护理模板课件

危

重

病

人

护

理

记

录

书

定

要

点*危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，

是第

一

时间记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记

录和法律凭证。

目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重

病人护理记录进行讨论和培训。病人护理记●

录的书写要点归纳、总结如下HHHHHH缺陷分析1、

危重护理记录的时间与医嘱不相符护士接诊危重病人时，根据病情立即采取吸氧、

吸痰、静脉穿刺、

心电监护常规急救措施。

而医生先进行查

体后才开医嘱，这就造成了护理记录时间早于医生下医嘱的时间。2、

首次危重护理记录内容记录不完整!①护士忙于执行医嘱、实施抢救措施，顾不上询问病情，尤其是夜班，只有1名护士在岗。②护士只注重

病人入院时的病情观察记录，而忽视入院前的发病原因和病情变化的询问。

③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医生的主诉。④还有的护士没有掌握采集病史的方法，语言表达能力欠缺，导致采集病史不完整。3、

危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征①观察病情不仔细，简单的描述病情症状，或者照抄前一班的记录内容，使护理内容千篇一律，重点不突出。如“病情同前，无特殊变化”。②习惯流账式的记录。即使观察到了病情变化，也

因专科理论不熟练，无法表达。如：只记录“呼吸促”,不进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动，有无庶头呼吸或于凹征等。★

★

*HHHH4、

主观判断多于客观记录1对高热病人采取药物或物理降温后，不测量体

温就记录“体温渐降”。2在夜班记录中经常出现“病情平稳”的描述。5、

抢救过程记录与医生的病历记录不相符，在抢救危重病人时，护士只

注重实施治疗和护理措施，特别是在抢救时间比较长时只记录开始和最后

的结果，忽视对抢救过程的环节记录，使抢救记录显得苍白无力，不能真

实的反映抢救全过程，也无法维护护患双方的全法权益。年轻护士表现最

为突出。6、

危重护理记录与护理计划不相符，在制订危重护理计划时，护士大部分是抄教科书，写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护理计划，造成

护理记录与护理计划严重脱节，失去了护理计划的意义，如：护理计划的

病室温度控制在18~20

,

湿

度

5

0

%

~60

%。一

般的医院都达不到这个标准。又如：高热病人“口腔护理每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没有人去执行的。★HHHHHH7、

采取护理措施后无效果评价如“病人腹胀给予胃肠减压”,

不记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。

心

力衰竭病人用利尿

剂后未及时记录尿量情况。8、

缺乏病情的总结评价记录，按照危重护理记录的规定在接

班后和交班前，

护士应对病情进行2次总体评价记录。但有的

护士却省略了这个环节中的任何一个环节，

即使写了，也记录

的不完整。9、缺乏对合并症的观察记录如：

重症肺炎，

只注重肺炎本身

的症状观察，对合并症心力衰竭无观察记录不能为医生及早提

供诊治心力衰竭的依据。对策1、

加强专科理论知识的学习，①

要求护士

熟记本科室觉疾病的临床表现及

护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问护士，

了解

他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进行1次理论知识的考试，可以

考

一

种疾病的临床表现和护理常规。2、

严格遵守危重护理记录的书写原则

，做

到及时、准确、真实的记录，①

为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随时与医生沟通，把

观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施的时间

一致，与医生记录的

抢救内容

一致

。

②

及时记录所有实施的护理措施内容，防止漏记项目。如

“口腔、皮肤

护

理等”。③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗

护理措施。

★★HHHHH3、提高护士观察病情、

重点记录、

总体评价的书写

能力。4、护士应正确采集病史的方法。5杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记录

病

情

的。6、重视对危重护理记录质量的过程控制。1、

护理记录的一般要求(1)严格按有关规定书写①

用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术

语，规范正确的书写通用的外文缩写，

医学名词要用

全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤

记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属

要写明与病人的关系，比如护士长要定xx×护士长，家

属是病人父亲

要

写病人

父

亲xxx。★HHHHH(2)签名和审签①值班护士签名要点：

值班护士负责在班期间所有护

理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及

签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察

病

情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名；停特级、

一级护理的病人要写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并答名。★HHHHHH②

实习或试用期护士签名要点：

实习或试用期护士书

写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护

士审核，

并在其签名前方签名。具体写法：

带教护士

姓名/实习护士姓名。③

护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文

书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停特级、

一

级护理的病、死亡病病历进行审签。HHHHH(3)书写错误的修改方法书写护理记录过程中有错别字或笔误时，

护士不能采

用粘、涂、

重描等掩盖或去除原来字迹的做法，

而

应

当将错误处划双横线，

并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上(4)记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、

