男性乳腺增生

男性乳腺增生症Gynecomastia河北省人民医院内分泌科魏立民内容提要男性乳腺增生症定义1流行病学2男性乳腺增生症的分类4病理及发病机制3男性乳腺增生症诊断5男性乳腺增生症治疗6男性乳腺增生症定义除外三种正常生理情况：

1.新生儿一过性男性乳腺增生

2.青春期乳腺增大

3.老年男子的乳腺增生（偶尔发生）可触到乳腺组织即为异常男性乳腺增生症是常见的临床问题带来不适影响美观怀疑肿瘤病人关心的问题是

是否为某一隐匿肿瘤的最初表现，或是某一严重疾病的临床表现，以及区分是特发性、生理性、还是病理性的男性乳腺增生症医生关心的问题流行病学10～16岁组男子乳腺增生患病率38%17～80岁组男子中36%可触摸到乳腺组织尸检活动性男子乳腺增生症的发生率5%～9%，非活动性32%～48%内容提要男性乳腺乳腺增生症定义1流行病学2男性乳腺增生症的分类4病理及发病机制3男性乳腺增生症诊断5男性乳腺增生症治疗6病理改变初发时为成纤维细胞基质和导管系统增殖，随着病程延长，上皮增殖开始消退，进行性纤维变性和玻璃样变，在病因未去除时，也呈这种发展规律。病程短，消退时导管上皮细胞缩小，数目减少，然后导管逐渐消失，残留的透明带最终消失。病程迁延1年以上，纤维变性和玻璃样变可以很广泛，即使去除病因后，增生的乳腺也不能完全消退。发病机制睾酮是男性体内一种主要的雄激素，也是一种激素前体物质，在外周组织中睾酮可转化为两种活性激素。

睾酮的生理作用是由睾酮加上雌激素和双氢睾酮的综合效应。5α-还原酶芳香化酶正常男子每天的睾酮产量比雌二醇高1000多倍。正常情况下，睾丸分泌的雌二醇无重要意义，但在某些非生理状态下起重要作用。发病机制雌二醇对男性乳腺如同女性一样，具有促进生长发育的作用。给予男性雌激素亦可导致乳腺发育，而且在组织学上和其他原因引起的乳腺发育不能区别。雌激素过多是男子乳腺增生症的主要原因。给男性外源性雌激素制剂，如前列腺癌患者用雌激素治疗，转性男性长期使用雌激素以及肾上腺或睾丸肿瘤分泌过多的雌激素均可导致乳腺增生症。发病机制有些男性乳腺增生症的血浆雌激素水平正常，但雄激素（主要是睾酮）水平低于正常，其结果是：

雄激素/雌激素发病机制血液中的睾酮几乎全部来自睾丸。雄烯二酮来自睾丸和肾上腺。睾丸功能减退时，雄激素分泌减少，但对雌激素的影响不大，来自肾上腺组织的雄激素主要在外周组织转化为雌激素。因此睾丸疾病时，雌激素/雄激素比值上升，导致男性乳腺增生症。发病机制在有些情况下，血循环中性激素水平正常，但组织对激素的反应异常，雄激素受体对睾酮不敏感，因而在乳腺局部形成了雌激素/雄激素作用比率的失调，雄激素作用减弱，雌激素作用相对增强，这种情况见于睾丸女性化患者和使用抗雄激素药物的患者。另一种情况为乳腺局部的芳香化酶活性增强，使更多的雄激素转变成雌激素，出现局部雌激素过多。雄激素受体对睾酮不敏感发病机制促性腺激素也影响雌激素/雄激素的比值。原发性睾丸功能减退时，LH反馈性升高或肿瘤分泌hCG，刺激Leydig细胞分泌睾酮，其中部分在外周转化为雌激素。另外，促性腺激素也能增强Leydig细胞的芳香化酶活性，使睾丸产生雌激素增加。其最终结果为雌激素/雄激素比值增高。发病机制睾丸肿瘤产生雌激素增加时，反馈抑制LH分泌，导致雄激素分泌继发性减少。雌激素分泌增多对睾酮合成酶也有影响，进一步使睾酮合成减少，导致雌激素/雄激素比例明显失调，出现乳腺增生症。发病机制约有一半或一半以上的男性乳腺增生症找不到明确的原因，各种激素测定均正常（特发性男性乳腺增生症）。但要注意其中一些病人可能曾经有过短暂的致女性化的因素，就诊时这些因素已不存在。他们可能在工作和生活环境中接触过少量雌激素或抗雄激素物质或曾经有过轻度的内分泌功能障碍。特发性男性乳腺增生症发病机制小结男性乳腺发育的激素紊乱雌激素增多1雄激素/雌激素比值降低2雄激素受体对睾酮不敏感3男性乳腺增生症病因分类生理性新生儿乳腺发育；青春期乳腺发育；老年期乳腺发育药物性雌激素或其类似物（雌二醇、避孕药、洋地黄等）；抑制睾酮合成或作用的药物（钙通道阻滞剂、三环类抗抑郁药等）

