7%而对照组是14.7%，p<0.01。预防性Abciximab对非对称性狭窄AHA/ACCB2/C型病变的益处远远大于向心性损伤或A/B1型病变。Abciximab治疗并不增加出血并发症。第22页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用二、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与支架EPISTENT试验：2399病人30天死亡/MI/急症血管再成形发生率10.8%(支架＋安慰剂)、5.3%(支架＋Abc)和6.9%(PTCA＋Abc)。应用Abc大的出血1.5%，用肝素2.2%6个月随访死亡/MI发生率从11.4%(支架)降到5.6%(支架＋Abc)和7.8%(PTCA＋Abc)。第23页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用二、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与支架Abc本身或支架植入合用Abc在PCI中都有较高的疗效。PTCA也会由于Abc而获得益处。由于支架植入比单纯PTCA非MI率高，应用Abc可防止它的发生，尤其是对那些老年、心功能差或合并糖尿病的病人。支架和PTCA等PCI都应重视抗血小板治疗。第24页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用三、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与AMI介入治疗 由于AMI血栓溶解过程中可能伴有血小板激活，所以抗血小板治疗可能是AMI的有效疗法。tPA或rPA合用GPⅡb/Ⅲa的疗效，包括：TIMI-14B(ThrombolysisInMyocardialInfarction)SPEED

(StrategiesforPatencyEnhancementintheEmergencyDepartment)GUSTOⅣ(GlobalUseofStrategiestoOpenOccludedCoronaryArteries)第25页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用三、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与AMI介入治疗EPIC：观察直接或补救PTCA的病人，Abc弹丸注射＋输注可有效地减少病人1和6个月心肌缺血事件。RAPPORT：评价了Abc用于MI病人行PTCA的辅助治疗。Abc采用标准的体重调节方式弹丸注射，然后输注12h，肝素维持ACT≥300s。第26页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用三、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与AMI介入治疗RAPPORT结果：出血率升高16.6%(Abciximab组)对9.5%(安慰剂组)，p=0.02。30天死亡/MI/急性血管成形的发生率降低，相对危险性减低分别为67%、48%和35%。第27页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用三、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与AMI介入治疗CADILLAC(theControlledAbciximabandDevicesInvestigationtoLowerLateAngioplastyComplications)ADMIRAL(AbciximabBeforeDirectAngioplastyandStentinginMyocaedialInfarctionRegardingAcuteandLongTermFollow-up)结果已预示AMI支架植入辅助Abc治疗有好处，改变了室壁的局部运动，减少死亡/MI/急症血管再形成(30天时2%对9%)。第28页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用三、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与AMI介入治疗AMI单独应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，梗塞相关的血管通畅率与链激酶相似。半量的组织型纤溶酶原激活剂(alteplase)或重组组织型纤溶酶原激活剂(reteplase)合用全剂量阿西单抗，使AMI的闭塞血管60～90分钟的再通率>90%。AMI使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂溶解血小板血栓、开通闭塞血管具有潜在的发展前景。第29页,共39页，2024年2月25日，星期天

Donotstop第30页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用四、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与再狭窄介入性心脏病学家带来了三大难题：急性闭塞、跨过狭窄部位和再狭窄。随着介入技术的成熟和介入方法及器械的改进，跨过狭窄的血管部位对多数医生来说已经非常容易了，急性闭塞已非常少见PTCA目前仍然难以攻克。第31页,共39页，2024年2月25日，星期天血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用最初认为GPⅡb/Ⅲa拮抗剂对临床上的再狭窄可能具备有益的作用，主要是因为GPⅡb/Ⅲa拮抗剂在血管扩张之前和之后的最初几天有血小板抑制作用，减轻血小板的聚集作用，减少生长因子如血小板源性生长因子、血管活性氨如血清素和血栓素A2释放。此外阿西单抗可以抑制Vitronectin受体，因为二者都是整合素，有共同的α和β亚单位，所以二者有交叉反应。从而抑制平滑肌细胞增生、分裂、转移和分泌，减低再狭窄的发生。第32页,共