中国IBD共识意见解读-CD

中

国

炎

症

性

肠

病

诊

断

与

治

疗

共

识

意

见炎

症

性

肠

病

(IBD)是

一

组

病

因

尚

不

十

分

清

楚

的

慢

性

非

特

异性

肠道

炎

症

性

疾

病包

括

克

罗

恩

病

Crohn'sdisease溃

疡

性

结

肠

炎

ulcerativecolitis病

因

和

发

病

机

制●

本

病

病因

不明

，发

病

机

制亦

不

甚

清

楚，目前

认为由多因

素

相互

作

用

所

致，

主

要

包

括

环

境、

感染、

遗

传

、免

疫

等

因

素

。流行

病

学●

UC:男

女

之

比

1.0:

1到1.3:

120～49

岁青

年

男

性多见●CD:

男

女

之

比

1.5:

1.

1

8

到

3

5岁

青

年

多

发●亚洲IBD

发病率低于西方国家，

但近10年有上升趋

势。环境

因素●发达国家发病率是持续增高，与环境改变有

关

。●吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用。●快餐食品增加CD,

UC

的发病率

。

另

过

敏

食

物可能加

重

肠

道

反

应

。遗

传因

素

hereditaryfactors●种

族

差

异●家

族

多

发●单卵双胎发病一致性●HLA-DR2:

患

者

频

率

>

普

通

人感

染

因

素●

多

数

学

者

认

为

细

菌

感

染

可

能

为

其

促

发因素

。■

IBD

是

针

对

自

身

正

常

肠

道

菌

群

的

异常

免

疫

反

应

性

疾

病

。异常免疫

反

应

(

自

身

正

常

肠

道

菌

丛)动

物

模

型

和

试

验

证

实

：●无

菌

状

态

下

不

致

病

或

轻

微

损

伤●炎

症

病

变常

发

生

在

细

菌

密

集

高的

部

位，

该

处细菌

移

居，

阳性率达60%。肠腔其他部

位正常

菌

群

移

位

也

增多，

细菌滞留能促发

CD

发生

。因

此IBD病人可能存在

对

正

常

菌

群

免

疫

耐

受

缺

损

。肠道天然免疫及获得性免疫反应肠道菌群参与遗传易感者IBD

发

病

机

制组织损伤

临床症状作用环境因素启动克

罗

恩

病

(CD)

的

诊

断一、诊断标准二、疾病评估三、鉴别诊断四

、

诊

断

步

骤五、诊断举例六、疗效标准·

腹泻、腹痛、体

重

减

轻是

克

罗

恩

病

的

常

见

症

状

。

如

伴

肠

外

表

现

或(

及

)肛

周

病

变

高

度

疑

为

本

病。

肛

周

脓

肿

和

肛

周瘘

管可

为

少

部

分

C

D

患

者的首诊表现

，

应予注意

。·

CD

缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、

内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。一

、

诊

断

标

准口腔溃疡肠

外

表

现肛

周

病

变·

结肠镜检查和活检应列为CD

诊断的常规首选检查，镜检应达末段回

肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种粘膜炎症表现，其中具

特征性的内镜表现为非连续性病变、

纵行溃疡和卵石样外观。●

必须强调，无论结肠镜检查结果如何(确诊CD或疑诊CD),

也需选

择有关检查(详下述)

明确小肠和上消化道的累及情况，

以便为诊断

提供更多证据及进行疾病评估。第ga

Facilitr·

CT或磁共振肠道显像(CT/MR

enterography,CTE/MRE)是迄今评

估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查。·

小肠钡剂造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，

但对无条件行CTE检查的单位则仍是小肠病变检查的重要技术。该检查对肠狭窄的动态观察可与CTE/MRE互补，必要时可两种检查方法同用。百

o·气囊辅助式小肠镜

(BAE)主要适用于其他检查(如SBCE或放射影

像学)发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变，需进行确认及鉴别者；

或已确诊CD

需要BAE检查以指导或进行治疗土·

小肠胶囊内镜检查

(SBCE)主要适用于疑诊CD

但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者。正规的SBCE检查阴性，倾向于排除CD;阳性结

果需综合分析并常需进一步检查证实。胶囊内镜(CE)

与CD·

CD

时的CE下发现：-

高价值：

多处黏膜破损(3-1

0)

、大溃疡、狭窄；-低价值：

小溃疡、糜烂、水肿·

敏感

性75-83

%;

特

异

性38-50%;·

正常人群的CE

下发现糜烂、水肿的比例13

.

