安全事故案例分析他山来客

1安全事故案例分析他山来客2事故是指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，同时造成人员伤亡或财产损失的意外事件。据美国50年代统计，在75000件伤亡事故中，天灾只占2%，98%是人为造成的，也就是说98%事故是可以预防的的。安全事故案例分析3事故有自然事故和人为事故之分。自然事故是指由自然灾害造成的事故，如地震、洪水、旱灾、山崩、滑坡、龙卷风等引起的事故。这类事故在目前条件下还不能做到完全防止，只能通过研究预测预报技术，尽量减轻灾害所造成的破坏和损失。人为事故是指由人为因素而造成的事故，这类事故既然是人为因素引起的就一定能够预防。安全事故案例分析4《企业职工伤亡事故分类标准》

1、物体打击指失控物体的惯性力造成的人身伤害事故。适用于落下物、飞来物、滚石、崩块所造成的伤害。但不包括因爆炸引起的物体打击。2、车辆伤害指本企业机动车辆引起的机械伤害事故。适用于机动车辆在行驶中的挤、压、撞车或倾覆等事故，以及在行驶中上下车，搭乘矿车或放飞车，车辆运输挂钩事故，跑车事故。5《企业职工伤亡事故分类标准》3、机械伤害指机械设备与工具引起的绞、辗、碰、割戳、切等伤害。如工件或刀具飞出伤人；切屑伤人；手或身体被卷入；手或其他部位被刀具碰伤；被转动的机构缠压住等。但属于车辆、起重设备的情况除外。4、触电指电流流经人体，造成生理伤害的事故。适用于触电、雷击伤害。如人体接触带电的设备金属外壳，裸露的临时线，漏电的手持电动工具；起重设备误触高压线，或感应带电；雷击伤害；触电坠落等事故。6《企业职工伤亡事故分类标准》5、起重伤害指从事起重作业时引起的机械伤害事故。适用各种起重作业。包括：桥式类型起重机，如龙门起重机、缆索起重机等；臂架式类型起重机，如门座起重机、塔式起重机、悬臂起重机、桅杆起重机、铁路起重机、履带起重机、汽车和轮胎起重机等；升降机，如电梯、升船机、货物升降机等；轻小型起重设备，如千斤顶、滑车、葫芦（手动、气动、电动）等作业。例如：起重作业时，脱钩砸人，钢丝绳断裂抽人，移动吊物撞人，绞入钢丝绳或滑车等伤害。同时包括起重设备在使用、安装过程中的倾翻事故及提升设备过卷、蹲罐等事故。不适用于下列伤害；触电：检修时制动失灵引起的伤害；上下驾驶室时引起的坠落式跌倒。

7《企业职工伤亡事故分类标准》6、淹溺指因大量水经口、鼻进入肺内，造成呼吸道阻塞，发生急性缺氧而窒息死亡的事故。适用于船舶、排筏、设施在航行、停泊、作业时发生的落水事故。7、灼烫指强酸、强碱溅到身体引起的灼伤；或因火焰引起的烧伤；高温物体引起的烫伤；放射线引起的皮肤损伤等事故。适用于烧伤、烫伤、化学灼伤、放射性皮肤损伤等伤害。不包括电烧伤以及火灾事故引起的烧伤。8《企业职工伤亡事故分类标准》8、火灾指造成人身伤亡的企业火灾事故。不适用于非企业原因造成的火灾，比如，居民火灾蔓延到企业，此类事故属于消防部门统计的事故。9、高处坠落指由于危险重力势能差引起的伤害事故。适用于脚手架、平台、陡壁施工等高于地面的坠落；也适用于由地面踏空失足坠入洞、坑、沟、升降口、漏斗等情况。但排除以其他类别为诱发条件的坠落。如高处作业时，因触电失足坠落应定为触电事故，不能按高处坠落划分。9《企业职工伤亡事故分类标准》10、坍塌指建筑物、构筑物、堆置物等倒塌以及土石塌方引起的事故。适用于因设计或施工不合理而造成的倒塌，以及土方、岩石发生的塌陷事故。如建筑物倒塌，脚手架倒塌；挖掘沟、坑、洞时土石的塌方等情况。11、冒顶片帮指矿井工作面、巷道侧壁由于支护不当、压力过大造成的坍塌，称为片帮；顶板垮落为冒顶。二者常同时发生，简称为冒顶片帮。适用于矿山、地下开采、掘进及其他坑道作业发生的坍塌事故。10《企业职工伤亡事故分类标准》12、透水指矿山、地下开采或其他坑道作业时，意外水源带来的伤亡事故。适用于井巷与含水岩层、地下含水带、溶洞或与被淹巷道、地面水域相通时，涌水成灾的事故。不适用于地面水害事故。13、放炮指施工时，放炮作业造成的伤亡事故。适用于各种爆破作业。如：采石、采矿、采煤、开山、修路、拆除建筑物等工程进行的放炮作业引起的伤亡事故。11《企业职工伤亡事故分类标准》14、瓦斯爆炸指可燃性气体瓦斯、煤尘与空气混合形成了浓度达到燃烧极限的混合物，接触火源时，引起的化学性爆炸事故。15、火药爆炸指火药与炸药在生产、运输、贮藏的过程中发生的爆炸事故。适用于火药与炸药生产在配料、运输、贮藏、加工过程中，由于震动、明火、摩擦、静电作用，或因炸药的热分解作用，贮藏时间过长或因存药过多发生的化学性爆炸事故；以及熔炼金属时，废料处理不净，残存火药或炸药引起的爆炸事故。12《企业职工伤亡事故分类标准》16、容器爆炸容器（压力容器的简称）是指比较容易发生事故，且事故危害性较大的承受压力载荷的密闭装置。容器爆炸是压力容器破裂引起的气体爆炸，即物理性爆炸，包括容器内盛装的可燃性液化气，在容器破裂后，立即蒸发，与周围的空气混合形成爆炸性气体混合物，遇到火源时产生的化学爆炸，也称容器的二次爆炸。13《企业职工伤亡事故分类标准》17、锅炉爆炸指锅炉发生的物理性爆炸事故。18、其他爆炸凡不属于上述爆炸的事故均列为其他爆炸事故。例如炉膛爆炸、钢水包爆炸、亚麻粉尘的爆炸，都属于上述爆炸方面的现象，亦均属于其他爆炸。14《企业职工伤亡事故分类标准》19、中毒和窒息指人接触有毒物质，如误吃有毒食物，呼吸有毒气体引起的人体急性中毒事故；或在废弃的坑道、竖井、涵洞、地下管道等不通风的地方工作，因为氧气缺乏，有时会发生突然晕倒，甚至死亡的事故称为窒息。两种现象合为一体，称为中毒和窒息事故。不适用于病理变化导致的中毒和窒息的事故，也不适用于慢性中毒的职业病导致的死亡。15《企业职工伤亡事故分类标准》20、其他伤害凡不属于上述伤害的事故均称为其他伤害。如扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等。

