诊断学课件胸部理学检查

胸部理学检查1诊断学课件胸部理学检查5/9/2024胸部体征2诊断学课件胸部理学检查5/9/20241.胸骨上切迹2.胸骨柄3.胸骨角第一节：胸部的体表标志一.骨性标志意义:1).第2肋软骨相连接2).支气管分叉3).心房上缘4).上.下纵隔交界处5).第5胸椎的水平3诊断学课件胸部理学检查5/9/20244.腹上角5.剑突

6.肋骨:共12对7.肋间隔8.肩胛骨9.脊柱棘突10.肋脊角4诊断学课件胸部理学检查5/9/2024腹上角5诊断学课件胸部理学检查5/9/2024

前正中线锁骨中线胸骨线胸骨旁线腋前线腋中线腋后线肩胛线后正中线垂直线标志6诊断学课件胸部理学检查5/9/2024垂直线标志7诊断学课件胸部理学检查5/9/2024垂直线标志8诊断学课件胸部理学检查5/9/2024体表标记9诊断学课件胸部理学检查5/9/2024腋窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝肩胛上区肩胛下区肩胛间区自然陷窝和解剖区域10诊断学课件胸部理学检查5/9/2024自然陷窝和解剖区域11诊断学课件胸部理学检查5/9/2024自然陷凹12诊断学课件胸部理学检查5/9/2024（一）肺下界

6810锁骨中线腋中线肩胛线（二）斜裂，横裂肺和胸膜的界限13诊断学课件胸部理学检查5/9/2024

（一）静脉：上腔静脉下腔静脉（二）皮下气肿：体征：捻发音.握雪感意义： （1）肺.气管或胸膜受损后（2）产气杆菌感染（三）压痛：炎症.骨折.肿瘤（四）肋间隙胸壁胸廓与乳房14诊断学课件胸部理学检查5/9/2024正常胸廓：胸廓异常胸廓：1.两侧对称，两肩同高；2.腹上角约为90。角；3.左右径稍大左右径:前后径为1.5

:1；4.胸椎稍向后凸，无侧弯畸形。

桶状胸

扁平胸

佝偻病胸

胸廓一侧变形

脊柱畸形胸廓（一）15诊断学课件胸部理学检查5/9/2024异常扁平胸前后径：左右径=0.5:1胸廓（二）16诊断学课件胸部理学检查5/9/2024异常桶状胸前后径：左右径=1:1胸廓（三）17诊断学课件胸部理学检查5/9/2024异常佝偻病胸胸廓发育畸型胸廓（四）18诊断学课件胸部理学检查5/9/2024呼吸运动呼吸频率呼吸节律视：肺和胸膜（一）19诊断学课件胸部理学检查5/9/2024一、视诊（一）呼吸运动：1.呼吸的调整(1)高CO2(2)低O2(3)代酸——深慢(4)肺牵张反射——浅而快(5)主观意识2.呼吸方式由膈肌和肋间肌控制腹式——男儿童胸式——女

3.呼吸困难三凹征呼吸延长肺和胸膜（一）20诊断学课件胸部理学检查5/9/2024（二）呼吸频率正常：12-20次/min呼吸：脉博=1：4

1、呼吸过速>24次/分意义：发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰。

2、呼吸过缓<12次/分意义：1.麻醉剂过量或镇静剂过量

2.颅内压增高

3、呼吸深度的变化kussmaul呼吸：方式：呼吸深而快。意义：糖尿病酮症和尿毒症酸中毒。肺和胸膜（二）21诊断学课件胸部理学检查5/9/2024（三）呼吸节律：1.潮式呼吸呼吸抑制，偶见老年人深睡时。2.间停呼吸意义；见于中枢神经系统疾病，常临终前发生。3.抑制性呼吸：胸部疼痛4.叹息样呼吸：神经性肺和胸膜（二）22诊断学课件胸部理学检查5/9/2024正常呼吸间停呼吸潮式呼吸23诊断学课件胸部理学检查5/9/2024触：生理病理意义胸廓扩张度

语音震颤胸膜摩擦感右胸>左胸上胸>下胸下背>上背肩胛间区较强增强（增强声波传导至胸壁）肺实变:大叶性肺炎肺梗塞肺组织受压:胸腔积液上方肺组织近胸壁肺空洞:肺结核空洞减弱（阻碍声波传导至胸壁）胸腔积液气胸支气管阻塞局部胸壁增厚肺气肿24诊断学课件胸部理学检查5/9/2024（一）胸廓扩张度：（二）语音震颤：1.手尺侧缘，对称的胸部2.语颤强弱的影响因素