病理性血清雌激素升高（绒癌、肥胖、甲亢等）；睾丸功能衰竭（睾丸肿瘤、睾丸炎等）内容提要男性乳腺乳腺增生症定义1流行病学2男性乳腺增生症的分类4病理及发病机制3男性乳腺增生症诊断5男性乳腺增生症治疗6男性乳腺增生症的分类生理性男性乳腺增生症1病理性男性乳腺增生症2特发性男性乳腺增生症3生理性男性乳腺增生症约有50%以上的新生儿出生时乳腺增大，这是由于母体或胎盘的雌激素进入胎儿循环，作用于乳腺组织引起的。通常在数周内消退。新生儿乳腺增生症生理性男性乳腺增生症1.多数男孩两侧乳腺增生的程度不对称，一侧较另一侧大，增生出现的时间两侧也可不一致。可伴疼痛，无红肿，持续数月至1~2年，绝大数在20岁前增生的乳腺自然消退，仅有少数男孩一侧或双侧乳腺永久残留不能完全消退的乳腺组织。极少数男孩一侧或双侧乳腺增生可以比较显著，类似少女乳房（青春期举乳症）并可一直持续到成人阶段。2.病因：一是伴乳腺增生症的男孩平均血浆雌二醇水平较高。在男孩血浆睾酮达到成人水平之前，血浆雌二醇浓度已达到成人水平，因而雌激素/雄激素比值增高。二是青春期阶段乳房局部的芳香化酶作用增强，局部雌激素形成增多，导致青春期男性乳腺增生。青春期男性乳腺增生症生理性男性乳腺增生症1.健康老年男性可发生乳腺增生症，也可以是某种疾病的表现，但要首先排除器质性疾病可能。2.病因：血浆总睾酮下降，血浆游离睾酮降低，血浆睾酮结合球蛋白升高，脂肪含量增高，使外周组织的芳香化酶作用增强，雄激素与雌激素的比值降低，血浆LH和FSH升高，血浆睾酮的昼夜节律变化消失或减弱。健康老年男性乳腺增生症病理性男性乳腺增生症雄激素分泌过少或受体对雄激素不敏感核型异常雌雄激素平衡失调雌激素生成增加甲亢或甲减药物常见病因病理性男性乳腺增生症雄激素分泌过少或受体对雄激素不敏感

3雄激素抵抗综合症有睾丸和正常水平的睾酮,但机体对内源性和外源性雄激素有不同程度的抵抗。其基本障碍是靶细胞内雄激素受体的遗传性缺陷。严重的病例表型为女性，稍轻的病例表现尿道下裂和乳腺增生。1先天性无睾症本病罕见，常为家族性，体内无睾丸组织。约有50%无睾症发生乳腺增生症。其发生取决于睾酮和雌二醇的比值，若没有一定量的雄激素的拮抗作用，低于正常的雌二醇也能产生女性化。2克莱恩特综合症是一种性染色体异常疾病，常见核型为47，XXY。约有一半的病人在青春期后发生乳腺增生症。其原因是雌激素/雄激素比值增高。这些患者乳腺癌的发生率高于普通人群，应予注意。5