16《企业职工伤亡事故分类标准》按照工伤事故发生的原因，可分为3类：（1）物质技术原因引起的事故。（2）人为原因引起的事故。（3）管理原因引起的事故．也可以按直接原因、间接原因对事故进行分类。直接原因是指在发生事故时刻直接导致事故发生的原因，包括物质技术原因和人为原因。间接原因由间接的原因，如管理的、基础的、社会的等原因引起的。17《企业职工伤亡事故分类标准》按事故责任分类在因工伤亡事故中，有一些是人为因素造成的。这就要分清是责任事故还是非责任事故，是指挥不当、还是有人蓄意破坏。

(1)责任事故。系指由于有关人员的过失所造成的伤害事故。

(2)非责任事故。系指由于自然界的因素造成，属于未知领域的因素所引起的当前不可抗拒的伤害事故。

(3)蓄意破坏事故。系指为了达到某种目的而故意制造出来的事故。18事故致因分析事故发生条件事故法则19事故发生条件人的不安全行为、物的不安全状态和不良的工作环境，也可以说人为失误、物的故障和恶劣的环境是发生事故的条件。20人为失误人为失误是指人的行为结果偏离了被要求的标准，即没有完成规定功能的现象。人的不安全行为也属于人为失误。人为失误会造成能量或危险物质控制系统故障，使屏蔽破坏或失效，从而导致事故发生。21物的故障物的故障是指机械设备、装置、元部件等由于性能低下而不能实现预定功能的现象。物的不安全状态也是物的故障。故障可能是固有的，由于设计、制造缺陷造成的；也可能由于维修、使用不当，或磨损、腐蚀、老化等原因造成的。22环境因素环境因素，指人和物存在的环境，即生产作业环境中的温度、湿度、噪声、振动、照明、通风换气以及有毒有害气体存在等。23事故法则美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，其又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300:29:1法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。24预防、控制事故基本原则事故预防：通过采用技术和管理手段使事故不发生；事故控制：通过采取技术和管理手段使事故发生后不造成严重后果或使后果尽可能减小。25预防、控制事故基本原则对于事故的预防与控制，应从安全技术、安全教育、安全管理等三方面入手，采取相应措施。

安全技术对策着重解决物的不安全状态问题。安全教育对策和安全管理对策则主要着眼于人的不安全行为问题。安全教育对策主要使人知道，在哪里存在危险源、如何导致事故、事故的可能性和严重程度如何，对于可能的危险应该怎么做。安全管理措施则是要求必须怎么做。26事故责任划分及处理意见27事故责任分类1、直接责任者。指其行为与事故的发生有直接关系的人员。2、主要责任者。指对事故的发生起主要作用的人员。有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。28事故责任分类3、领导责任者。指对事故的发生负有领导责任的人员。有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措作业施，造成伤亡事故的；环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；基本建设工程和技术改造项目中，尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用，造成伤亡事故的。29

根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：

（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；

（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；生产安全事故报告和调查处理条例30

根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：

（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；

（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。生产安全事故报告和调查处理条例31事故报告事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。32事故报告报告事故应当包括下列内容：

（一）事故发生单位概况；

（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；

（三）事故的简要经过；

（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；

（五）已经采取的措施；

（六）其他应当报告的情况。33事故报告自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。34事故调查事故调查报告应当包括下列内容：

（一）事故发生单位概况；

（二）事故发生经过和事故救援情况；

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；

（四）事故发生的原因和事故性质；

（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；

（六）事故防范和整改措施。

事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。35事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）不立即组织事故抢救的；

（二）迟报或者漏报事故的；

（三）在事故调查处理期间擅离职守的。法律责任36法律责任事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：37法律责任谎报或者瞒报事故的；伪造或者故意破坏事故现场的;转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；事故发生后逃匿的。38法律责任事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；

