TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案

TCD在神经介入诊疗中的临床应用5/9/20241TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案国内外TCD应用巨大反差自从1982年，挪威学者Aaslid发明经颅多普勒（TranscranialDoppler，TCD）以来，TCD应用规范，对临床起到很好的帮助，目前早已成为研究脑血管病病因、发病机制、治疗观察和预后判断不可或缺的工具。每年发表在Stroke,Neurology,CerebralVascularDisease等世界权威顶级神经科学杂志上的TCD的文章数量众多。第1页/共84页5/9/20242TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案国内外TCD应用巨大反差国内TCD应用遍地开花，如火如涂，但报告不规范，检查结果可信度低：凡做TCD者几乎个个异常？血流速度降低=供血不足？血流速度增高=血管痉挛？极待规范！第2页/共84页5/9/20243TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案经颅多普勒基础知识第3页/共84页5/9/20244TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案多普勒效应和多普勒频移多普勒效应是奥地利学者Doppler于1842年首先描述的一种物理学现象。多普勒频移是指由于光（声）源与接收体之间的相对运动而产生接收频率与发射频率之间的差异。第4页/共84页5/9/20245TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案多普勒现象在现实生活中我们也经常能碰到这种现象，比如人站在站台上，来了一辆汽车，我们听到的声音音调会随汽车车的移动而变化,迎面来时越来越尖,离开时相反。其实在这个过程中，汽车本身发出的声音没有变，而是在移动的过程中我们接收到的声音频率不同，我们听到的声音效果就发生了变化，这是典型的多普勒效应现象。第5页/共84页5/9/20246TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案多普勒原理第6页/共84页5/9/20247TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案而在血管中，由于血液内红细胞的流动，通过红细胞的散射而接收到的信号频率不同，同样适用于多普勒效应。多普勒开始在临床应用时局限在测量周围血管的血流速度，直到1982年，挪威学者Aaslid创建应用低频脉冲技术建立的经颅多普勒方法后，经颅多普勒检测技术开始广泛应用于临床。第7页/共84页5/9/20248TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案TCD的优势无创全面：颅内外,颈动脉/椎基底动脉系统能提供实时动态的血流动力学资料良好的可重复性连续动态监测:用于外科/介入手术及危重病人的长期血流动力学监护TCD能检测脑血管器质性疾病，还可反映脑血管功能变化TCD检查仪体积小、便携式可在床旁检查.第8页/共84页5/9/20249TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案TCD与其他检查方法的比较CT/MRI:

脑组织病变形态学DSA/MRA/CTA:

脑血管管壁、管腔形态学SPECT/PET:脑组织代谢状况CT-P、MR-PWI:脑组织局部灌注影像学TCD：脑血流动力学第9页/共84页5/9/202410TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案TCD的局限性非直视，血管判断及角度调整需检查者有丰富脑血管解剖及临床知识和熟练手法与耐心。受患着颅骨声窗穿透性的影响较大:老年、女性（>60岁）由于骨质增厚可能颞窗探查失败。有部分影响血流速度的生理性因素：年龄红细胞压积和血粘度二氧化碳分压心输出量第10页/共84页5/9/202411TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案TCD探头类型第11页/共84页5/9/202412TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案CCAICA/ECASubA颅内段动脉检查方法第12页/共84页5/9/202413TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案颅内段动脉检查方法眶窗:OA、ICA颞窗:ICA、MCA、ACA、PCA枕大孔窗:VA、BA第13页/共84页5/9/202414TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案TCD功能实验颈总动脉压迫实验：确认检测到的血流信号是哪条血管判断AcoA和PcoA是否开放光刺激实验：睁闭眼、闪光器刺激，用于识别PCA并评价脑血管自动调节功能。肢体活动实验（功能TCD，fTCD）：评价肢体康复功能第14页/共84页5/9/202415TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案TCD脑血流储备实验CO2实验：于平静呼吸、过度换气、屏气时分别检测脑动脉血流速度，计算前后变化率反映脑血管的血流储备能力。屏气：CO2↑—动脉扩张阻力↓流量↑—脑底大动脉管径无变化—流速↑、PI↓；过度换气：CO2↓—小动脉收缩阻力↑流量↓