8%;容

易产生

过

度

诊

断(

overdiagnosis)·

CE

对“CD”的诊断率(diagnosticyield):15-71%;GlenA,et

al.Gastroent

&Hepato

2009;5:331-337Alfredo

JL,et

al.W

J

Gastrointest

Endosc

2011;16:23-29小

肠CD?:CE

下

的

非

特

异

改

变诊断要点在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断：●

具备上述临床表现者可临床疑诊，安排进一步检查；·

同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者)特征以及影像学(CTE或MRE,

无条件者采用小肠钡剂造影)特征者，可临床拟诊；●

如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，

可作出临床诊断；

·

如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结),可根据标准作出

病理确诊；●

对无病理确诊的初诊病例，随访6～12个月以上，根据对治疗反应及病情变化判断，

符合CD

自然病程者，

可作出临床确诊。●

如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗8～12

周，

再行鉴别。CDTB?还

是198:8

MOO.

19/g+{3gos

*.MQ0

F

0

1/60192÷/8小

肠

白

塞

氏

病▲确诊年龄

(A)A1≤16岁病变部位

(L)A2A3L1L2L317-40岁>40岁回肠末段结肠回结肠L1+L4*L2+L4L3+L4疾病行为

(B)L4B1**B2B3上消化道非狭窄非穿透

狭窄穿透B1p

大★六B2pB3p临床类型：推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型表2

CD的蒙特利尔分型*L4

可与L1至L3同时存在；**B1

随时间推移可发展为B2或B3;***p

为肛周病变，可与B1至B3同时存在；联合应用：DBE“-”;小

肠CT+C

E诊断：

空肠

中

段CD胶囊在激素

治疗后4天

后排出疾病活动性评估：·

临床上用克罗恩病活动指数(CDAI)评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。·

Harvey和Bradsho

w

的简化CDAI计算法(表3)较为简便。

Best的

CDAI

计算

法(表4)

广泛应用于临床和科研。·

内镜下病变的严重程度及炎症标志物如血清C

反应蛋白

(CRP)水平亦是疾病活动性评估的重要参考指标。●

与CD鉴别最困难的疾病是肠结核(见附件)。●

肠道白塞(Behcet)病系统表现不典型者鉴别亦会相当困难。·

对结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD,即

仅有结肠病变，

但内镜

及活检缺乏UC或CD的特征，

临床可诊断为IBD类型待定(inflammatoryboweldisease

unclassified,IBDU)。而

未

定

型

结肠炎

(indeterminate

colitis,IC)