（二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；

（三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。

39法律责任事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；

（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款；

（三）发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。40法律责任事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

41事故调查报告42事故调查处理报告事故调查报告首部首部一般由两部分组成：标题。一般都使用介词“关于”开头，由“关于……事故调查报告”作为标题，表明事故调查对象和文章的主题，该种写法属于公文式的标题。例如：“关于“8.3”事故调查处理报告”。事故调查报告主送单位。谁组织调查事故的就主送给谁。例如：“国家安全生产监督管理局或xx省人民政府”。43事故调查处理报告事故调查报告正文正文是调查报告的实体部分。这部分内容国家在法律、法规和部门规章上有原则规定，在事故调查报告中必须表述清楚。这部分内容主要包括：1.发生事故单位的基本情况；2.事故发生的时间、地点、经过和事故抢救情况；44事故调查处理报告3.人员伤亡和经济损失情况；4.事故发生的原因；5.事故的性质；6.对事故责任者的处理建议；7.事故教训和应当采取的措施；8.其他需要说明的事项。45事故调查处理报告在报告的结构和层次上，一般可将上述八个方面的问题归纳为五个部分来写：第一部分：事故主要经过；第二部分：事故主要原因；这部分可分为两个层次写，第一层次写直接原因；第二层次写间接原因。46事故调查处理报告第三部分：事故性质和责任；第四部分：事故有关责任人员的处理建议；第五部分：事故教训和防范措施。现有的事故调查报告中，将第三、第四部分合并放在一起撰写。47事故调查处理报告事故调查报告结尾调查报告的结尾一般有三项内容：落款。在正文之后的右下方写明提出事故调查报告的事故调查组名称。调查组的下方写明调查组的组长、副组长、成员名单，并签名。事故调查报告起草日期。在调查组签名的下方写明调查报告撰写的年、月、日。48案例分析492004年11月20日8:10左右，河北省邢台市沙河市白塔镇章村李生文联办一矿（以下简称李生文矿）井下发生火灾，灾害波及相互连通的另外4处铁矿，造成70人死亡，直接经济损失604.75万元。河北省邢台铁矿“11.20”

特大火灾事故事故50事故矿井情况发生事故的矿山企业为沙河市白塔镇章村李生文矿，位于河北省邢台市沙河市白塔镇章村，设计生产规模10000t/a，私营企业。实际年生产铁矿石20000t左右。51事故波及矿井的基本情况

受火灾事故影响造成人员伤亡的其它4个矿山企业为：

1)李生文联办矿:该矿设计生产规模10000t/a，私营企业，实际年产铁矿石2万t。

2)白塔二矿：该矿设计生产规模3000t/a，集体企业，实际年产铁矿石2~3万t。

3)岭南矿：该矿设计生产规模3300t/a，私营企业，实际年产铁矿石1~2万t。

4)西郝庄矿:该矿设计生产规模30万t/a。52事故矿井立体图事故井53事故发生及抢救经过当日10:35

岭南矿电话报告沙河市安全监管局。沙河市安监局副局长赶赴现场并报告了沙河市领导。当日08:10绞车工发现电焊的井筒内起火。关掉绞车房内向下送电的闸刀开关并上井汇报，并与电焊工一起下井。因烟雾大，返回地面。当日09:30打119报警，沙河市消防中队10时30分左右到达井口，但没有条件对井下火灾实施扑灭。当日10:37打110报警。110通知沙河市安全监管局。2004年11月20日04:00李生文矿一平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐，电焊工3次使用电焊对罐笼角、井筒护架进行切割和焊接作业。54事故发生及抢救经过2004年11月21:10国家局孙华山副局长赶到事故现场。2004年11月20日下午沙河市政府组成抢险处理指挥部。2004年11月23日河北邢台“11.20”铁矿特别重大火灾事故国务院调查组成立。55事故直接原因

李生文矿维修工在盲1井的井筒内违章使用电焊，焊割下的高温金属残块渣掉落在井壁充填护帮的荆笆上，造成长时间阴燃，最后引燃井筒周围的荆笆及木支护等可燃物，引发井下火灾

。56事故扩大的直接原因

非法越界开采井下没有安全出口没有独立完善的矿井通风系统事故初期自救措施不当57导致事故发生和扩大的管理方面的原因

企业安全生产管理混乱，违法违规开采。沙河市有关部门没有认真履行监管职责。白塔镇、沙河市两级人民政府对非煤矿山安全生产工作重视不够，对有关部门的非煤矿山安全生产监管工作领导不力、辖区内非煤矿山开采秩序混乱问题失察，对非煤矿山安全生产专项整治工作组织领导不力。邢台市国土资源局、安全监管局对沙河市国土资源局、安全监管局履行职责情况检查指导不力。58事