病毒性睾丸炎青春期后发生睾丸功能衰竭最常见的原因。其中最常见的是流行性腮腺炎并发的睾丸炎。睾丸炎导致睾丸萎缩后，睾酮的产生只及正常的1/5。结果是睾酮与雌二醇的比值降低，乳腺增生。4

外伤外伤是成年男子获得性睾丸萎缩第二位最常见的原因。男子去势后也可发生男性乳腺增生症。这些患者雄激素和雌激素比值的失调类似于先天性无睾症。6

慢性肾功能衰竭在进行血透的患者中发生率约为50%。肌酐清除率小于4ml/min时，男子血浆中LH和FSH水平增高，睾酮水平降低。睾丸体积缩小，睾丸的生精小管受损。睾酮对hCG的反应低于正常。核型异常有些男性乳腺发育是由于克隆核型（clonalkaryotype）异常所致，如12p缺失、9、17、19和20号染色体单体，有些病人伴有乳腺的良性或恶性肿瘤。病理性男性乳腺增生症病理性男性乳腺增生症雌雄激素平衡失调主要见于： ①肝硬化、酒精中毒。肝功能减退，雌激素降解减弱。同时雄激素的芳香化作用增强，使雌激素相对增多。②甲亢。甲状腺激素对外周芳香化酶也有促进作用，使睾酮转化E2增多。③慢性肾功能衰竭。有毒物质堆积抑制睾丸功能，睾酮水平降低，同时LH、FSH升高伴PRL升高。④营养不良。可致雄激素合成下降，垂体促性腺激素合成和分泌受抑制。当营养改善后，这种抑制作用消失。

病理性男性乳腺增生症①睾丸肿瘤。有些睾丸肿瘤（如绒癌、畸胎瘤及少数精原细胞瘤）能产生hCG，可使睾丸残存组织合成睾酮和雌二醇增加。同时由于癌组织芳香化酶浓度升高，使雄激素过多地转化成雌激素。

②肾上腺肿瘤。如某些肾上腺癌能产生大量的雌激素或其前体雄烯二酮等物质，这些前体又可在周围组织内被芳香化酶转化成雌二醇。同时，本病患者垂体促性腺激素分泌被抑制，睾酮分泌减低。③支气管癌和其他肿瘤。有些支气管癌能分泌hCG，使雌激素产生增加，导致乳腺增生。临床上任何分泌hCG的肿瘤，如有些胃肠道肿瘤，泌尿系的移行细胞肿瘤都能导致女性化表现。④真性两性畸型。患者的性腺含有卵巢和睾丸两种组织，在青春阶段可出现女性化和男性化的混合性临床表现。男性乳房发育是性腺分泌雌激素的结果。⑤腺外芳香酶作用增强。外周组织芳香化酶活性的增强可使雌激素产生增多，这种病例较少见。基本临床特点是在肾上腺皮质机能初现时发生男性乳腺增生症，即正常青春期前发病。

雌激素生成增加见于病理性男性乳腺增生症甲亢或甲减甲亢病人偶伴有男性乳腺发育、因原因未明，经抗甲亢药物治疗后消失甲减伴男性乳腺发育可能与PRL分泌过多，雌激素不足等有关多神经病-组织肥大症-内分泌病-M蛋白病-皮肤损害综合征（POEMSsyndrome）发生的乳腺发育亦主要与甲减有关。

病理性男性乳腺增生症药物约50%的男性乳腺增生症归因于青春期特发性，剩余病因中药物占很大比例1雌激素及其类似物男子使用任何种类的雌激素都会产生明显的男性乳腺增生症。青青男子和男孩对雌激素特别敏感，在生活和生产中接触到雌激素或使用了含有雌激素的外用药可引起乳腺增生。有些国家发生过儿童男子乳腺增生症的流行，原因是他们食用了注射过雌激素的奶牛的牛奶或注射过乙烯雌酚牛的牛肉。2增加内源雌激素形成的药物hCG能引起男子乳腺增生症，这种药能使睾丸增加雌二醇分泌。克罗米芬具有双重作用，既有很弱的雌激素作用，又有抗雌激素作用，被用于治疗男性乳腺增生症，但在撤药时反而造成乳腺增生。其原因可能是增加了LH的分泌，导致睾丸产生雌二醇增加。3

