单病种付费及医院管理王锡宁课件

单病种付费、临床路径管理、优质护理管理

医院医疗质量管理的组合策略解读王锡宁

北京大学医院诊疗流程研究课题组医疗质量管理是医院管理永恒的主题！医疗服务市场化医院管理年活动2005年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”医疗质量管理组合策略解读临床路径单病种限价优质护理123质量底线策略关键词：生命建立路径授权管理，保障患者医疗安全价格封顶策略关键词：利益保障医院利益让医院自觉停止过度服务放大利润策略关键词：利润简化护理流程时间还给病人降低并发症数字化监管4信息共享策略关键词：监管指标领导数据数据路径/数据源标准化管理Contents医院管理新思路医疗质量安全数字化监管3中国式临床路径管理12医疗质量安全管理大格局4中国式临床路径-解读由中国政府全力主导推动，经过15年的刻苦准备，首创“中国式临床路径”，精确纠正“美国式临床路径”致命缺陷。【美式路径=单病种临床路径】致命缺陷：路径管理的核心是“诊疗计划”，目的是控制费用，假设流程是没有问题的，要已知诊断和固定治疗方案，追求事先“计划”的执行完整性。【中式路径=主诊断临床路径】经典首创：路径管理的核心是“流程优化”，目的是提高质量，假设流程是有问题的，进行作业流程重组和节点要素管理，坚持“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新”18字方针，坚持“路径授权”和“变异协商”原则。追求“路径的学习能力”。中国式临床路径十大特征：政府主导，顾客导向与流程重组，节点标准化与质量遗传，路径学习与质量改进，限价牵引与电子路径、结果质量CHQIS监测。主要区别中国式临床路径管理美国式临床路径管理假设不同假设现有诊疗服务流程是有问题的假设现有诊疗服务流程是没有问题的核心不同以流程重组为核心，重新评估作业的必要性和价值以实现全方位医疗服务的标准化为核心重点不同关键节点诊疗服务标准化（诊断、治疗计划）全方位诊疗服务标准化（护理、照顾计划）导向不同诊疗标准以顾客为导向诊疗标准以技术提供者为导向追求不同为病人提供适宜的诊疗服务为病人提供全面的诊疗服务依据不同依据循证医学成果制定诊疗标准依据诊疗指南和专家经验制定诊疗标准过程干预标准执行过程有直接管理干预标准执行过程无直接管理干预适用对象临床变异比较大的病种病例，适用医生临床变异比较小的病种病例，适用护士持续改进诊疗标准支持临床变异，支持路径学习，可持续改进流程质量诊疗标准不支持临床变异，无路径学习能力，不能持续改进质量临床路径的本质许多人都把“临床路径管理”误解为一种“诊疗计划管理”，其实“临床路径管理”的本质不是“计划管理”，而是“流程管理”；更确切的讲是以顾客为导向的“流程质量管理”。临床路径的设计，形式上是在设计诊疗方案，实际上是在设计质量底线，“在什么时间，完成什么工作，完成到什么程度”？回答问题的底线就是根据患者利益能够接受的质量结果和比较合理的成本结果。路径管理有两条控制线：成本驱动[美]和质量驱动[中]。路径授权的目的是：通过节点要素标准化保证质量安全！中国式临床路径：是要构建质量防线（成本控制只是必然的副作用）。临床路径：三大功能临床路径三大功能降低成本提高效率提高质量纠正流程缺陷克服协作障碍工作自动化缩短住院日诊疗标准规范减少缺陷失误减少不当操作控制错误成本专家集体共识关键路径授权诊疗变异监测整体水平提高临床路径试点临床路径推广（2012）创新之处病人入院医师甲医师乙医师丙方案甲方案乙方案丙结果甲结果乙结果丙路径授权-承载医改核心使命CHQIS评价临床路径CHQIS是指中国医疗质量指标体系（ChinaMedicalCareQualityIndicatorSystem,简称CHQIS）。