故

性质调查认定，河北邢台“11.20”铁矿特别重大火灾事故是一起责任事故。59

灵宝市义寺山金矿“3.7”CO中毒事故

2001年3月7日16:20左右，三门峡灵宝市义寺山金矿五坑发生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接经济损失61万元。经调查查证，这是一起CO中毒特大责任事故。60灵宝市义寺山金矿系地方国营矿。生产能力为日采选矿石175t/d，属国家中二企业。1994年，尹庄镇岳渡村委在义寺山金矿矿区界外1300m、岳渡村南200m处开挖坑口(岳渡坑口)。同年，该村越界与义寺山金矿五坑口7中段打穿。在1997年小秦岭金矿区矿山治理整顿中，灵宝市矿山治理整顿指挥部责令义寺山金矿在岳渡村坑口内1000m处将巷道炸毁。1998年，岳渡村再次将坑口扒开，并于1999年又将义寺山金矿8中段打穿，造成义寺山金矿停产1个多月，后经灵宝市黄金办等单位协调，由岳渡村开采430-485m标高段的矿石，时间截止到2000年9月30日。矿井概况61期满后，因双方再次发生争执，于2000年11月，在灵宝市黄金局协调下，义寺山金矿与岳渡村就五坑口和日处理100t/d矿石的选厂达成《抵押租赁合同》，合同规定由义寺山金矿为岳渡村提供5中段主运输巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷区域之间(即标高455-350m)探采权。同时启用已关闭的非法坑口岳渡巷。岳渡村向义寺山金矿缴200万元，负担义寺山金矿98名职工工资及福利，时间至2001年11月10日。岳渡村因资金不足，又将坑口和选厂交村委主任马长江经营，马长江除履行合同规定条款外，还向岳渡村缴10万元。2000年11月15日，马长江又将上述区域采掘工程发包给陕西省山阳工程处(无法人资格)。矿井概况622事故及抢救过程

2001年3月6日晚9点左右，义寺山金矿五坑口下井16名矿工。在五坑口8中段以上作业的12名工人，发现巷道内有少量烟气从岳渡巷方向漂来，受其影响，民工出现头晕体软，轻度中毒症状，随即返回地面，向民工队负责人王中会(事故中死亡)汇报了情况。其他4人在9中段工作，因风钻有足够新鲜风供应未受其影响。与此同时，井下电路跳闸，送不上电。王中会骑摩托车到岳渡口与马连宝(岳渡村村民、负责看护岳渡坑口)一同进岳渡巷查找故障，发现巷道内约760m处坑木着火，顶板冒落，便立即组织马连宝、毋建茹等人灭火。经半小时扑救，将冒顶着火段外侧明火扑灭。

3月7日上午民工队主管生产负责人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，带领民工谭怀顺(事故中死亡)从8中段前往岳渡巷查看火情。下午4时中班上班后，民工队另一管生产的负责人赵天水(事故中死亡)得知樊景超和谭怀顺查看火情后未返回地面，随即带领民工汪文华(樊景超的

灵宝市义寺山金矿“3.7”CO中毒事故63内弟)、谭怀寿(谭怀顺的哥哥)、韩发平、史守宝、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷寻找樊景超和谭怀顺。至此，岳渡巷内已进入8人，一直未返回。这一情况被井下绞车工孙国印(事故中死亡)发现后，通过电话报告了在地面的王中会。王中会立即带领3名民工下井寻找。

此前，井下4点班工人上班途经岳渡巷与8中段之间的暗斜井时，鲍开朝(民工、风钻手)CO中毒晕倒，当班工人马上用矿车把他送到地面。同时在井下展开抢救工作。

3月7日下午4:30左右，井下第一名CO中毒民工鲍开朝被抢救出井。井下发生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井开展抢救。同时，岳渡村五坑口负责人之一阎社召一面派人到医院取氧气袋并请求救援，一面亲自开车到灵宝市消防队报警。17:50左右，灵宝市医院急救中心两辆救护车，6名医护人员赶到五坑口，对CO中毒人员实施抢救。18:03，灵宝市消防大队赶到现场，简单了解情况后于18:15向110报警。同时，组织消防队官兵立即投入抢

灵宝市义寺山金矿“3.7”CO中毒事故64救工作。18:40左右，20名CO中毒人员被抢救出洞口，随即被救护车送往医院抢救。其中，廖康金、汪文华、韩发平、孙国印4人死亡。其余16人经抢救脱险。

灵宝市110报警服务台接报后，立即报告灵宝市委、市政府。18时50分左右，灵宝市四大班子领导和公安、劳动、黄金等职能部门相继赶到事故现场，立即制定紧急救护方案，对救护工作进行了统一部署，遏制了民工盲目营救的混乱局面。随后，组织28名消防战士由1名民工带队分三组连环保险下井侦察。到达8中段平巷西段，未发现死亡人员和中毒民工。在这次侦察中，1名民工和4名消防人员CO中毒，被其他消防战士抢救返回地面，经抢救脱险。20点30分，三门峡市委、市政府领导和有关部门负责人也赶到现场，听取现场抢救情况汇报后，因对井下情况不明，为避免伤亡事故扩大，立即决定任何人不得进入事故矿井。同时指示，调动三门峡市矿山救护队开展井下救护工作。

灵宝市义寺山金矿“3.7”CO中毒事故65三门峡市煤管局矿山救护队于3月7日23时左右接报后，救护队王来法副队长带领6名救护队员于3月8日凌晨2时30分赶到事故现场(救护队书记卢宝民和队长李建民随后乘吉普车赶到)。查看了图纸并听取事故情况后，于3时左右由王来法带领全体救护队员入井侦察。在岳渡巷暗斜井绞车平台以东240m左右发现第一具尸体，再向东180m左右范围内相继发现5具尸体。随后，又向东侦察300m左右，未发现伤亡人员。

