外科学：手外伤

手外伤

手外伤的一般处理

【检查和诊断】

1伤口检查检查伤口的部位、大小、深浅、损伤性质和皮肤缺损情况，疑有骨折时需摄X

线片检查。

2血管损伤的检查根据手指的颜色、温度、指腹是否饱满、毛细血管充盈状况、血管搏动

及有无活动性出血等情况，判定有无血管损伤。

3神经损伤的检查手部神经检查，详见第五十二章周围神经损伤。

4肌腱损伤的检查单独屈指浅肌腱或屈指深肌腱断裂时，未断的另一肌腱尚有屈指动作。

手背处伸指肌腱断裂，邻指伸指时通过联合腱常能带动伤指背伸，在检查时需要注意，以免

漏诊。

(1)拇长屈肌腱断裂：固定拇指近节，指间关节不能主动屈曲。

(2)指深屈肌腱断裂：固定患指中节，远侧指间关节不能主动屈曲。

(3)指浅屈肌腱断裂：将患指以外的其他三个手指固定于伸直位，患指近侧指间关节不能主

动屈曲。

(4)伸肌腱断裂：①手背部断裂，掌指关节不能主动伸直；②中央腱束断裂，近侧指间关节

不能主动伸直，而远侧指间关节主动伸直不受限；③两侧侧腱束断裂，远侧指间关节不能主

动伸直。

5骨与关节损伤的检查骨折后手指有短缩、旋转、成角等畸形及反常活动。X线检查可明

确有无骨折。

【治疗原则】

1现场急救处理现场急救处理的目的是止血、减少伤口污染、防止加重损伤和迅速转运，

为下一步治疗创造机会。

(1)止血：局部加压包扎是最有效的止血方法。较大血管损伤，当加压包扎无效时才可使用

止血带。止血带应缚于上臂的上1/3部位，松紧恰当，垫好衬垫，记录时间，每隔1小时

松开止血带5〜10分钟，以免引起肢体缺血坏死。

(2)包扎及固定：选择清洁布类包扎伤口，就地取材作相应固定。

2急诊手术处理正确的急诊手术处理对保留和恢复手的功能具有重要意义。

(1)早期彻底清创：清创应力争在伤后6~8小时内进行，清创越早，感染的机会就越少。

超过12小时，即使较清洁的伤口也可能发生感染。清创手术应该在止血带控制下进行，便

于辨认组织，缩短手术时间。

(2)深部组织修复：对受伤时间短污染较轻者，应一期修复损伤组织。污染严重、外伤超过

12小时以上或修复有困难者，可仅做清创和闭合伤口，深部组织留待二期修复。骨折和脱

位必须复位固定。

(3)闭合伤口：清创后的伤口可一期缝合。伤口纵行越过关节，与指蹊边缘平行或与皮纹垂

直者，应采用“Z”字成形术。有皮肤缺损者，宜采用自体中厚皮片覆盖，不适于游离植皮

者可采用皮瓣移植。对于受伤时间长或污染较重的伤口，清创后不宜缝合，观察3〜5天后

若无感染再处置伤口。

(4)术后处理：术后用石膏托、金属板、支具等将手固定于功能位。包扎时用纱布将手指隔

开，露出指端，以便观察血运。术后抬高患肢有利于减轻肿胀，要注意敷料压迫症状，术后

常规应用抗生素预防感染。皮肤缝线于术后10~14天拆线,带蒂皮瓣一般术后3〜4周断蒂。

肌腱损伤或关节脱位者需外固定3周，骨折需外固定4〜6周。需二期修复的深部组织，可

在伤口愈合后1〜3个月内进行。

第二节常见的手外伤

手部损伤及修复非常复杂，其处理原则是早期彻底清创、正确进行深部组织修复、一期闭合

伤口、合理的包扎及固定、预防感染。

1手部骨折手部骨折的治疗应力求解剖复位，进行可靠的固定。

（1）腕舟骨骨折：常采用短臂石膏管型外固定（图511）,固定时间为8〜10周。陈旧性

骨折若骨折端无明显硬化，足够时间的外固定仍有愈合机会，但疗程多需长达数月。骨折端

硬化及骨坏死者，需手术治疗。

（2）第一掌骨基底部骨折：可手法复位，拇指外展位石膏外固定4~6周。也可经皮穿克氏

针内固定，加石膏外固定（图512），或用钢板、螺钉内固定，便于早期功能锻炼。

图511腕舟骨骨折石膏外固定

图512第一掌骨基底部骨折

克氏针内固定（3）掌骨骨折：骨折多向背侧成角移位，手法复位后可用小夹板或石膏外固定

6周。对复位不满意或多发性骨折可切开复位内固定。

图513末节指骨基底部

骨折金属板固定（4）指骨骨折：手法复位后用金属板或石膏外固定（图513）,手法复位

不满意或复位后不稳定者，可行切开复位内固定。

2肌腱与神经损伤手部肌腱损伤只要条件允许，均应一期修复。缝合肌腱应尽量减少对血

运的破坏，断端应对合整齐，表面平滑。常用的缝合方法有：间断缝合法、Bunnell法、Kessler

法和双垂直缝合法（图514）o

图514常用肌腱缝合法

（1）间断缝合法；（2）Bunnell法；（3）Kessler法;（4）双垂直缝合法

神经损伤提倡早期修复，受伤6〜8小时内，只要伤口清洁、皮肤覆盖好，具有设备和技术

条件者均应一期修复。若受伤超过8小时，又缺乏上述条件，可将断裂的神经两端固定于周