—脑底大动脉管径无变化—流速↓、PI↑应用：偏头痛、脑梗塞患者、脑动脉狭窄支架术及内膜剥离术术前、AVM栓塞术前脑血流储备功能检测。第15页/共84页5/9/202416TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案TCD检测结果分析血流频谱血流速度脉动参数声频血管功能实验、血流储备实验第16页/共84页5/9/202417TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案TCD血流频谱分析收缩峰舒张峰频窗：指血流频谱的下部出现三角形的极低声强甚至无回波区。频带宽度：指频移在垂直方向上的宽度，即某一瞬间采样血流中血细胞速度分布范围的大小。第17页/共84页5/9/202418TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案TCD血流速度参数血流速度V=c.Fd/2cosθ.Fsc为声速Fd为多普勒频移θ为声束与血流的夹角

Fs为发射频率收缩峰流速（Vs）舒张期末峰流速（Vd）平均流速（Vm）第18页/共84页5/9/202419TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案检测到的血流速度受超声束和血管走行之间的夹角大小影响明显:当夹角成60°时，检测到血流速度只是实际血流速度的50%，当夹角为直角时，由于Cos90°等于0，理论上检测不到多普勒信号。因此，检测时应特别注意超声束和血流方向之间的角度。第19页/共84页5/9/202420TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案但是，如果角度的变化范围在0-30°之间，则对Cosine值影响不大（1-0.86），最大误差值15%，所检测到的血流速度接近实际血流速度，由角度引起的误差可以忽略。所幸的是检测颅底脑动脉的颞窗限制了超声束的入射部位，决定了只能以小角度检测颅底的大部分动脉，可以略去角度引起的误差。但对大脑中动脉M2段、大脑前动脉A2段、大脑后动脉远端以上的分支和静脉系统的检测由于角度关系受到明显影响，而使临床使用受限。

第20页/共84页5/9/202421TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案TCD脉动参数阻力指数RI=(Vs－Vd)/Vs：反映血管顺应性和血管弹性指标。脉动指数PI=(Vs－Vd)/Vm：反映血管的舒缩状况、阻力状况的指标。颅内外动脉RI、PI值不同：颅内动脉阻力低RI、PI值小颅外动脉阻力低RI、PI值小PI=2.5(高阻力频谱)PI=0.78(低阻力频谱)第21页/共84页5/9/202422TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案正常TCD的表现血流速度在正常范围（最重要）血流速度排列正常：