救护队员下井后，岳渡村副主任严居刚找到义寺金矿矿长王玉红，协商如何瞒报这起事故，最后达成一致意见。5时30分左右，王玉红和李建民下井了解救护情况，途中王玉红向李建民表达了这种请求。李建民表示同意，并指示救护队员把6具尸体留在井下。救护队员将6具尸体移放到连接岳渡巷与8中段平巷的暗斜井绞车平台处。这6具尸体分别是王中会、樊景超、谭怀顺、谭怀寿、赵天水、史守宝。救护队员返回地面后，李建民按照严居刚、王玉红的授意，向灵宝市在现场的李少白、张世忠副市长和有关部门的领导汇报侦察情况时，隐瞒了井下发现6具尸体这一事实。为此，岳渡村多付救护队6000元。

灵宝市义寺山金矿“3.7”CO中毒事故66３事故原因

1)主要原因：经营方岳渡村及直接承包人马长江违法启用已封闭的坑口，是这起事故发生的。

2)直接原因：岳渡巷长年失修，750m沙卵石构造段部分木支护腐朽，导致冒顶；冒落岩石砸伤电缆，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成着火点两侧5-8m巷道上部沙石冒落，致使通风不畅，坑木在不能充分燃烧情况下，CO大量产生、聚集，并向义寺山金矿五坑口巷道蔓延，是造成这起事故的直接原因。

3)间接原因：民工缺乏安全知识，盲目无序地进行抢救，是这起事故伤亡扩大的间接原因。

灵宝市义寺山金矿“3.7”CO中毒事故671矿井概况

康立石膏矿为个体经营，年生产能力5×104t。林旺石膏矿为集体企业，年生产能力9×104t。太行石膏矿隶属于邢台矿业有限责任公司邢台煤矿。三个矿都未申请安全生产许可证。

2005年11月6日19:36，河北省邢台县尚汪庄石膏矿区的康立石膏矿、林旺石膏矿、太行石膏矿发生特别重大坍塌事故，造成33人死亡，4人失踪，40人受伤，直接经济损失774×104元。

河北邢台尚汪庄石膏矿区"11.6“特别重大坍塌事故68河北邢台尚汪庄石膏矿区"11.6"特别重大坍塌事故692事故原因

1).直接原因

尚汪庄石膏矿区开采已十多年，积累了大量未经处理的采空区，形成大面积顶板冒落的隐患；矿房超宽、超高开挖，导致矿柱尺寸普遍偏小；无序开采，在无隔离矿柱的康立石膏矿和林旺石膏矿交界部位，形成薄弱地带，受采动影响和蠕变作用的破坏，从而诱发了大面积采空区顶板冒落、地表塌陷事故。地面建筑物建在地下开采的影响范围（地表陷落带和移动带）内，是造成事故扩大的原因。河北邢台尚汪庄石膏矿区"11.6"特别重大坍塌事故702).

主要原因

（1）采矿权设置不合理：在不足0.6km2的范围内设立了五个矿，开采影响范围重叠；（2）设计不规范，内容缺失：未明确竖井保安矿柱的范围，尤其是康立石膏矿和林旺石膏矿之间无隔离矿柱；

（3）违规、越界开采；

（4）企业安全管理混乱，安全责任制不落实；

（5）有关部门未认真履行监管职责；

（6）邢台县政府对非煤矿山安全生产专项整治工作领导不力，对有关职能部门履行职责督促检查不到位。7172多层房柱式重叠开采时矿柱连锁失稳、塌陷示意图7312林旺一层林旺二层康立一层康立二层二矿三层二矿四层太行一层井田边界保安矿柱北3注：■

弹性无破坏■历史和当前剪切破坏■

历史和当前剪切破坏，历史拉破坏■历史和当前剪切破坏，历史和当前拉破坏■

历史剪切破坏■

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历史和当前拉破坏74康立矿第二石膏矿太行矿林旺矿邢燕矿75高压气流冲击7676广西合浦县恒大石膏矿“5.18”冒顶事故7777一、事故概况

2001年5月18日凌晨3时30分，广西合浦县恒大石膏矿发生重大冒顶事故，造成29人死亡，直接经济损失456万元。

78

二、矿井基本情况恒大石膏矿是由广西来宾县莆田石膏矿投资兴建但实为陈宇棠个人投资拥有的一家集体企业，位于合浦县星岛湖乡大岭头石膏矿区北段，建设规模为30万吨/年，投资3000万元，于1994年11月19日开工建设。

7879三、事故经过

2001年5月18日2时多，在二水平大巷打炮眼的炮工听到210下山附近有响声，3时30分又发出轰轰响声，随后有一股较大的风吹出，电灯熄灭，巷道有些晃动。炮工打电话到三水平叫信号工滕德山通知矿工撤退，但无人接电话，之后他们就撤到地面。后来滕德山自己打电话到井口后也撤出地面。地面当班领导接到通知后立即到井下了解情况。此时井下已停电，北面二水平、三水平塌方的响声不断，无法进入工作面。凌晨5时，矿方清点人员时发现，当班96名矿工中位于三水平北翼工作面的29名矿工被困，生死不明，矿方随即向合浦县有关部门作了汇报，并向钦州矿务局求援。合浦县政府有关人员和钦州矿务局救护队很快赶到现场。7980

经过17天全力抢救，最后终因井下情况复杂，土质松散，塌方面积大，施救困难，未能救出被困人员。鉴于被困人员已无生还希望的实际情况，6月3日停止了抢救工作。29名矿工全部遇难。8081