围组织上以便于辨认，待伤口愈合2〜3周后，行二期手术修复。

3手部常见开放伤

（1）刺伤：手部刺伤常见于钉、针、木刺等，伤口小而深，易漏诊•刺伤可损伤深部组织并

可有异物存留，有感染的可能，刺伤经清创后可一期缝合伤口。

（2）切割伤：切割伤的特点是创缘整齐、污染较轻，可伴有肌腱、血管、神经的断裂或指端

缺损。处理切割伤的基本原则是：①对单纯皮肤缺损、创面无肌腱和骨外露，或裸露部分可

用周围软组织覆盖时，用中厚皮片游离植皮闭合伤口（图515）；②肌腱或骨质外露无法

覆盖者，可用VY推进皮瓣修复创面（图516）；③组织缺损较多、不能用上述方法

修复时，可考虑缩短指骨直接缝合（图517）,或带蒂皮瓣移植修复创面（图518,图

519）。皮瓣移植可较好地保留伤指长度，缩短伤指直接缝合的残端耐磨、耐寒、保留较

好的感觉，两者各有利弊。

图515中厚皮片植皮图516局部转移皮瓣（VY推进皮瓣）图517缩短指骨缝

合创面图518邻指皮瓣移植图519鱼际皮瓣移植

图5110腹部皮瓣

（3）撕脱伤：手的撕脱伤比较严重，皮肤的原位缝合极易坏死，往往需要通过植皮覆盖创面。

若撕脱的皮肤无明显挫伤,可将其修剪成中厚皮片进行移植,否则需另取中厚皮片游离移植。

损伤严重者可用腹部皮瓣（图5110）,或前臂交叉皮瓣修复创面。近年来，采用吻合血

管的皮瓣一期修复手部严重撕脱伤，效果满意。

（4）挤压伤：手部挤压伤软组织损伤重，常造成多发性骨折，严重影响手的功能。对这类损

伤，除需整复骨折外，清创时必须彻底去除失活组织，切开深筋膜减压，敷料包扎不要过紧，

以防感染及肢体坏死。

第三节断肢再植

断肢再植Qimbreplantation断肢再植(limbreplantation)技术源于我国，并一直处于国际领先地

位，目前已经普及到基层医院，十指同时断离、末节断指、儿童断指等均已能再植成活。

1断肢的急救

(1)止血及包扎：创面用清洁敷料压迫包扎，对不能控制的大血管出血，可上止血带止血。

(2)断肢的保存：断肢保存是现场急救的关键步骤，其基本原则是干燥冷藏，即将断肢用无

菌或清洁敷料包好，放入密闭塑料袋中，再将塑料袋置于盛放冰块的容器内。断肢不能与冰

块直接接触，以防冻伤。也不能用任何液体浸泡断肢。如果能很快将患者送到医院，断离的

肢体可以不必冷藏，仅用清洁敷料包好即可。

(3)转送：不完全性断肢应注意肢体的妥善固定，避免加重损伤，然后尽快将患者转送医院。

到达医院后，将断肢用无菌敷料包好，放入4℃冰箱内保存备用。

2断肢再植的适应证断肢再植的适应证主要看肢体局部损伤情况。

(1)切割性损伤：组织损伤轻，断面整齐，再植后容易成活，是再植的主要适应证。

(2)碾压性损伤：局部损伤严重，但界限较为清楚，在切除损伤部分后，可获得整齐的断面,

因而仍很容易再植成活，虽肢体有不同程度的缩短，但对保留肢体功能仍很有意义。

(3)撕脱性损伤：组织损伤范围广，且多不在同一平面，修复难度大，且效果不好，选择手

术时要慎重。

3断肢再植的相对禁忌证下列情况的断肢再植应慎重进行：

(1)患较严重的全身慢性疾病，不能耐受长时间手术，或有出血倾向者。

(2)断肢多发性骨折或多段断离、软组织损伤严重、血管床破坏严重，血管、神经、肌腱高

位撕脱者。

(3)被液体长时间浸泡，肢体条件不好者。

(4)气温较高、断肢未经干燥冷藏保存、断离时间超过6〜8小时者。

(5)断肢伴有烧伤、冻伤或化学烧伤者。

(6)患者精神不正常，不能配合治疗者。

(7)患者本人无再植要求者。

4再植的手术原则断肢再植手术越早进行越好，手术应按照一定的顺序进行。

(1)彻底清创：清创术是手术的基本步骤，在彻底清创的同时，寻找及标记需要吻合的血管、

神经和肌腱等，为修复做好准备。

(2)固定骨折：用简单有效的内固定尽快恢复骨的支架作用，为减少血管和神经的张力，骨

骼可适当缩短。

(3)缝合肌腱：肌腱的缝合相对简单，可仅修复主要肌腱，建立起软组织血管床，有利于血

管及神经的修复。

(4)吻合血管：尽可能多地吻合主要血管，一般先吻合静脉，后吻合动脉，吻合动静脉的比

例以1：2为宜。

(5)缝合神经：在无张力情况下，一期缝合神经。严重撕裂伤神经损伤长度不易确定，可留

待二期修复。

(6)闭合伤口：伤口应该一期闭合，可通过缩短骨骼、皮瓣成形、植皮等使伤口完全闭合。

5术后处理

(1)观察全身状态：高位断肢再植除可引起血循环改变外，还可因代谢产物吸收引起重要器

官的中毒反应，甚至发生生命意外，必要时应及时截除再植肢体。

(2)再植肢体血液循环情况的观察及处理：血管危象多发生