月

、

日、

时、分；连续

记录病情变化和处置时间要写到分；

同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人是200

5年入院，在首次记录中已写明，没有超出这

一期限的记录都可以将2005(

5

)

记

录

的

次

数

要

求护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的

●好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病

人

病情

。②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、

效果和需要特别交代、注意的问题。③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等。④重症病人即使在病情相对平衡的时候，也要按照一级护理标准

，每1小时巡视1次；有病情变化和处置时，

随时记录，无病情变化时，4小时记录一次。★⑤一

般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但

是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。HHHHH2、

记录的内容要求(1)

内容确切：

护理记录应确切记录病人主诉、

病

情

变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、

出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、

出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡浅昏迷、深昏迷等。★HHHHHH(2)

记录完整：

完整是指记录的每一件事情均应有原

因过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、

时间

临床表现、诊断分析、具体处置及结果；

工作人员进行

查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及

内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处置应写：

病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血160/100

mmHg

,报告医师后给硝

苯地平10mg

舌下含服，继续观察血压变化。如病人上

厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕

所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传

呼后赶到病房，检查病似跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼

吸减慢、血压亡

降

等”这就没将病的病情变化是发生在下床上熵所时

的实际

情

沉

交

代

清楚，以致

可能

影响医师

对

病

情变

化

的身

处

置方法。(3)客观真实：

护理记录要客观的记录护士观察到的

内容，包括听到的、看到的、

嗅到的，不能夹杂护理人

员扩观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切术，

描述

的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，

因病房护士

未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、

回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注

意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处置时，要询

问病人的真实意愿和要求，

当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单(

的

犯录

病

人拒绝输液和因此

放弃

输液治疗，要

问

明

病

人

不愿输液的原因，对

症

处

理

或报告

医师修改医嘱并详细H

计素(4)时序

准

确

：

护

理记

录

的

内

容应

按

照

操

作

完

成

的

时间先后顺序分别记录每项操作，

而不应有同

一

时间内同

时完成多项操作的记录。如14:00口腔及尿道口护理，

消毒更换气管垫，

消毒气管内套管。正确记录应为：

14:00消毒气管内套管，更换气管垫，

14:

10

口

腔

护

理

，(5)

重点病情连续记录：

护理记录应动态反应病人生命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体

征变化，直至恢复正常。如17:30

病人发热，体温

39.3℃

,给予温水擦浴，

应记录半小时后的体温变化

情况，中班、夜班都应把体温作为重

点观察和记录的(6)

与其他记录

一

致：

在临床工作中不可能要求护理

记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全

一致，但具体到每

一位病人，病情变化和判断、

治疗用药和与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。台医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧；

同

一

时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，

出现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。*危重患者出入量的记录*危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、

输入液体、

输入的药物。

出量栏应该记录患者的呕吐物、

渗出液、

穿刺液、

引流液、

大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。*有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。输液时给液量和实入量的记录方法

：应该记录

给液的时

间

、每种液体和药物的名称、给液量和实

入量。记录给液量时写每种液体的名称，记录实入量时可以缩写

为*

X组，

不

需要把全组的液体或者药物的名称都写上。★HHHHH*危重患者的输液、

给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。

药物的用法、

效果都应该记录在病情记录栏内。

比如说时间是13点，

我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫

升，实入量是1毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1

毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准

确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。*余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有

一

组液体，就可以记录为”继续给液量35

ml”。如

果

为

二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给较量100ml,止血敏组液体给液量70

ml”。★★HHHHHH如何进

行

液

体出入时的汇总记录

?首

先，液

体出入总

量

每24

小时进行总结，每班小结

一

次时间以本班次的

工时数为界线；

第

二

，出入量总结时应该占两格，

用

蓝黑墨水书写，在格的上方划两条横线，在线内书写“xX小时出入水量”的字样，并在相应的栏内书写出入液体的总量。第三，

出入量应该按种类记录在病情栏

内

。HHHHHH*危重患者病情平稳时如何记录。*患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情

况我们应该如何记录呢?*我们应该按医嘱的要求进行监测记录。

医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一

些非时限性的客观资料，例如一般状态、饮食、排便情况等，

可以作交班后、接班

后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。*危重护理记录单何时更换为

一

般护理记录单?当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，我们应在护理记录单的末行注明更改

的护理级别，另

起一行在病情记录栏内注明转用“

一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况，