四、事故性质和原因

这是一起由于企业忽视安全生产，严重违反矿山安全规程，有关部门监督管理不到位而发生的重大责任事故。

1、事故的直接原因

由于主要巷道护巷矿柱明显偏小又不进行整体有效支护，加之矿房矿柱留设不规则，随着采空面积不断增加，形成局部应力集中。8182

2、事故的间接原因

1)矿主忽视安全生产，急功近利，在矿井不具备基本安全生产条件的情况下，心存侥幸，冒险蛮干。该矿所有巷道都是在软岩中开掘，但矿主为节省投资不对巷道进行有效支护。

2)该矿违反基本建设程序，技术管理混乱。3)矿井现场安全管理不到位，缺乏有效的安全监督检查。

4)政府有关部门把关不严、监管不力。

5)合浦县政府对安全生产工作领导不力，对外来投资企业安全管理经验严重不足，管理不到位。8283五、事故教训和防范措施1、必须严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准。

2、必须强化事故隐患整改措施的监督检查。3、加强对企业的管理。

4、事故调查处理必须坚持“四不放过”原则。8384一、事故概况

2000年10月18日上午9时50分，南丹县大厂镇鸿图选矿厂尾矿库发生重大垮坝事故，共造成28人死亡，56人受伤，70间房屋不同程度毁坏，直接经济损失340万元。二、选矿厂基本情况这个厂是投资500万元建设的一家私营企业，位于南丹县大厂矿区华锡集团铜坑矿区边缘，于1998年8月开工建设，1999年6月建成投产。设计选矿能力为120吨/天，但实际日处理量为200吨/天。选矿厂尾矿库没有进行设计，没有经过有关部门和专家评审。事故后验算的库容为27400m3。坝顶宽4m，地上部分高2.2m，埋入地下约4m。在工程施工结束后，只是县环保局到现场检查一下就同意投入使用。后期坝总高9m，坝面水平长度25.5m，事故前坝高和库容已接近最终闭库数值南丹鸿图选矿厂尾矿库10.18垮坝事故85

尾矿库坝首下方是一条东南走向的上高下低的谷地。事故发生时坝下有50多间外来民工工棚。三、事故经过

2000年10月18日上午9时50分，尾矿库后期坝中部底层首先垮塌，随后整个后期堆积坝全面垮塌，共冲出水和尾砂14300m3，其中水2700m3，尾砂11600m3，库内留存尾砂13100m3。事故将尾矿坝下的70间房屋冲垮和毁坏，共有28人死亡，56人受伤。四、事故性质和原因这是一起由于企业违规建设、违章操作，有关职能部门管理和监督不到位而发生的重大责任事故。1．事故的直接原因由于基础坝不透水，在基础坝与后期堆积坝之间形成一个南丹鸿图选矿厂尾矿库10.18垮坝事故86抗剪能力极低的滑动面。又由于尾矿库长期人为蓄水过多，干滩长度不够，致使坝内尾砂含水饱和、坝面沼泽化，坝体始终处于浸泡状态而得不到固结并最终因承受不住巨大压力而沿基础坝与后期堆积坝之间的滑动面垮塌。2．事故的间接原因

1）严重违反基本建设程序，审批把关不严。尾矿库的选址没有进行安全认证；尾矿库也没有进行正规设计，而由环保部门进行筑坝指导；基础坝建成后未经安全验收即投入使用。

2）企业急功近利，降低安全投入，超量排放尾砂，人为使库内蓄水增多。由于尾矿库库容太小，服务年限短，与选矿处理量严重不配套，造成坝体升高过快，尾砂固结时间缩短。3）由于是综合选矿厂，尾矿砂的平均粒径只有0.07--0.4mm。尾砂粒径过小，导致透水性差，不易固结。

4）业主、从业人员和政府部门监管人员没有经过专业培训，素质低，法律意识、安全意识差，仅凭经验办事。南丹鸿图选矿厂尾矿库10.18垮坝事故875）安全生产责任制不落实，安全生产职责不清，监管不力，没有认真把好审批关，没能及时发现隐患。

6）政府行为混乱，对安全生产领导不力，没能及时发现安全生产职责不清问题，对选厂没有实行严格的安全生产审查，对选厂缺乏规划，盲目建设。五、事故教训和防范措施

1．要坚持“安全第一、预防为主”的方针，牢固树立党和人民群众的利益高于一切的思想，坚决纠正片面追求经济发展，忽视安全生产的做法。

2．对尾矿库事故的重大危害性和事故的隐蔽性，要规范和严格尾矿库建设项目安全生产审查机制，从源头上消除隐患。

3．规范和整顿选矿业，严格尾矿库的管理。

4．深化改革，建立安全生产依法行政机制。南丹鸿图选矿厂尾矿库10.18垮坝事故88应急救援案例分析范剑nianui@广西大学资源与冶金学院安全工程教研室89引言2003年12月23日重庆市开县中石油西南油气243人死亡4000人受伤疏散转移6万多人9.3万多人受灾

