人工气道课件

人工气道的建立与管理

首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸病研究所李春燕[临床医学]人工气道人工气道的种类

咽部气道气管插管气管切开管[临床医学]人工气道咽部气道（PharyngealAirway)口咽气道（OPA)

放于舌底后方且恰位于会厌上方作用：防止舌后坠阻塞呼吸道；预防病人咬伤舌头。使用方法：见示范

[临床医学]人工气道咽部气道（PharyngealAirway)(续)鼻咽气道（NPA）管端置于舌头基部之后和会厌之上，以提供气流通畅的途径。作用：保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞，适用于清醒病人。合并症：呼吸道阻塞；鼻出血；感染；溃疡，即插管时可能会损伤到鼻粘膜。[临床医学]人工气道

气管插管

气管插管导管简介导管材料种类[临床医学]人工气道[临床医学]人工气道[临床医学]人工气道[临床医学]人工气道复习:识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。[临床医学]人工气道[临床医学]人工气道气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3cm经口插管（22±2）cm经鼻插管（27±2）cm儿童：双唇12cm+(年龄/2)[临床医学]人工气道气管切开管导管材料种类导管种类[临床医学]人工气道气囊的种类及区别

低容量高压力气囊高容量低压力气囊等压气囊(Bivona充泡沫套囊）[临床医学]人工气道气囊的管理

为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：

最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（MOV）不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。[临床医学]人工气道

最小闭合容量技术（MOV）定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤:1.将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。

2.然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。

3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。[临床医学]人工气道最小容量闭合技术（MOV）(续)优点：1.不易发生误吸。

2.不影响潮气量。

3.有助于气道内导管的固定。缺点：比MLT易发生气道损伤。[临床医学]人工气道最小漏气技术(MLT)

定义:气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出。步骤：1.同MOV2.然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止。[临床医学]人工气道最小漏气技术(MLT)(续)优点:1.减少气囊上滞留物的产生。

2.减少潜在的气道损伤(与MOV相比)。缺点:1.易发生误吸。2.对潮气量有影响。

3.导管移位。4.气管粘膜干燥。补偿方法：增加预设潮气量（原潮气量加漏气量）[临床医学]人工气道气管插管目的:保持呼吸道通畅：提供通畅可靠的气道、防止返流、便于吸引和观察；便于通气：改善自主通气--减少无效腔、降低气道阻力；便于给氧和人工通气（辅助或控制呼吸）。[临床医学]人工气道气管插管（续）适应症：1）因严重低氧或高碳酸血症需进行机械通气的患者。2）因某些原因丧失对气道内分泌物的清除能力，随时有误吸者。3）全麻手术及术后发生呼吸衰竭的患者。4）存在上呼吸道的损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘而影响通气者。5）因诊断或治疗的需要。[临床医学]人工气道气管插管（续）用物的准备：

常规治疗盘内有喉镜（Macintosh、Miller）气管插管、管芯、牙垫、10ml注射器、开口器、插管钳、1%的卡因、麻黄碱、润滑剂、纱布、无菌手套、固定带、比色法潮气末CO2检测仪吸引器、吸痰管、生理盐水、氧气、简易呼吸器及面罩、呼吸机、监护仪、抢救药物[临床医学]人工气道[临床医学]人工气道[临床医学]人工气道气管插管的操作配合要点1）向病人做好解释工作。2）开放静脉通路，并留一路准备随时给药。3）摆好病人体位，患者取仰卧位，头向后仰，头下垫一小枕。4）检查气囊是否漏气。5）将气管插管前半部润滑，以备使用。6）根据医嘱给予镇静麻醉或肌松剂。注：术者站于患者头部上方位置。[临床医学]人工气道术前估计

所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。有四个部位的运动幅度对气管插管影响最大:

-

张口度

-下颌伸出的幅度（上切牙突出）

-颈部屈伸

-以颈部为轴伸展头部（以环枕关节的活动伸展）[临床医学]人工气道[临床医学]人工气道[临床医学]人工气道

在诱导产生意识消失和麻痹状态之前，允许病人持续呼吸100％的氧气几分钟能获得有价值的时间。这是最重要的麻醉诱导和插管的预备步骤，称为“预充氧”。

[临床医学]人工气道检查插管位置的方法听诊:听诊胸部和上腹部,来确定插管在气管内还是在食道内。观察:若双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内；若气管插管内有冷凝湿化气,证明插管位于气管内。[临床医学]人工气道