（1）发音的强弱（发音强，振幅大，语颤强）

（2）音调的高低（音调低，频率低，语颤强）（3）胸壁的厚薄（越薄越强）

（4）支气管与胸壁密度的大小（密度大则强）（5）距声门的远近（越近越强）

触诊25诊断学课件胸部理学检查5/9/2024触诊3.语颤减弱或消失（1）肺泡内合气量过多——肺气肿，（2）支气管阻塞（3）大量胸腔积液或气胸（4）胸膜高度增厚粘连（5）胸壁皮下气肿4.语颤增强（1）肺实变（2）巨大空腔（3）压迫性肺不张（三）胸膜摩擦感26诊断学课件胸部理学检查5/9/2024叩诊清音鼓音过清音浊音实音27诊断学课件胸部理学检查5/9/2024叩诊的方法

1、间接叩诊法

歌谣一：左中二节贴胸壁，板指压紧余指翘，

右中弹击直匀短，肩肘不动腕掌活，

叩两三下速抬起，前侧背后左至右。

4点扣分：①四指没翘起，②肩肘关节动，

③右中指不垂直，④右中指最后没弹起

2、直接叩诊法

叩诊顺序：①上→下,②前胸→侧胸→背后，③对称对比，④环境要温暖

叩诊28诊断学课件胸部理学检查5/9/2024叩诊29诊断学课件胸部理学检查5/9/2024（一）方法

1直接叩诊2间接叩诊（二）分类：

1清音——正常

2过清音——肺气肿

3鼓音——气胸

4浊音——实变积液心脏相对浊音界，肝脏相对浊音界，脾浊音界

5实音——实变积液心脏绝对浊音界，肝脏绝对浊音界叩诊30诊断学课件胸部理学检查5/9/2024（三）肺的界限叩诊：1）肺上界，正常5-6cm

缩小：肺尖结核，变宽：肺气肿2）肺前界，相当于心绝对浊音界

扩大：心脏疾患，缩小：肺气肿

3）肺下界：

锁骨中线：第6肋间隙

腋中线：第8肋间隙

肩胛线：第10肋间隙

4）肺下界的移动范围

正常：肩胛线6-8cm

减弱或消失：大部分肺、胸膜疾病

5）侧卧位的胸膜叩诊叩诊31诊断学课件胸部理学检查5/9/2024听：呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音32诊断学课件胸部理学检查5/9/2024（一）正常呼吸音1、气管呼吸音2、支气管呼吸音

“

ha-ha”声3、支气管肺泡呼吸音4、肺泡呼吸音音响：叹息样的或柔和的吹风样“fu-fu”声听诊（一）33诊断学课件胸部理学检查5/9/2024

（二）异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失意义：a胸廓活动受限

b呼吸肌疾病

c支气管阻塞

d胸膜疾病

e腹部疾病（2）肺泡呼吸音增高意义：a机体需氧量增高b缺氧兴奋呼吸中枢

c血液酸度增加听诊（二）34诊断学课件胸部理学检查5/9/2024

（3）呼气音延长：原因：a因下呼吸道部分梗阻，痉挛或狭窄，如慢支，哮喘。

b肺弹性减弱，使呼气的驱动力减弱，如肺气肿。（4）断续性呼吸音（齿轮呼吸音）意义：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀的进入肺泡。见于肺TB、小叶性肺炎（5）粗糙性呼吸音：支气管或肺部炎症的早期。听诊（三）35诊断学课件胸部理学检查5/9/20242、异常支气管呼吸音

1）肺实变，（2）肺内大空腔，（3）压迫性肺不张。

3、异常支气管肺泡呼吸音

（1）支气管肺炎（2）肺结核

（3）大叶性肺炎初期（4）胸腔积液上方。36诊断学课件胸部理学检查5/9/2024三、1、湿啰音

1）机理

2）特点：

①多出现于吸气时或吸气末②断续而短暂③部位较恒定

④易变性小⑤咳嗽后可减轻或消失。

3）分类：

4）按音响强度分

①响亮性湿啰音②非响亮性湿啰音

5）按直径大小和渗出物多少分

①粗湿啰音（大水泡音）

②中湿啰音（中水泡音）

③细湿啰音（小水泡音）

④捻发音

听诊（五）37诊断学课件胸部理学检查5/9/2024捻发音机理：相互粘合的肺泡在吸气时被冲开性质：音调高低大小均一致时相：吸气末期部位：两下肺(肩胛下区)38诊断学课件胸部理学检查5/9/20242、干啰音