事故现场90引言汶川5.12地震安县桑枣中学位于震中区域学校以外的房子全部受损90多位教师的房子全部跨塌而桑枣中学2200名学生，133位老师在地震发生时：无一人死亡，无一人受伤学生疏散演习强震中保障生命安全91应急救援的成功经验 建立应急管理体系建立应急救援体系应急预案科学周全应急保障措施到位不以结果论成败视情逃生理念得到公认92成功经验的具体表现预案科学，实施正确报警及时，行动迅速指挥得力，配合默契程序规范，操作正确装备齐全，物资充足培训到位，技术全面信息公开，过程透明93应急救援的失败教训没有编制应急预案应急预案不完整、不科学应急管理体系没有建立应急保障不到位94失败教训的具体表现没有预案，应急混乱方案不当，指挥失误延误报警，错失良机估计不足，指挥不力素质低下，操作错误装备不齐，物资不足95成功案例：内蒙古洪水淹井事故2006年7月13日15时30分，因突降暴雨，引发山洪，汇水区洪水急速泄入内蒙古准格尔旗金利煤矿于7月10日擅自开启2000年关闭的2个平硐口，2个平硐排水涵洞不能满足泄洪要求，致使洪水进入平硐。当时12名施工人员来不及撤出，全部被困。96成功案例：内蒙古洪水淹井事故事故发生后，鄂尔多斯市紧急启动重特大事故应急预案，组织200多人开展救援行动。成立指挥部，下设抽水、设备供应、井下抢险、医疗救护、后勤保卫、善后处理等6个工作小组。国家安全生产应急救援指挥中心人员赶赴现场协助、指导救援。淮能集团、神东公司支援了发电设备和水泵等。97成功案例：内蒙古洪水淹井事故如此同时，矿工及时逃到标高较高处并打开了采空区密闭部分使部分洪水泄入采空区，创造了生存空间。指挥部调用挖掘机挖排洪沟，使洞内积水排除1万多立方；同时组织15台泥浆泵、2台发电机不间断排水。14日14时，有10人获救。19日11时40分，搜救人员发现第一名遇难者，随后在8米外的淤泥中发现另一名遇难者。98成功案例：内蒙古洪水淹井事故矿工科学自救，对应急救援的成果非常重要。假如这些矿工自救知识缺乏，不能及时逃到标高较高的巷道并打开采空区密闭使部分洪水泄入采空区，创造了生存空间，那么，其他救援行动再迅速，也难以避免更大的伤亡。因此，必须加强从业人员的应急基本知识教育，提高他们的遇险自救意识与技能。发生事故，既要求救，更要自救，内因外因一起作用，才能收到好的效果。99成功案例：加拿大一钾盐矿人员被困加拿大萨斯喀彻温省历史最悠久的钾盐矿，始建于一九六二年。该矿当地时间2006年1月29日凌晨三点发生火灾时，共有七十二名矿工正在约一千米地下作业。100成功案例：加拿大一钾盐矿人员被困火灾发生后，矿工们撤到特别隔离区，里面备有三十六小时需所的氧气、食物和水。据称，矿工们在那里得到了很好的“休息”。救援人员在当天下午火势被控制后得以进入矿井实施救援行动，救援队最终在距起火点一点五公里处找到了受困矿工，七十二名矿工全部成功获救。101成功案例：加拿大一钾盐矿人员被困首先，被困矿工和营救人员在安全生产和紧急事态处理方面都训练有素。更重要的是，应急避难室和无线通讯设备发挥了关键作用。当地法规要求，地下矿山要设置长期和临时的矿工应急避难室，内存一定量的氧气、水和食物，通讯设施要通达地面。102成功案例：加拿大一钾盐矿人员被困一般而言，整个应急避难室的腔体由钢结构组成，内部通常有空气供给系统、一氧化碳和二氧化碳净化系统、供电系统、通信系统和空调系统，同时还有足够的水和食物。在整体设计上可以保证一旦门和空气阀被密封后，空气进入和流出的量都是最少的。并具有逃离出口、入口监视窗，内外部都备有相应型号的灭火器。103成功案例：加拿大一钾盐矿人员被困我国矿山现行法规标准没有对地下矿山设置和使用应急避难室作出相应规定，矿难发生后，在救援人员到达前，工人几乎没有自救措施。该实例充分证明了在地下矿山使用应急避难室的必要性。陕西汉中煎茶岭金矿（中澳合资）目前已经使用矿井应急避难室。104成功案例：东风煤矿煤尘爆炸2005年11月27日21点22分，黑龙江省龙煤矿业集团有限责任公司七煤分公司东风煤矿发生特别重大煤尘爆炸事故，当时被困矿工220名，虽经大力救援，仍造成171人死亡，伤48人，直接经济损失4293.1万元。

105成功案例：东风煤矿煤尘爆炸2005年12月1日，国务院事故调查组成立，认定这起事故是一起责任事故。对33名责任人进行了处分，其中刑事处分11人。在这起事故中，54岁的瓦检员张国良凭借丰富的经验和良好的心理素质，带领26名工友科学自救，最终25人成功逃生。

106成功案例：东风煤矿煤尘爆炸张国良当时正在距爆炸点2000米处的井下进行瓦斯检查，事故发生后，不断遇到在井下已停止工作的人员，经过清点人数，最后确认包括他在内有27人。他们试图通过矿井下一个密壁内的变电所走到主运道，但没有成功。然后他发现瓦检仪器已经失灵，而密壁内存在有毒气体。

107成功案例：东风煤矿煤尘爆炸在井下202和110巷道拐弯处，张国良将27人的名字和相关信息写在纸条上。万一不能活着走出去，他希望这个纸条能为救援队寻找尸体提供帮助。他懂应急措施，大家统一听他的指挥。