检查气管插管位置的方法(续)ETCO2监测:当无ETCO2波形或呼出气CO2

＜5mmHg，表明插管位于食道。SpO2监测:观察SpO2浓度升高者,表明插管在气管内。胸片：插管顶端应位于隆突之上，气管中央位置或主动脉弓水平。[临床医学]人工气道插管中可能出现的并发症插管误入食道，或插管过深进入一侧支气管致单侧肺通气。上呼吸道软组织损伤或声带损伤。气管导管开口正对气管隆突或气管壁，造成气道阻塞。一过性心律不齐。心脏骤停。[临床医学]人工气道经口与经鼻插管的对比经口插管优点：1）插入容易，适于急救场合。2）相对管腔大，吸痰容易。缺点：1）容易移位、脱出。2）不易长期耐受。3）可产生牙齿、口咽损伤。[临床医学]人工气道经口与经鼻插管的对比（续）

经鼻插管

优点：1）易耐受，留置时间较长。

2）易于固定。

3）便于口腔护理。缺点：

1）管腔小，吸痰不方便。

2）不易迅速插入，不适于急救场合。

3）易产生鼻出血、鼻骨折。

4）可有鼻窦炎、中耳炎等合并症。[临床医学]人工气道喉罩导气管（LMA)紧急气道处理的辅助工具不能防止胃内容物误吸，亦不适用于长期进行机械通气的患者联合气管插管环甲膜穿刺[临床医学]人工气道[临床医学]人工气道[临床医学]人工气道气管内导管的更换方法经鼻或经口气管插管的更换方法。经口插管改换成经鼻插管的方法。[临床医学]人工气道气管切开目的：减少通气死腔，部分恢复声门功能，改善分泌物廓清，增加舒适感，并有可能允许经口进食和语言交流。适应症：1）长期机械通气的患者。2）更好地吸出支气管内分泌物。3）某些原因不能行气管插管。[临床医学]人工气道气管切开（续）用物准备：

消毒用物、气管切开包、垫肩用的小枕、气管切开管、局麻药、油纱布、喉垫、无菌手套、注射器、吸引器、氧气、生理盐水500ml、吸痰管、无影灯、抢救药物等。(一次性气管切开包）[临床医学]人工气道气管切开（续）操作护理:1)解释工作。2)卧位:取仰卧位,头正中后仰,肩部垫高,颈部伸直,使气管居中。3)做好术中配合。4)固定好气管插管。[临床医学]人工气道[临床医学]人工气道[临床医学]人工气道气管切开（续）注意事项：术中观察病情。术后观察伤口有无出血及皮下气肿。术后两天内，床边备有气管切开包，如脱管不得擅自将导管送入。[临床医学]人工气道人工气道管理[临床医学]人工气道气管插管的护理

1.固定好气管插管。2.做好气囊管理工作,每4-6小时放气一次,每次5-10分钟。3.记录插管外露长度,防止插管脱出或进入一侧支气管。4.观察有无漏气现象。5.做好口腔护理。6.气囊放气或拔管前,需清除气囊上滞留物。[临床医学]人工气道

气管切开的护理

1.伤口的护理

2.套管固定

3.内套管清洗

4.室内温湿度适宜

5.防止并发症

6.未接呼吸机的患者，可放气囊

7.对长期带管的患者,需做好出院指导[临床医学]人工气道人工气道常见并发症长期留置气管插管的并发症1）单侧或双侧声带损伤。2）上呼吸道粘膜损伤，喉或声带水肿。3）产生粘膜损伤后的气道狭窄。4）导管被分泌物阻塞。5）气囊破裂、漏气或脱落。[临床医学]人工气道人工气道常见并发症(续）气管切开的常见并发症1）创口感染2）切开部位出血3）气胸、皮下或纵膈气肿4）气道狭窄5）心脏停搏[临床医学]人工气道气道湿化不足的危害纤毛运动削弱增加排痰困难及缺氧引起或加重炎症降低肺的顺应性[临床医学]人工气道气道湿化蒸汽加温加湿雾化加湿给药气管内直接滴入温湿交换过滤器（HME)[临床医学]人工气道气道湿化吸入气温度32~36度相对湿度100%24小时湿化液量至少250ml[临床医学]人工气道湿化疗法的副作用湿化过度湿化器温度干稠分泌物湿化后膨胀[临床医学]人工气道判断湿化效果的标准1.湿化满意：分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。2.湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。3.湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。[临床医学]人工气道气道内分泌物的吸引用物准备：