CHQIS监测案例：通过61项指标纵向监测分析，8项指标逐年上升（占13.1%），16项指标逐年下降（占26.2%），37项指标逐年波动（占60.7%）。受控病种与整体质量评价。效率临床路径(病友版)临床路径(医生版)路径变异管理(院长版)成本质量(简约-知情-配合)(关键节点标准化-质量控制)临床纸质路径(JYFY支持128个单病种限价管理)(ZJTZ医院支持大于50%的病种临床路径管理)临床电子路径(持续改进，知识创新)临床路径(护士版)医院管理新思路系统的质量缺陷个人的质量缺陷新思路医院管理传统思路医院管理新思路新在哪里？新在这里新指标新方法新工具新理念新目标启用中国医疗质量指标体系-简称CHQIS启用“基准比较”方法评价医疗质量启用《医疗质量监测分析系统V2.1》软件工具发现和控制系统潜在非故意的质量缺陷预防性管理和持续改进能力主要特点国际医疗质量指标1.更加注重医疗服务的结果和患者利益；2.更加关注“负性事件”；3.更加强调指标的“可比性”；4.指标的选择标准更加严格。中国医疗质量指标体系（CHQIS）

根本原因共同原因干预措施改进空间管理路径现状趋势重点问题2009.320纵向比较横向比较基准比较创新原理抽取病案首页（附页）原始数据进行医疗质量属性标记，产生质量表达数据。抽取质量表达数据进行医疗质量指标对比分析，获取医疗质量信息。工作流程手术麻醉质控单重症监护质控单病案首页质控单医生、护士（电脑录入）病案首页信息病案附页信息体系产出1：质量数据分析报告护理质控单简易工作路径完整工作路径体系产出2：指标监测分析报告体系产出3：质量问题分析报告体系产出4：质量干预评价报告监测方法2009.3232004年到2008年医疗质量指标趋势分析死亡类负性事件类重返类纵向比较重点干预横向比较重点疾病负性事件发生率院内感染率并发症率监测分析2009.324横向比较基准值比较纵向比较持续改进纵向自我比较，发现好转、恶化、系统失控的质量变化趋势；横向与他人比较，显示目标对象在同行中处于上游、中游、下游的位置，确认最好和最差的情况，客观建立医疗质量从不可接受到卓越的基准。学习领先者：第一是要认识领先者，第二是要学习和研究领先者，第三是要超越领先者。实现医疗质量的持续改进。医疗质量持续改进体系项目名称：

医疗质量持续改进体系（方案）项目组成：

医疗质量监测平台+医疗质量改进平台主要功能：医疗质量监测平台：是一套计算机软件，包括数据采集（自动采集和人工采集）、查询和指标分析三个单元。主要功能是：发现问题指标。医疗质量改进平台：是一套管理流程，包括问题指标涉及病历调查，问题原因权重和属性的归纳分析，共同原因和根本原因的研究，可改进空间和可改进方法的定义，管理干预计划，干预效果评价。主要功能是：持续改进质量。医疗质量持续改进体系持续改进的公式发现问题解决问题持续改进CHQIS指标基准比较纵向与横向系统质量缺陷个人质量缺陷共同原因与根本原因改进空间干预评价设计临床路径节点要素管理指标领导数据数据源与数据路径路径授权与路径学习路径依赖干预控制和谐社会与GDP协调医疗质量安全数字化监管新《医院评审标准》解读（1）卫生部医管司2011年4月18日印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。