1）机理

2）特点①吸呼气均能听到，但呼气明显，

②易变、多变（部位、强度、性质）

短期内可增多、减少、出现、消失。

③呈乐性：调高、音响、持续时间长。

3）分类

高调干啰音（哨笛音）

低调干啰音（鼾音）39诊断学课件胸部理学检查5/9/20244）意义：（1）炎症（2）支气管痉挛（3）管腔内肿瘤或异物阻塞（4）被管外肿大的淋巴结或肿瘤所压迫。

听诊（六）40诊断学课件胸部理学检查5/9/2024

干啰音湿啰音机理气流通过狭窄支气管产生窝流气流通过支气管内液性分泌物产生水泡或小支气管陷闭后重新充气的爆裂音分类笛音、哮鸣音、鼾音粗、中、细性质音乐样、音调高、时间长水泡音、连续、短暂时相呼气相较多而清楚吸气末增多而清楚特点性质、部位、数量易变较恒定疾病慢支、哮喘、肺肿瘤肺炎、支扩、肺水肿41诊断学课件胸部理学检查5/9/2024四）语音共振

正常时并不响亮清晰，音节难辩

病理情况下

1、支气管语音：强度和清晰度均增加

见于（1）肺实变（2）肺内大空腔

（3）压迫性肺不张

2、胸语音：更强、更响亮，近耳的支气管语音，

见于大范围的肺实变。

3、羊鸣音：强度增加，性质改变，带有鼻音

见于胸腔积液引起的压迫性肺不张

4、耳语音：见于肺实变

42诊断学课件胸部理学检查5/9/2024小结：

语音共振增强（1）肺实变

（2）肺内大空洞

（3）压迫性肺不张

语音共振减弱：其他肺、胸膜的疾病43诊断学课件胸部理学检查5/9/2024机理：脏、壁层胸膜由于病变而粗糙,呼吸时两者摩擦而发出声音（临床上可伴胸痛）。性质：干燥、间断、近表面的不规则的声音。时相：吸气时呼气时均可听到，不受咳嗽影响。部位：腋下最明显（听诊器体件紧压胸壁，摩擦可增强）。意义：纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症。胸膜摩擦音44诊断学课件胸部理学检查5/9/2024胸膜摩擦音与湿啰音的鉴别45诊断学课件胸部理学检查5/9/2024呼吸系统常见疾病的主要症状和体征一、大叶性肺炎病理：为渗出性炎症，病变可累及一个肺段或整个肺叶。Ｘ线表现：密度均匀的片状阴影，有时可见支气管气相。叶间裂一般无移位。46诊断学课件胸部理学检查5/9/2024右上叶肺炎47诊断学课件胸部理学检查5/9/202448诊断学课件胸部理学检查5/9/202449诊断学课件胸部理学检查5/9/2024慢支

气管位置胸廓形态呼吸运动语音震颤叩诊音响肺底呼吸音啰音语音传导视：触：叩：听：居中两侧对称患侧减弱增强浊音正常管样呼吸音增强细湿啰音胸腔积液肺实变肺气肿肺不张气胸50诊断学课件胸部理学检查5/9/2024二、肺气肿（emphysema）是终末细支气管远端气腔的过度膨胀伴有气腔壁的破坏和融合小叶中型性肺气肿全小叶型肺气肿间隔旁肺气肿瘢痕旁肺气肿51诊断学课件胸部理学检查5/9/2024

活瓣效应

52诊断学课件胸部理学检查5/9/202453诊断学课件胸部理学检查5/9/2024阻塞性肺气肿：常见于慢支、哮喘

Ｘ线表现：

①肺透明度增加肺纹理稀少

②膈肌下压，膈顶由拱状变成平直状

③肺动脉主干增粗分支截然变细54诊断学课件胸部理学检查5/9/2024肺气肿-前后径增加55诊断学课件胸部理学检查5/9/2024肺气肿膈肌低平56诊断学课件胸部理学检查5/9/2024慢支居中桶状胸两侧减弱减弱过清音下降减弱减弱／气管位置胸廓形态呼吸运动语音震颤叩诊音响肺底呼吸音啰音语音传导视：触：叩：听：胸腔积液肺实变肺气肿肺不张气胸57诊断学课件胸部理学检查5/9/2024

三、胸膜病变

1、胸腔积液

脏层和壁层胸膜之间的胸膜腔内出现液体

⑴.游离性胸腔积液：

一侧肋膈角变钝（少量积液）。

肺野下部致密影，上缘呈反抛物线状，心、膈轮廓消失。

纵隔向健侧移位，肋间隙增宽。

58诊断学课件胸部理学检查5/9/2024⑵.局限性胸腔积液：包裹性积液和叶间积液脏层和壁层胸膜发生粘连时，胸腔内液体被包