《生命体征监测》课件

生命体征监测遵化市第二医院内科张玲1《生命体征监测》课件5/9/2024什么是生命体征体温（temperature）脉搏（pulse）呼吸（respiration）血压（bloodpressure）生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。2《生命体征监测》课件5/9/2024

护理人员通过仔细认真的观察生命体征，可获得患者生理状态的基本资料，了解机体重要器官的功能活动情况。了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗及护理提供依据。监测的意义：3《生命体征监测》课件5/9/2024第一节

体温的评估与护理4《生命体征监测》课件5/9/2024一、正常体温及生理变化体核温度：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点：高、稳定、不易测量。体表温度：皮肤温度较低，易测量，易受影响。临床所指的体温是平均体核温度。5《生命体征监测》课件5/9/2024正常范围：

部位平均温度正常范围口温37.0°C(36.2-37.2)腋温36.5°C(35.9-36.9)肛温37.3°C(37.1-37.4)

6《生命体征监测》课件5/9/2024昼夜：清晨2-6时最低，下午13-18时最高年龄：儿童>成年人>老年人性别：女性>男性饮食：饥饿、禁食时↓，进食后运动：↑药物影响：麻醉药物情绪：情绪激动、精神紧张↑生理变动：不超过0.5-1℃7《生命体征监测》课件5/9/2024二、异常体温的评估与护理（一）体温过高又称发热是机体在致热源的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。过热：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。8《生命体征监测》课件5/9/2024（一）体温过高1、原因：感染性发热、非感染性发热2、发热程度判断以口温为标准低热37.5-37.9°C中等热38.0-38.9°C高热39.0-40.9°C超高热41.0°C以上9《生命体征监测》课件5/9/2024（一）体温过高

3、发热过程及症状时期过程表现体温上升期产热大于散热疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒，甚至寒战高热持续期产热和散热趋于平衡面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快，头痛头晕、食欲减退、全身不适、软弱无力退热期散热大于产热大量出汗、皮肤潮湿10《生命体征监测》课件5/9/2024发热病人的护理要点病情观察降低体温补充营养与水分保证病人舒适心理护理高热患者应每4小时测量1次；降至38.5℃以下时，改为每天测量4次；降至正常水平3日后，改为每天测量1次11《生命体征监测》课件5/9/2024（二）体温过低各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。判断标准：体温低于35℃原因：体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良、药物中毒、重症疾病。产热减少：重度营养不良、极度衰竭、内分泌疾病：如甲低等。散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉12《生命体征监测》课件5/9/2024（二）体温过低临床分度轻度：32-35℃中度：30-32℃重度：<30℃瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25℃症状皮肤苍白冰冷、发抖、血压降低、心跳、呼吸减慢，感觉和反应迟钝，甚至昏迷13《生命体征监测》课件5/9/2024体温过低患者的护理环境温度：24-26℃，避免对流冷空气保暖、热饮观察病情变化积极治疗原发病心理护理注：监测生命体征的变化，至少每小时测量一次，直至体温回复至正常且稳定。14《生命体征监测》课件5/9/2024水银体温计三、体温的测量体温计的种类15《生命体征监测》课件5/9/2024体温计的种类电子体温计

16《生命体征监测》课件5/9/2024可弃式体温计感温胶片体温计的种类17《生命体征监测》课件5/9/2024体温计的消毒与检查体温计的消毒消毒液浸泡5min,取出后用冷开水冲洗，擦干后放入另一容器中进行第二次浸泡，30min后取出擦干，放入清洁容器中备用。体温计的检查法水银柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中测试时间：3min后取出检视；标准：误差在0.2℃以上不能使用18《生命体征监测》课件5/9/2024体温的测量方法测口温特点最方便，但易引起交叉感染部位舌下热窝时间3~5min适应禁忌婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸19《生命体征监测》课件5/9/2024体温的测量方法测腋温特点安全易接受，但准确性不高部位腋窝时间8-10min适应口鼻手术、呼吸困难者禁忌腋窝或肩关节有创伤者、消瘦者20《生命体征监测》课件5/9/2024体温的测量方法测肛温特点准确，但不方便部位肛门内3~4cm时间3min适应婴幼儿、精神异常禁忌腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死病人21《生命体征监测》课件5/9/2024第二节