吸引器、吸氧装置、简易呼吸器、消毒手套、生理盐水、20ml注射器、治疗碗、气管滴药、吸痰管[临床医学]人工气道气道内分泌物的吸引（续）

吸痰步骤：

1）向患者解释。

2）卧位。

3）调节吸引负压。

4）吸氧。

5）吸痰的方法。

6）记录吸痰次数、痰量及性状。[临床医学]人工气道吸痰的合并症低氧血症肺不张气道损伤感染进入右支气管吸引颅内压增高咳嗽、支气管痉挛人工气道堵塞[临床医学]人工气道预防吸痰相关合并症的技术提高吸氧浓度。使用简易呼吸器给予高通气量（禁忌症除外）。使用合适型号的吸痰管。吸痰时手法要轻柔。吸痰时间≤15秒。将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压。[临床医学]人工气道

机械通气病人的

护理[临床医学]人工气道临床观察及护理

生命体征（意识状态、呼吸、体温、皮肤、尿量等）

血气监测

痰的观察[临床医学]人工气道病人的观察和护理意识状态：观察病人是否处于清醒、意识模糊、谵妄、嗜睡昏迷或深昏迷状态。呼吸：机械通气过程中要密切检测病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步。机械通气后，通气量合适，病人安静；如出现烦躁，人机对抗，多由于通气不足或痰堵，应及时清除痰液，增加通气量。如自主呼吸过强过快，可酌情给予镇静剂或肌松剂，以控制呼吸，减少能量的过度消耗。

[临床医学]人工气道尿量：心输出量减少和血压下降，可引起肾血流灌注减低，血中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平升高，使尿液的生成与排出减少。除此之外，休克、原发病及肾毒性药物都可引起尿量的改变。因此，机械通气过程中需密切观察尿色、性状、比重及渗透压的变化。皮肤：皮肤潮红、多汗和表浅静脉充盈，提示有二氧化碳潴留；肤色苍白、四肢末梢湿冷，提示有低血压、休克或酸中毒的表现。在机械通气过程中，如出现表浅静脉充盈怒张，提示周围静脉压增高、循环阻力增加，应及时通知医生，对呼吸机参数进行调节。[临床医学]人工气道胸部体征：机械通气时，注意观察两侧胸廓动度、呼吸音是否对称，否则提示气管插管进入一侧气管或有肺不张、气胸等情况。脉搏：机械通气时气道内压增高、回心血量减少，可引起血压下降、心率反射性增快。体温：体温升高是感染的一种表现，也意味着氧耗量及二氧化碳产量的增多，除采用相应降温措施外，还应适当降低湿化器的温度，调整通气量和吸入氧浓度，改善呼吸道的散热作用；体温下降伴皮肤苍白湿冷，则是休克的表现，应找出原因，采取相应措施。.[临床医学]人工气道血气检测：血气分析是机械通气过程中判断通气及氧合情况的重要指标，要及时、动态的观察，尤其是在机械通气开始阶段和病情变化时，并根据检查结果及时调节呼吸机参数。动脉血标本的采集和处理正确与否，直接影响结果的测定，故正确的采血方法是保证血气检查正确性的重要环节。痰的观察：根据痰量、颜色及性状的改变，正确判断病情变化并采取相应的治疗措施。[临床医学]人工气道痰液粘稠度的判别标准Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。[临床医学]人工气道机械通气患者

常见并发症及护理感染气压伤气道粘膜损伤、气管食管瘘其他并发症[临床医学]人工气道一组数据患院内感染肺炎的重症病人其病死率为20%-55%，其中直接由医院内肺炎引起死亡者占11%-33%。感染患者应用呼吸机的平均时间增加7倍，重症监护时间延长2-5倍，平均住院日延长2倍。美国用于诊治医院内肺炎感染的直接费用超过20亿美元。[临床医学]人工气道预防感染的护理措施病室的要求：室内粉尘颗粒〈100，000个/m3室内温度22~24度室内湿度55%~75%操作的要求:洗手无菌操作:吸痰、静脉给药