指结肠切除术后病理检查仍然

无法区分UC

和CD

者[8]。三

、

鉴

别

诊

断·病

史

和

体

检

；·常规实验室检查；·内镜及影像学检查；·排除肠结核相关检查；四

、

诊

断

步

骤克罗恩病狭窄型、

中度、活动期、

回结肠受累、肛瘘克罗恩病(回结肠型、狭窄型+肛瘘、活动期中度)五

、

诊

断

举

例2007年版与药物治疗相关的疗效评价：

将CDAI作为疗效判断的标准。●

疾病活动：

CDAI≥150者为疾病活动期。●

临床缓解：

CDAI<15

0作为临床缓解的标准。缓解期停用激素称为撤离激素的临床缓解。·

有效：

CDAI下降≥100(亦有以≥70为标准)。●

复发：经药物治疗进入缓解期后，CD相关临床症状再次出现，

并有

实验室炎症指标、

内镜检查及影像学检查的疾病活动证据。进行临床研究，则建议以C

DAI>15

0且较前升高100(亦有以升高70为标准)。六

、

疗

效

标

准与手术相关的疗效评价·

术后复发：

手术切除后再次出现病理损害。·

内镜下复发：

内镜发现肠道的新病损，但患者无明显临床症状。吻合

口和回肠新末段处内镜下复发评估通常采用Rutgeerts

评分·

临床复发：

在手术完全切除了明显病变部位后，

CD症状复发伴内镜下复发

。与激素治疗相关的特定疗效评价●

激素无效和激素依赖的定义与对UC患者评定相同，详见UC诊断中之疗效标准部分。症状CRP内镜组织学

复发

复发IBD复

发

的

不

同

顺

序

与

特

征缓解Rutgeerts内镜评分Rutgeerts:Gastroenterology

1990;99:956-63粘

膜

愈

合

(mucosal

healing,MH)·近年提出MH

是CD

药物疗效的客观指标，粘膜愈合与CD

的临床复发

率以及手术率的减少相关。

MH目前尚无公认的内镜标准，

多数研究

以溃疡消失为标准，

也有以CDEIS评分为标准。MH:

观

察

对

应

性治

疗

14

个

月MH:

判

断

标

准

的

主

观

性11m6m治疗后23m治

疗

后

3

8m1#WEg~

mg器

MH:不

同

部

位

的

非

同

步

性治疗后8m治

疗

后53

mEET

IN

COOLING72936946+²79956+6¹*7?98%+86***.79976961*~?魏1克

罗

恩

病

(CD)

的

治

疗一、治疗目标二、

活动期的治疗三、

药物诱导缓解后的维持治疗四、

治疗药物的使用方法五、

肛瘘的处理六、外科手术治疗及术后复发的预防七、癌变的监测诱导缓解和维持缓解，

防治并发症，

改善生存质量。一

、

治

疗

目

标·必须要求病人戒烟：

继续吸烟会明显降低药物疗效、增加手术率及术后复发率·治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。治疗过程中根据

对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。二

、

活

动

期

的

治

疗轻度活动性CD的治疗●

氨基水杨酸类制剂：

SASP

或5-ASA制剂可用于结肠型，

美沙拉秦可

用于末段回肠型和回结肠型。●

布地奈德：病变局限在回肠末段、回盲部或升结肠者，可选布地奈德。●

对上述治疗无效的轻度活动性CD病人视为中度活动性CD,按中度活动性CD处理。根

据

疾

病

活

动

严

重

程

度

及

对

治

疗

反

应

选择治疗方案中度活动性CD的治疗●

糖皮质激素是治疗的首选。●

激素无效或激素依赖时加用硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤。●

英夫利西用于激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖

者，或不能耐受上述药物治疗者完全缓解CD(n=43)(58%)

UC(n=34)(54%)部分应答CD(n=19)(26%)

UC(n=19)(30%)无应答CD(n=12)(16%)

UC(n=10)(16%)激

素

治

疗IBD的

临

床

应

答

类

型Faubion

et

al.GASTROENTEROLOGY121,255-260,2001重

度

活

动

性CD

的

治

疗●

确定是否存在并发症：

强调通过细致检查尽早发现并作相应处理。●

全身作用糖皮质激素：

口服或静脉给药，

剂量为相当泼尼松0.75~

1mg/kg/d。·英夫利西：视情况，可在激素无效时应用，亦可一开始就应用。·手术治疗：激素治疗无效者可考虑手术治疗。手术指征和手术时机的掌握应从治疗开始就与外科医师密切配合共同商讨。检查有无并发症及相应处理失败失败

失败外科手术重

度

活

动

性CD糖皮质激素英夫利西·

目前较为认同的预测“病情难以控制”高危因素包括：合并肛周病变、

广泛性病变(累计病变累及肠段>100

cm)、

食管胃十二指肠病变、发病年龄轻、首次发病即需要激素治疗等。·考虑予早期积极治疗：对于有2个或以上高危因素的患者；

从已往治

疗经过看，接受过激素治疗而复发频繁(一般指每年≥2次复发)者。·

所谓早期积极治疗主要包括两种选择：

一是糖皮质激素联合免疫抑制剂(硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤);或是直接予英夫利西(单独用或与