脉搏的评估与护理22《生命体征监测》课件5/9/2024一、正常脉搏及生理变化动脉脉搏

在每个心动周期，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，简称脉搏。23《生命体征监测》课件5/9/2024二、异常脉搏的评估及护理脉率异常心动过速：脉率每分钟超过100次心动过缓：脉率每分钟少于60次24《生命体征监测》课件5/9/202430min内无剧烈活动、情绪波动患者有无偏瘫、功能障碍测量部位最常用－－桡动脉病人手掌向下，测量者示指、中指、无名指的指端按在桡动脉上，勿用拇指。一般患者用中等压力，测30s×2脉搏微弱触不清时，听心率1min三、脉搏的测量25《生命体征监测》课件5/9/2024脉搏短绌（绌脉）记录：心率/脉率定义：在单位时间内脉率少于心律。特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤。（机制：由于心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动可发生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。）测量方法：由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发起“起”或“停”口令，计时一分钟。26《生命体征监测》课件5/9/2024常用诊脉部位27《生命体征监测》课件5/9/2024第三节

呼吸的评估与护理28《生命体征监测》课件5/9/2024呼吸（respiration）机体与环境之间进行气体交换的过程呼吸过程29《生命体征监测》课件5/9/2024呼吸的调节呼吸中枢反射性调节化学性调节分布于脊髓、延髓、脑桥、大脑皮质等部位。延髓和脑桥是产生基本呼吸节律的部位，大脑皮质可随意控制呼吸运动。肺牵张反射（肺扩张、缩小反射）、呼吸肌本体感受性反射（肌梭）、防御性反射PaO2、PaCO2和H+浓度改变对呼吸运动的影响30《生命体征监测》课件5/9/2024一、正常呼吸及生理变化正常呼吸：16-18次/分男性：腹式女性：胸式儿童：腹膈式－胸腹式呼吸生理变化年龄：年龄：越小，呼吸越快性别：女性稍快运动：因说话、唱歌、哭等动作而改变情绪：强烈的情绪变化使呼吸加快血压：升高时，呼吸减慢减弱环境：温度升高，呼吸加深加快，高原空气稀薄，氧分压降低，呼吸加深加快31《生命体征监测》课件5/9/2024二、呼吸评估——异常呼吸频率异常呼吸过速>24次/分发热、疼痛、甲亢T每升高1℃，R增加3~4次/分呼吸过缓<12次/分颅内高压、巴比妥药物中毒正常过快过慢32《生命体征监测》课件5/9/2024二、呼吸评估——异常呼吸深度异常深度呼吸Kussmaul’s呼吸，深而规则，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等浅快呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样，见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病及濒死患者33《生命体征监测》课件5/9/2024二、呼吸评估——异常呼吸节律异常潮式呼吸（陈-施呼吸）呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5~20s）后，重复以上的周期性变化，周期可长达30s至2min。见于中枢神经系统疾病PaCO2上升刺激化学感受器呼吸中枢兴奋PaCO2浓度回复化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱PaCO2浓度正常化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停34《生命体征监测》课件5/9/2024二、呼吸评估——异常呼吸节律异常间断呼吸（毕奥呼吸）有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常见于临终前35《生命体征监测》课件5/9/2024二、呼吸评估——异常呼吸声音异常蝉鸣样呼吸吸气时发出高音调的音响见于喉头水肿痉挛、喉头异物等病人鼾声呼气时发出粗糙的鼾声，见于深昏迷等病人。形态异常胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：见于腹膜炎、大量腹水等。呼吸困难吸气性呼吸困难：见于上呼吸道部分堵塞。呼气性呼吸困难：见于下呼吸道部分堵塞所致。混合性呼吸困难：见于广泛性肺部病变。36《生命体征监测》课件5/9/2024准备病人取合适体位，情绪稳定，保持呼吸的自然状态。时间正常呼吸测30s，乘以2，异常呼吸或婴儿测1min观察方法部位：胸部或腹部一起一伏为一次呼吸呼吸微弱：棉花放鼻孔前，1min三、呼吸测量37《生命体征监测》课件5/9/2024四、促进呼吸功能的护理技术清除呼吸道分泌物有效咳嗽叩击体位引流吸痰法38《生命体征监测》课件5/9/2024吸痰法