28日凌晨0时多的时候，有毒气体已经部分进入他们躲藏的洞里。在张国良的指挥下，他们在空气稀薄地带趴下来，等待救援。108成功案例：东风煤矿煤尘爆炸凌晨2时，多数人已经疲劳过度，哭了起来。大家都在希望救援队及时下来。见此,张国良安抚说，大家不要哭，氧气本来就稀，再哭就不行了。他把一把煤尘吹向灯口，发现有风吹过。经验丰富的他马上大声说，大风扇开了，救援队快下来了，大家耐心地等待吧。氧气越来越稀薄。张国良带领26人在202和001巷道交叉口发现一个洞。张国良要求大家不能站在地上，要坐下来，稍微分散，以减少呼吸耗费的氧气。109成功案例：东风煤矿煤尘爆炸张国良说：“为了省电，我们轮换着用煤灯，并不断敲打管道，希望引起救援队的注意。”他们在矿井下待了整整12个小时。28日10时多，救援队下来了，并发现了他们。张国良此时却难过地发现，他们中有两人遇难，其中一人躺着张着嘴做呼吸状，另一个在一个小水沟内被呛死。“不过，我们把损失降到了最低点。”张国良略感欣慰地说。110成功案例：东风煤矿煤尘爆炸在良好的心理素质基础上，一系列正确有效的方法，成为自救成功的根本保障。遇到险情，不能慌乱要加强应急救援基本知识的全面普及与专业训练，让每一位作业人员都能掌握正确的逃生只是。统一指挥，有序行动。111失败教训：河南大平矿难2004年10月20日22时39分，河南省郑州煤电(集团)

有限责任公司大平煤矿发生瓦斯突出事故，共造成148人死亡，32人受伤。当时在井下作业的446名作业人员，仅升井298人。调查组对事故原因初步分析认为，大平煤矿为高瓦斯矿。该矿局部通风设施管理混乱，加大了煤与瓦斯突出后的瓦斯逆流，高浓度瓦斯进入西大巷新鲜气流，达到爆炸界限，遇到架线式电机车产生的火花，发生瓦斯爆炸。根据瓦斯监控系统测定的数据，煤与瓦斯突出距瓦斯爆炸有30分钟时间。这期间大平煤矿应急处置措施不力，安全管理存在漏洞是导致事故扩大的重要原因。112失败教训：河南大平矿难事发当日的22时9分，井下瓦斯探头显示情况异常，向通风科调度员贾江华汇报。贾江华未向上级报告，竟自以为是的认为是探头失灵，只是通知修理工下井维修便草草了事。22时14分，瓦斯终端监控设备发现13抽风泵站瓦斯超限，贾江华将情况告诉景永振，而景永振根本没当回事，未做任何处理。22时18分，总调度室值班人员再次发现井下先后有10余个地方瓦斯超限，当有关人员到通风科科长办公室找彭向军汇报情况时，发现彭向军擅离职守，让其他职工代其值班。22时30分，井下工作面进风流中瓦斯浓度达到6％，瓦斯超限，正在矿长值班室打牌的矿长助理付相庄得知这一危机情况后并未着急，做了井下停电撤人的指示后，根本没有去检查督促落实情况。电话未打通，也没有采取进一步应急措施。本该早已升井的矿工们，被人为地断送了生的希望，死神一步一步地逼近井下毫不知情的矿工。22时39

分，大平煤矿井下发生瓦斯爆炸。自以为是、擅离职守、工作时间打牌等一系列玩忽职守的行为，最终叠加成一起重大责任事故。113失败教训：河南大平矿难由于人们习惯于常态而非紧急状态，因而在发现警报后，往往凭经验办事，甚至不相信警报信号，所以，要经常进行应急演练。确保发现险情，及时报警，迅速行动。114失败案例：金线沟煤矿瓦斯事故2004年5月16日9时30分，甘南州舟曲县金线沟煤矿发生瓦斯窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失20余万元。该矿属地方国有企业，年产3万吨，采用平硐开拓，通风系统不健全，自然通风，未安装主扇。事故当时，承包人唐建文带领矿工尚志元、陈燕平、陈虎云、陈平从回风平硐入井，在打开因发火封闭的矿井回风斜巷上口密封后，唐一手拉着绳子下去勘察，绳子的另一头由4名矿工牵着，在听到信号后，四人拉上的只是空绳子。陈燕平立即腰系绳子下去救人，当下到底部后看见唐倒在巷道中，但感到呼吸困难，返回斜巷上口。得知情况赶来的副矿长罗长生下去救人，10分钟未见返回。矿工尚志元下去抢救，也因呼吸困难返回。陈燕平第二次下去救人，未见返回。事故发生后，矿山组织搬来空压机、鼓风机向回风巷道通风，然后组织人员先后将三人救出，但均已死亡。115失败案例：金线沟煤矿瓦斯事故这是一次按照正常操作要求，完全可以避免的事故。然而缺乏基本的安全意思，缺乏基本的应急救护知识与技能，不带自救器下井作业，出了事，下井救人还是不带自救器，结果造成了事故的迅速扩大。普通矿工陈燕平的死，令人可敬，又令人可惜。唐建文作为承包人，罗长生作为副矿长，理应更注意安全，更懂得一些基本的安全知识，但事实却非如此。先是唐建文下井勘查不带自救器，后是救援的罗长生也不带自救器就直奔井下。当领导的都这样缺乏自救能力，难道不可悲吗？116失败案例：涟源水害特大伤亡事故2003年4月16日17时18分，湖南省涟源市七一煤矿石坝井-160m水平老水仓扩容掘进工作面发生水害（突水突泥）事故，造成在2322工作面作业的1