[临床医学]人工气道预防VAP的一些措施及时吸引上呼吸道分泌物；密闭式气管内吸痰;及时倒弃呼吸管路内的冷凝水；摆放患者于合适的体位；减少不必要的更换呼吸机管路的频率；新型湿化器的开发及应用；合理的鼻饲。

[临床医学]人工气道呼吸机报警的检测及处理

[临床医学]人工气道

呼吸机报警的检测及处理

密切观察呼吸机的运转情况及各项指标的设置是否合适。如有报警，应迅速查明原因，给予及时排除，否则会危及病人的生命。如报警原因无法确定时，首先要断开呼吸机，使用简易呼吸器进行人工呼吸维持通气和氧合，保证病人的安全，再寻求其他方法解除报警并对呼吸机进行检修。[临床医学]人工气道

检查故障的一般规律

按照报警系统提示的问题进行检查。检查气源（氧气、压缩空气），注意管道连接是否紧密，有无漏气。观察各监测参数有无异常，分析原因查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接处、湿化罐、接水瓶等。注意管道不要打折，扭曲。及时清除管道内积水（包括接水瓶），呼吸机管道水平应低于病人的呼吸道，以防引起呛咳、窒息及呼吸机相关肺炎的发生。[临床医学]人工气道呼吸机报警的原因及处理压力报警高压报警（airwaypressurehigh）(提示气道阻力增加、肺顺应性下降、人工气道或管道出现问题）：报警限设置应在气道峰压之上10cmH2O。

原因1：因患者烦躁不安引起。

处理及护理措施：1.检查患者呼吸是否与呼吸机同步。2.予患者舒适的卧位,必要时给予镇静剂。3.观察患者是否咬管。4.检查呼吸机潮气量是否过高。5.建立恰当交流方式。[临床医学]人工气道呼吸机报警的原因及处理（续）

高压报警原因2：因患者咳嗽引起。

处理及护理措施：

1.找原因:因分泌物过多、气管插管或气管切开管移位、湿化不够、支气管痉挛等引起。

2.使用有效的吸痰技术。

3.加强湿化。

4.调节呼吸机的器械臂以避免管路牵拉造成管路移位。

5.听诊双肺呼吸音,观察是否出现插管移位。[临床医学]人工气道呼吸机报警的原因及处理（续）高压报警原因3：患者出现病情变化，如呼吸急促、气道峰压增加等情况，考虑有并发症发生，如：气胸、支气管痉挛、肺水肿、肺不张等。处理及护理措施：1.立即通知医生,遵医嘱给予相应治疗措施。2.查血气、照胸片，如出现气胸,准备好胸腔闭式引流及急救措施。[临床医学]人工气道呼吸机报警的原因及处理（续）高压报警原因4:呼吸机管道内积水过多,管道受压、打折等。处理及护理措施：1.断开呼吸机（不超过10秒）,清除管道内积水。2.如管道内积水进入患者气道,立即进行吸痰,并观察有无不良反应的发生。3.检查管路,必要时予简易呼吸器辅助呼吸。[临床医学]人工气道呼吸机报警的原因及处理（续）

压力报警低压报警（airwaypressurelow）报警限设置应比平均气道压低10cmH2O。原因1:由于气囊漏气、气囊充气不足造成。处理和护理措施：

1.按正确方法重新充气。

2.如患者出现呼吸急促、紫绀加重，立即予简易呼吸器进行人工呼吸。

3.如发生气囊破裂,给予更换气管插管。

[临床医学]人工气道呼吸机报警的原因及处理（续）低压报警原因2:因呼吸机管路破裂、断开或连接不紧造成漏气。护理及处理原则：1.患者出现缺氧等症状时,使用简易呼吸器进行人工呼吸。2.检查管路各部分衔接是否紧密。[临床医学]人工气道呼吸机报警的原因及处理（续）容量报警低呼气潮气量或低分钟通气量报警（MVlow）