MCA>ACA>BA>PCA>VA血流速度左右基本对称脉动指数（PI/RI）在正常范围血流方向、血频普形态和声频正常第22页/共84页5/9/202423TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案异常TCD的表现血流信号消失—血管闭塞血流方向异常—侧枝循环建立、盗血血流速度异常血流速度增快血流速度减慢同侧颅内动脉血流速度次序发生变化脉动指数增高或减低血流频谱信号异常—涡流湍流提示血管狭窄第23页/共84页5/9/202424TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案血流速度增高的临床意义AddYourTextAddYourTextAddYourText脑动脉狭窄动静脉畸形临近大动脉闭塞后参与侧枝循环的血管代偿性流速增加第24页/共84页5/9/202425TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案血流速度降低的临床意义AddYourTextAddYourTextAddYourText狭窄近段流速↓伴PI↑狭窄远段流速↓伴PI↓锁骨下动脉盗血流速↓伴收缩期反流第25页/共84页5/9/202426TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案血流速度次序发生变化的临床意义正常情况：MCA>ACAMCA>PCA当发生以下情况时：ACA>MCAPCA>MCA第26页/共84页5/9/202427TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案同侧ACA>MCA对侧ACA－A1段先天发育不良或闭塞对侧ICA严重狭窄或闭塞，ACOA开放同侧MCA慢性进展性闭塞增快的ACA狭窄动静脉畸形的供血动脉第27页/共84页5/9/202428TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案同侧ACA>MCA一侧ACA－A1段先天发育不良或闭塞第28页/共84页5/9/202429TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案同侧ACA>MCA对侧颈内动脉重度狭窄或闭塞，前交通动脉开放时第29页/共84页5/9/202430TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案同侧ACA>MCA同侧MCA慢性进展性闭塞血液分流入ACA通过软脑膜侧枝循环代偿第30页/共84页5/9/202431TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案同侧PCA>MCA同侧ICA严重狭窄或闭塞，后交通动脉开放或通过皮层软脑膜动脉供应大脑中动脉同侧MCA慢性进展性闭塞，大脑后动脉代偿性增快增快侧PCA狭窄第31页/共84页5/9/202432TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案同侧PCA>MCA同侧ICA严重狭窄或闭塞后交通动脉开放第32页/共84页5/9/202433TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案同侧PCA>MCA同侧MCA慢性进展性闭塞第33页/共84页5/9/202434TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案频谱形态异常(血流形态)正常层流狭窄下游紊乱的血流第34页/共84页5/9/202435TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案经颅多普勒临床应用第35页/共84页5/9/202436TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案1234Contents脑5锁骨下动脉盗血综合征脑动脉狭窄脑血管痉挛脑动静脉畸形脑动脉闭塞第36页/共84页5/9/202437TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案1234Contents脑5锁骨下动脉盗血综合征脑动脉狭窄脑血管痉挛脑动静脉畸形脑动脉闭塞第37页/共84页5/9/202438TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案脑动脉闭塞TCD表现颅外动脉闭塞：TCD显示血流信号消失。--直接征象近端血流速度降低伴PI值增高；--间接征象侧枝循环形成：--间接征象前交通动脉开放后交通动脉开放眼动脉反流其他途径第38页/共84页5/9/202439TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案CASE174M,因突发命名不能2天入院，查体：命名性失语，左侧颈动脉波动弱。第39页/共84页5/9/202440TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案狭窄段无血流信号狭窄段无血流信号狭窄后段低波幅改变狭窄前段高阻波形改变第40页/共84页5/9/202441TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案侧枝循环路径：后交通开放前交通开放眼动脉返流第41页/共84页5/9/202442TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案第42页/共84页5/9/202443TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案脑动脉闭塞TCD表现颅内动脉闭塞：该血管血流信号消失，而临近血管血流信号存在（除外无超声窗）。--直接征象近端血流速度降低伴PI值↑。--间接征象侧枝循环：--间接征象如MCA闭塞时同侧ACA血流速度增加（向ACA分流）和/或同侧PCA流速增加（后交通动脉开放向PCA分流）。