新《医院评审标准》解读（2）新《医院评审标准》解读（3）新《医疗质量指标》解读数字化管理公式——指标领导数据指标领导数据医院评审指标医疗质量指标疾病诊断编码-ICD-10手术操作编码-ICD-9-CM3疾病诊断相关分组-DRGs编码标准化数据标准化数据路径标准化病案首页数据标准化电子病历数据标准化医保病种付费管理医院临床路径管理重点专科评审指标修改病案首页推广疾病诊断相关分组（DRGs）卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知【卫办医管函〔2011〕683号】2011-08-02北京市卫生局2008年完成了北京版疾病诊断相关分组（BJ-DRGs），为探索基于病案首页信息的医疗质量绩效评价及公立医院付费机制改革奠定了良好的基础。推荐使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强疾病分类管理工作完善病案首页信息和规范填报工作，建立省级病案首页信息报告制度运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价信息化管理提升通道——路径节点要素行业医疗质量数字化监管质量表达数据采集质量指标计算分析国家医管网国家医政网维度1：医疗质量与安全(30)维度2：患者利益（10）维度3：医院效率（5）维度4：医院经营（5）维度5：医院可持续发展(5)维度6：内外评价（5）结构质量过程质量结果质量获得真实质量数据发现重大质量问题解决关键质量缺陷准入退出运行经营患者安全临床路径医疗质量结果监测国家医疗质量监测报告病案首页病案附页医院EMR医院HIS医院CP路径节点要素：目标指标化——数据标准化——信息自动化数据源数据路径数据标准指标维度分子分母排除因子信息履带医疗质量安全管理大格局核心提示优质护理的灵魂是建立安全的病室环境，减免临床并发症。护理工作虽然平凡琐碎，但确实有超越医疗的临床价值，确实能够以一当十、事半功倍、四两拨千斤。把严重低估了的护理价值重新客观定位是时代赋予改革的重要使命。优质护理和临床路径，为单病种付费制度做好临床准备。全国临床路径管理试点工作（23个省份110家医院112种疾病）全国优质护理服务示范工程（900多家医院的7300多个病房）2010年1月公立医院改革涉入核心领域单病种限价医疗质量安全医改攻坚思路2010年1月卫生部连续启动“全国临床路径管理试点工作”和“全国优质护理服务示范工程”活动，拉开公立医院改革试点攻坚战役的序幕，公立医院改革涉入核心领域，改革思路越来越明确。2011年临床路径管理试点作为医疗改革的轴心，已经在全国23个省份110家医院对112种疾病开展临床路径管理试点；优质护理示范作为护理改革的轴心，已经在全国900多家医院的7300多个病房开展优质护理服务示范工程。医疗护理双管齐下，目的就是要全心全意的呵护医疗质量安全，领导医院健康盈利，造福社会。看病难、看病贵公立医院的问题突出表现在人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”，这也是此次改革要着力解决的问题。“看病难”主要表现在宏观服务提供和利用上，主要涉及医疗资源的布局、层次和结构配置问题。“看病贵”主要表现是医疗保障体系不健全，由于政府投入不足和以药补医机制的客观存在，导致医院逐利，医疗费用快速上涨。医院逐利的基本方法是：过度服务。过度服务的直接后果是：信任危机。信任危机的社会危害是：医疗秩序崩溃。改革的基本思路是：开通正规渠道，让医院在竞争中充分获利。医疗行业“系统缺陷”我们的医疗服务体系根本存在有三大系统缺陷：第一，诊疗流程无授权（无工作质量底线不能评估成本）第二，护理局限于治疗处置（以处理医嘱为中心，不是以照顾病人为中心）；第三，按医嘱项目直接收费（诊疗和销售一体化运营）。系统缺陷不是由个体原因造成也不会因个体进步而被纠正，需要自上而下的彻底进行组织再造与作业流程重组。