原因1：患者的气管内导管与呼吸机脱开或某处漏气。

处理及护理措施：见低压报警。对有闭式引流者，大量气体自胸腔漏出，重新设置报警限，调节VT以补偿漏气。[临床医学]人工气道呼吸机报警的原因及处理（续）低呼气潮气量或低分钟通气量报警原因2：患者主诉“气不够”。处理及护理措施：1.评价延长吸气时间的原因。2.观察患者呼吸频率是否增快及有无不规律的呼吸。护理措施同高压报警并发症的护理。[临床医学]人工气道呼吸机报警的原因及处理（续）高潮气量或每分通气量报警（MVhigh）报警限设置范围比设置的潮气量和分钟通气量高10%--15%。原因1：患者疼痛、焦虑、低氧血症等，可引起呼吸增快或潮气量增高。处理及护理措施：1.见高压报警原因1。2.寻找导致低氧血症的原因，如肺顺应性下降，分泌物堵塞等，给予相应处理。[临床医学]人工气道呼吸机报警的原因及处理（续）高潮气量或每分通气量报警原因2:呼吸机方式设置或调节不当。处理或护理措施:1.观察有无人机对抗及呼吸肌疲劳征象。2.检查呼吸机参数设置是否合适。[临床医学]人工气道机械通气过程中的康复治疗胸部物理治疗营养支持交流心理护理[临床医学]人工气道营养支持营养不良对呼吸功能的不良影响

降低呼吸肌功能损害肺的防御机制[临床医学]人工气道

机械通气过程中的康复治疗

机械通气患者的鼻饲护理:一、为防止胃内容物返流对胃管的要求：长胃管（空肠管、胃十二指肠管）、最细的胃管、定时持续泵入二、鼻饲时的注意事项1.鼻饲时抬高床头30。角。2.下胃管初始阶段,检查胃管的位置并记录所下长度,每日检查有无脱出现象。[临床医学]人工气道

机械通气患者的鼻饲护理:3.鼻饲前检查气管插管气囊是否处于良好充气状态4.每次鼻饲前抽吸胃液,如为前一次未消化食物,或抽出量＞50ml,停喂一次。5.最好选用间断、持续鼻饲法。6.如使用注射器鼻饲时,不可加压。[临床医学]人工气道交流

与机械通气病人交流的常用方法一.无声交流法

1.写

2.手势

3.图画板或词组卡片二.有声交流法[临床医学]人工气道机械通气过程中的心理护理心理障碍的原因：疾病的严重程度睡眠剥夺感觉过量或不足环境紧张[临床医学]人工气道撤机过程中的监测及护理1.安排在上午拔管。2.向病人说明拔管的步骤和拔管后的注意事项。3.抬高床头40-90度角。4.检查临床的基础情况(物理体征和血气等)。5.床旁有随时可用的、充分湿化的氧源。6.充分吸引分泌物,清除气囊上滞留物。7.放气囊、拔导管。8.鼓励用力咳嗽、咳痰，必要时给予吸引。9.仔细观察重要体征,注意有无喉头痉挛、水肿现象。10.床旁准备再插管用具。[临床医学]人工气道通气机的维护与管理[临床医学]人工气道

通气机保养的目的

使机器处于良好的备用或运营状态延长机器使用寿命[临床医学]人工气道通气机的检查[临床医学]人工气道通气机使用前的检查

气密性检查气源供气检查通气机设置参数的检查包括压力上限、分钟通气量上下限、窒息报警、触发灵敏度、吸入氧浓度、吸气流量。[临床医学]人工气道使用过程中的维护检查管道内有无积水，定时倾倒接水瓶内湿化水查看接水瓶是否滑脱，管道是否漏气、有无打折查看湿化器是否需要加无菌蒸馏水，湿化效果如何，是否更换湿化滤纸查看空气或氧气进气口端的捕水器有无积水，机器的散热通风口有无堵塞现象，压缩机的通风口过滤网应每周清洗一次[临床医学]人工气道使用过程中的维护通气口可自锁的轮子要锁住，防止机器移动，电源插头要插牢固如果通气机要长期使用还要每周更换一套呼吸机管路和湿化罐，有的还需要定期更换吸入和（或）呼气口滤器，如果使用人工鼻的一般24小时更换一次[临床医学]人工气道使用后的保养和维护

通气机一次使用时间无论长短都要消毒、维护和保养。[临床医学]人工气道通气机保养、清洁的方法和注意事项

管路部分多为硅胶、合金等，可用肥皂水清洗干净。再用2%的碱性戊二醛浸泡4-6小时，之后用灭菌蒸馏水冲洗，晾干备用。特殊