AZA

联

用

)

。根据对病情预后估计制定治疗方案(

降

阶

治

疗或

加

速

升

阶

治

疗

)●应用糖皮质激素或

生

物

制

剂

诱

导

缓

解的CD病

人

往

往需

要

继

续

长

期

使

用

药物，

以维持

撤离

激

素的

临

床

缓

解

。●

糖

皮

质

激

素

不

应

用

于

维

持

缓

解

。·氨

基

水

杨

酸

制

剂

对

激

素

诱导缓

解

后维持

缓

解的

疗效

未

确

定

。·硫嘌呤

类

药

物

或甲

氨

蝶呤：AZA最常用·英

夫

利

西

：

使

用IFX

诱

导

缓

解

后

应

以IFX

维

持

治

疗·

免

疫

抑

制

剂

维

持

治

疗

期

间

复

发

者

，

改

用IFX诱

导

缓

解

并

继

以

英夫

利

西

维

持治

疗

。三

、

药

物

诱

导

缓

解

后

的

维

持

治

疗激

素

的

应

用

：·泼尼松0.75～

1

mg/Kg/d(

其

他

类型

全

身

作

用

糖

皮

质

激

素的

剂

量

按

相当于上述

泼

尼

松

剂

量

折

算

)

,再

增

大

剂

量

对

提

高

疗

效

不

会

有多

大

帮

助

，

反

会

增

加

不良

反

应

。·达到

症

状完

全缓

解开

始逐

步减

量

，

快

速

减

量

会

导

致

早

期

复

发

。四

、

治

疗

药

物

的

使

用

方

法免疫抑制剂：·

AZA

的目标剂量：

欧洲共识意见推荐范围是1.5～2.5mg/Kg/d。对此，

我国尚未有共识。有认为，对于亚裔人种，剂量宜偏小，

如1mg/Kg/d。

推荐一个适合国人的目标剂量范围亟待研究解决。·

使用AZA

维持撤离激素缓解有效的病人，疗程不少于4年。·

严密监测AZA的不良反应。●

TPMT

基因型检查预测骨髓抑制的特异性很高，但敏感性低(尤其在汉人)。甲

氨

蝶

呤

(MTX)·

国外推荐在诱导缓解期MTX

剂量为25

mg/W、肌肉或皮下注射。至12周达到临床缓解后，可改为15

mg/W

、肌肉或皮下注射，也可改口服但疗效可能降低。疗程可持续1年，更长疗程的疗效及安全性目

前尚无共识。

国人的剂量和疗程尚无共识。英夫利西单抗：·

英夫利西使用方法为5mg/kg、

静脉滴注，在第0、2、6周给予作为

诱导缓解；

随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。●

维持治疗期间复发者，查找原因，

如为剂量不足可增加剂量或缩短给

药间隔时间；

如为抗体产生可换用阿达木(目前我国未批准)。●注意事项：

禁忌症和不良反应详见本学会于2011年制定的《英夫利西单抗治疗克罗恩病的推荐方案》

(中华消化杂志2011;31(12):822-824)。●

如有脓肿形成必须先行外科充分引流，

并予抗生素治疗。·

无症状的单纯性肛瘘无需处理。有症状的单纯性肛瘘以及复杂性肛瘘首选抗生素如环丙沙星或/及甲硝唑治疗。并以AZA或6-MP

维持治疗。

已有证据证实IFX

对肛瘘的疗效。·

存在活动性肠道CD

者必须积极治疗活动性CD

。●

应

由肛肠外科医师根据病情决定是否需要手术以及术式的选择·

首先要通过症状和体检，并结合影像学检查

(

如MRI或及超声内镜或经皮肛周超声检查)等了解是否合并感染以及瘘管的解剖结构。在此基础上制定治疗方案。结肠镜检查了解直肠乙状结肠病变的存在及严重程度有助指导治疗。五

、

肛

瘘

的

处

理●

尽管相当部分CD

病人最终难以避免手术治疗，但术后复发率高，

CD