正规的获利渠道所谓正规的获利渠道就是：全面克服医疗行业的三大系统缺陷，通过诊疗流程标准化研究建立诊疗质量底线（赖以正确评估成本），首先保证医疗质量安全，再以临床路径为基础按照病种收费，使临床的过度检查用药行为不仅不能获利、反而会损失医院利润；简化和优化护理流程，从“执行医嘱”转变为“照顾病人”逐步减少家属陪人，创造条件努力将每床日护理收费提高100倍并通过医保支付；单病种限价全程屏蔽诊疗活动中的销售机会和销售行为，将诊疗活动从经营活动中独立出来，体现医学的职业价值和从医者的人格尊严。在竞争中充分获利所谓在竞争中充分获利就是：政府加大医疗投入，资金向医保病人和基层医疗机构倾斜，改良基层服务装备提高基层医疗机构的竞争能力，扩大医保覆盖范围，使更多的人在更早期有条件在更近的医院看好病。政府主要通过资助患者，拉动诊疗需求，使医院在医疗服务质量竞争中充分获利；同时通过资助社区卫生服务中心，开放民间资本进入医疗市场，鼓励社会资本以多种形式举办医疗机构，在功能定位上使非公立医院与公立医院互为补充、互相促进，满足群众多样化的医疗卫生服务需求。系统性思考根据对国内某省级医保中心数据库持续监测研究，有充分数据显示，“降低药价”作为看病贵的一种“症状解”，短期内可立即见效，缓和问题症状是解除了某些压力，但其副作用是医院“收入减少”诱发更严重的临床“不规范行为”，因此，“诊疗流程标准化和优质护理”作为看病贵的一种“根本解”，虽然效果是逐渐显现，但可以从根本上解决问题。优质护理“工程”2010年1月起，卫生部在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动，主题为“夯实基础护理，提供满意服务”，目标是“患者满意、社会满意、政府满意”。优质护理服务提倡实施分床责任制护理，对于早已习惯于功能制护理模式的护士和护士长们无疑是个巨大的挑战，从人员结构、工作职责、流程、内容和要求等方面都需要重新修订，需要建立全新的护理流程管理体系。有学者指出：“我国现行的功能制护理模式已经持续了40年，许多院长的职业生涯也许还不足40年，以至于造成了护理工作就是打针、输液，护理工作并不重要的错误认识。其实，治疗处置只是护理工作的一部分，不幸的是，40年来它却成了我国护理的全部。护理的本来面目是以人为本的整体护理，在保证患者安全、增进医疗效果、促进患者康复、和谐医患关系等方面发挥着重要作用。”无陪护护理“优质护理服务”的主要内容就是“无陪护护理”，即要求护士同时承担患者的医疗护理和日常生活护理。也就是说，护士今后不但要负责患者的医疗护理，还要承担日常的喂饭、洗漱、擦身、剪指甲、倒屎倒尿等生活护理。洗脚、洗头、扶助上厕所，这是很多住院病人家属或者花钱请护工干的活儿，但随着多家医院开始创建“优质护理服务示范病房”，今后这些工作将全部由护士和护理员全部承担。生活护理的困惑生活护理本就应由护士完成，但是由于编制限制、人员流失等问题，大医院出现了严重的护士不足，护士进行医疗护理都已经忙不过来，根本无暇顾及患者的生活护理。对于开展优质护理服务，一线护士们普遍心存疑虑，有人认为，为患者做生活护理是低人一等，是伺候人的活儿，“护士替代护工”的言论也使护士们倍感困惑和压力，这是我们需要冷静面对的现实。护士队伍建设2010年8月，卫生部副部长马晓伟在全国护理工作会议上指出：临床护士队伍建设令人担忧。一些医院临床编制护士数量不够，医院又为减少人力成本，以每月五六百元的工资聘用合同护士，正规编制的护士队伍逐渐被临时聘用的护士所代替，形成了医院内一支同工不同酬的特殊队伍，护士基本的劳动权益没有得到保障，导致了护士队伍的不稳定。在有些医院里，病房护士少，病人需要的护理工作不到位，医院就让病人花钱聘护工，出现了“护工围着病人转”的情况，一些“黑护工”不仅扰乱了病房的工作秩序，也给病人安全带来隐患。由于有护工照顾病人，护士很少主动接近病人及为病人提