第43页/共84页5/9/202444TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案1234Contents脑5锁骨下动脉盗血综合征脑动脉狭窄脑血管痉挛脑动静脉畸形脑动脉闭塞第44页/共84页5/9/202445TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案脑动脉狭窄DSA和MRA比较，TCD诊断脑血管狭窄的敏感性在80％-90%，特异性在90％-95%左右。当管径狭窄程度小于50%通常不出现血流动力学改变，因此，TCD只能诊断管径减少超过50%的脑血管狭窄。血流速度降低不一定异常（可能角度大）但血流速度增快一定异常（不一定狭窄）第45页/共84页5/9/202446TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案脑动脉狭窄TCD表现节段性血流速度增快：狭窄前段：流速降低，PI增高狭窄段：流速增高，PI降低狭窄后段：流速降低，PI降低呈无力型血流频谱紊乱（频窗消失、涡流湍流伴杂音）。侧枝循环代偿--同脑血管闭塞第46页/共84页5/9/202447TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案脑动脉狭窄的节段性血流改变第47页/共84页5/9/202448TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案脑动脉狭窄与其他原因血流速度增快的鉴别动脉狭窄动静脉畸形代偿血管第48页/共84页5/9/202449TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案血流频谱紊乱涡流：出现在收缩期，有时可延长至舒张早期，通常在基线两侧对称出现，可听到低调粗糙的类似靴子踩过雪地的杂音（嚓、嚓、嚓）第49页/共84页5/9/202450TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案颅内血管狭窄血流速度诊断标准（>40岁年龄组）第50页/共84页5/9/202451TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案TCD对狭窄程度的判断中度狭窄指管腔狭窄程度在50-69%左右，重度狭窄指管腔狭窄程度在70-95%左右，极度狭窄指管腔狭窄程度超过95%。第51页/共84页5/9/202452TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案颈内动脉虹吸段狭窄患者74F,因反复发作性左侧肢体无力1周入院，既往多年高血压、糖尿病史，诊断TIA(RICA系统动力型)第52页/共84页5/9/202453TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案大脑中动脉中度狭窄59F,两次LMCA区脑梗塞第53页/共84页5/9/202454TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案大脑中动脉重度狭窄64M,反复发作性右侧肢体无力1月，发作频繁3-6次/天，持续时间短（数十秒-数分钟），颈动脉区无杂音，临床诊断TIA(LICA系统动力型)第54页/共84页5/9/202455TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案大脑中动脉重度狭窄支架成形术70M，反复发作性右手无力1月，诊断：TIA(LICA系统动力型)，术前TCD示LMCA流速174CM/S有涡流，DSA示LMCA-M1重度狭窄第55页/共84页5/9/202456TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案大脑中动脉重度狭窄支架成形术支架植入术后DSA血管狭窄解除，TCD示LMCA血流速度减慢，频谱形态正常无涡流第56页/共84页5/9/202457TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案椎动脉狭窄35F，反复发作性头晕1月，曾有一次发作性左侧肢体麻木持续数分钟。第57页/共84页5/9/202458TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案患者76F，反复发作性眩晕黑朦及跌到发作。第58页/共84页5/9/202459TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案1234Contents脑5锁骨下动脉盗血综合征脑动脉狭窄脑血管痉挛脑动静脉畸形脑动脉闭塞第59页/共84页5/9/202460TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案锁骨下动脉盗血综合征TCD特征锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞的局部改变同侧桡动脉呈狭窄后低流速低搏动表现。VB系统盗血表现：同侧VA血流方向逆转：Ⅰ期：收缩期切迹；Ⅱ期：收缩期反向、舒张期正向；Ⅲ期：VA方向完全反流。对侧VA流速代偿性增高。BA流速降低，严重时血流方向逆转。第60页/共84页5/9/202461TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案锁骨下动脉狭窄的直接征象正常锁骨下动脉狭窄侧锁骨下动脉血流速度增快，频谱紊乱，频窗充填，低频增强，舒张早期反向血流消失收缩期反向血流信号第61页/共84页5/9/202462TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案桡动脉呈狭窄后表现同侧桡动脉呈低流速、低波幅的典型狭窄后血流频谱表现--间接征象第62页/共84页5/9/202463TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案锁骨下动脉狭窄侧VA血流方向从正常至完全逆转的过程I期II期III期盗血的表现第63页/共84页5/9/202464TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案椎动脉从正常到完全盗血的TCD频谱改变第64页/共84页5/9/202465TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案SSS盗血通路：VA－VA对侧椎动脉椎基底动脉汇合处狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端第65页/共84页5/9/202466TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案SSS盗血通路：BA－VA基底动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端第66页/共84页5/9/202467TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案锁骨下动脉盗血综合征束臂试验验：给患侧上臂加压时，对侧VA流速轻度降低，同侧VA逆向流速轻度降低，BA头向血流增多，臂向血流降低；快速减压时，对侧VA流速增高，同侧VA逆向流速增高，BA头向血流减少，臂向血流增多，甚至血流方向完全逆转。第67页/共84页5/9/202468TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案CASE1第68页/共84页5/9/202469TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案

76M,反复发作性晕厥半年，查体左侧桡动脉脉搏弱，BP：左100/70mmHg,右130/85mmHg，左锁骨上区闻及杂音CASE2第69页/共84页5/9/202470TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案CASE2第70页/共84页5/9/202471TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案CASE2第71页/共84页5/9/202472TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案植入10×40Precise支架后狭窄解除，LVA恢复前向血流，症状解除，双手血压一致。第72页/共84页5/9/202473TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案CASE2术后TCDLVA血流正向，RVA频谱正常第73页/共84页5/9/202474TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案1234Contents脑5锁骨下动脉盗血综合征脑动脉狭窄脑血管痉挛脑动静脉畸形脑动脉闭塞第74页/共84页5/9/202475TCD在神经介入诊疗中的临床应用学习教案SAH后迟发性脑血管痉挛蛛网膜下腔出血（SAH）后4-10天，由于蛛网膜下腔的红细胞破坏分解产物，破坏了正常的舒/缩血管物质平衡，导致局部血管收缩产生痉挛。痉挛分为有症状和无症状，与痉挛程度、广度、持续时间、侧枝循环及脑组织缺氧耐受等有关。还分为大血管痉挛（DSA可见）和微小血管痉挛