抑制睾酮合成和作用的药物抗霉菌药物酮康唑能阻断睾丸赖迪细胞合成类固醇激素，可能阻断了关键性的P450c17的17、20裂链作用，使睾酮合成减少，雌激素/雄激素比值上升。抗肿瘤药物也对睾酮的合成产生持续抑制，其机制为药物对赖迪细胞的直接毒性作用。治疗前列腺疾病的抗雄激素药物能抑制睾酮与受体结合而导致男性乳腺增生症。甲氰咪胍治疗的常见副作用是男性乳腺增生症，其机制为甲氰咪胍能阻止雄激素与受体相结合，阻断组织胺与H2受体结合，还能抑制雌二醇的分解代谢。病理性男性乳腺增生症药物4

一些药物作用机制不明如马利兰、异烟肼、甲基多巴、利血平、钙拮抗剂如异搏定、心痛定、硫氮唑酮、ACEI制剂、三环类抗抑郁药、安定、大麻、海洛因、茶碱、奥美拉唑等。病理性男性乳腺增生症安体舒通应用大剂量安体舒通（150mg/d）的男性中约有一半发生乳腺增生。作用机理主要有：

通过抑制17、20裂链酶作用抑制睾酮的生物合成阻止雄激素与其受体结合洋地黄制剂应用洋地黄叶1年的男性中约有10%发生乳腺增生。地高辛可与人体雌激素受体结合病理性男性乳腺增生症洋地黄具有雄激素或雌激素的前体物质的作用洋地黄毒甙可增强内源性雌激素的作用内容提要男性乳腺乳腺增生症定义1流行病学2男性乳腺增生症的分类4病理及发病机制3男性乳腺增生症诊断5男性乳腺增生症治疗6男性乳腺增生症的诊断是排除乳腺癌，X线照片或活检可进一步确诊2其次要确定增大的组织是否为乳腺组织。男性乳腺发育应是可触及的乳晕下坚实的乳腺组织，底端游离，直径大于2cm

1首先仔细的体检，包括第二性征、睾丸、体型实验室检查4检查患者的服药史有助于确定药物引起的乳腺发育症3详尽了解男性乳腺增生症的诊断实验室检查性激素和促性腺激素测定有助于诊断原发性或继发性睾丸功能减退症。如上述检查结果均正常，则可诊断为特发性男性乳腺增生症。肝和肾功能检查有助于诊断肝和肾功能衰竭。甲状腺激素测定，除外甲亢甲减。ACTH、皮质醇、17-OHP和17-生酮类固醇可协助先天性肾上腺皮质增生症的诊断。123LH和睾酮都低提示垂体功能减退；LH和睾酮都高提示雄激素抵抗；雌二醇或hCG明显增高提示分泌此种激素的肿瘤。4内容提要男性乳腺乳腺增生症定义1流行病学2男性乳腺增生症的分类4病理及发病机制3男性乳腺增生症诊断5男性乳腺增生症治疗6男性乳腺增生症的治疗原则病因明确，应积极治疗原发病，如肿瘤的切除、甲亢的治疗1停用有可能导致男性乳腺增生的药物或换用其他药物2性腺功能减退者用睾酮制剂替代治疗（部分病例有效）4肾功能衰竭患者做肾移植（透析治疗一般无效）3前列腺癌患者雌激素治疗前对乳房局部进行放射治疗，可预防乳腺增生症5新生儿及青春期乳腺增生多为一过性现象，无需药物治疗6青春期后持续不消退，心理压力大，给予药物治疗，无效者手术治疗。7抗雌激素药物，能与靶组织的雌激素受体结合，阻断雌激素的作用。常用剂量为每日口服20mg。有人报告服药1个月乳腺即有明显缩小，效果不明显者可适当提高剂量。2他莫昔芬

可提高体内睾酮水平，不被芳香化酶转化为E2。一般用200mg，每3~4周肌注1次。一组报告治疗3个月，乳腺缩小67%~78%，治疗期间血浆DHT升高，LH、FSH、睾酮和E2水平受抑制，停药2个月后恢复正常