(aspirationofsputum)39《生命体征监测》课件5/9/2024吸痰间歇简易呼吸器给氧两人配合吸痰40《生命体征监测》课件5/9/2024氧气疗法（oxygenictherapy）缺氧程度判断及氧疗的指征PaO2正常值：80-100mmHg轻度低氧血症：PaO2＞6.67kPa（50mmHg）；SaO2＞80％，无紫绀，一般不需氧疗，如有呼吸困难，可低流量吸氧（1~2L/min）中度低氧血症：PaO24~6.67kPa（30~50mmHg）；SaO260%~80%，有紫绀、呼吸困难，需氧疗（2~4L/min）重度低氧血症：PaO2<4kPa（30mmHg）；SaO2<60％，显著紫绀、呼吸极度困难、出现三凹症，氧疗的绝对适应证（4~6L/min）41《生命体征监测》课件5/9/2024给氧方法单侧鼻导管给氧长度：鼻尖至耳垂的2/342《生命体征监测》课件5/9/2024给氧方法双侧鼻导管给氧长度：插入鼻孔内约1cm43《生命体征监测》课件5/9/2024给氧方法氧气罩法头罩给氧44《生命体征监测》课件5/9/2024给氧方法氧气帐45《生命体征监测》课件5/9/2024氧疗的注意事项用氧“四防”，即防震、防热、防火、防油不在病人身上调节流量：氧气筒内氧气不可用尽，应保留筒内压5Kg/cm2，以防再次充气引起爆炸对未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志。氧疗的副作用氧中毒肺不张呼吸道分泌物干燥晶体后纤维组织增生呼吸抑制氧浓度>60%，持续时间>24h出现46《生命体征监测》课件5/9/2024痰标本的采集常规痰标本检查痰中的细菌、寄生虫卵和肺癌癌细胞痰培养标本检查痰液中的致病菌24h痰标本检查24h痰液的量及性状或浓缩查结核菌47《生命体征监测》课件5/9/2024收集痰标本用物准备48《生命体征监测》课件5/9/2024常规痰标本病人可自行留取者清晨醒来未进食前先漱口，数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰液（晨起后第一口痰液）无法咳痰或不合作者协助患者取合适的卧位，自下而上叩击患者背部，按吸痰法吸取收集痰标本49《生命体征监测》课件5/9/202424h痰标本广口集痰器加少量清水，注明起止时间，作好交接班从清晨醒来（7am）未进食前漱口后的第一口痰开始，次日晨（7pm）未进食前漱口后第一口痰作为结束不可将唾液、漱口水、鼻涕混入痰标本中集痰器放于阴凉处洗手，记录痰的外观、性状和总量送检收集痰标本50《生命体征监测》课件5/9/2024咽拭子标本采集目的从咽部和扁桃体取分泌物做细菌培养或病毒分离实施要点点燃酒精灯嘱病人发“啊”音用培养管内的无菌长棉签擦拭腭弓两侧，咽、扁桃体的分泌物消毒瓶口，将长棉捡插入试管，塞紧洗手、记录、送检51《生命体征监测》课件5/9/202452《生命体征监测》课件5/9/2024咽拭子标本采集【注意事项】作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物避免交叉感染注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐53《生命体征监测》课件5/9/2024第四节

血压的评估与护理54《生命体征监测》课件5/9/2024血压（bloodpressure）血管内流动的血液对血管壁的侧压力收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压：收缩压与舒张压之间的差值平均动脉压＝舒张压+1/3脉压血压单位：KPa或mmHg

1KPa=7.5mmHg

1mmHg=0.133KPa55《生命体征监测》课件5/9/2024一、正常血压及生理变化血压的形成足够的血液充盈心脏射血、外周阻力影响因素收缩压舒张压脉压每搏输出量↑↑↑↑↑心率↑↑↑↑↓外周阻力↑↑↑↑↓大动脉弹性↓↑↑↓↑血容量↓↓↓↓↓各种因素对血压的影响56《生命体征监测》课件5/9/2024正常血压：收缩压90~140mmHg，舒张压60~90mmHg，脉压30~40mmHg生理变化年龄：随年龄增长，血压增高性别：更年期前，低于男性；更年期后，差别不大昼夜和睡眠：清晨低，傍晚高环境：寒冷环境，血压↑；高温环境，血压↓体形：高大、肥胖者血压较高体位：立位>坐位>卧位身体不同部位：右上肢>左上肢，下肢>上肢正常值及其生理变化57《生命体征监测》课件5/9/2024二、血压评估高血压（hypertension）未服用抗高血压药物的情况下，成人收缩压≥

140mmHg和（或）舒张压≥

90mmHg。低血压（hypotension）血压低于90／60~50mmHg称为低血压。常伴明显的血容量不足的表现：如脉搏细速、心悸、头晕等脉压增大（>40mmHg）常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢等。脉压减小（<30mmHg）常见于心包积液、心力衰竭等。58《生命体征监测》课件5/9/2024三、血压的测量血压计种类水银血压计无液血压计电子血压计59《生命体征监测》课件5/9/2024三、血压的测量体位：所测手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平位坐位－－平第四肋卧位－－

平腋中线60《生命体征监测》课件5/9/2024测量前先休息5~10分钟，运动后须休息半小时，测量要在比较温暖的室内进行，如果有尿意，应先排尿。定期检测、较对血压计。四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中部，松紧以能放