2023年病历质控报告

2023年病历质量治理工作总结诊断、治疗、护理等过程中形成的，是对疾病发生、进展和转归等诊疗过程进展的较为全面的原始记录[1]。病案书写质量不仅是医务人员个人的业务素养、工作态度、责任感等的表达，更是整个医院医纷，医疗事故鉴定以及根本医疗保险费用支付的最有力证据。因此，重要途径和手段。2023~2023470建议。抽查病案根本状况132023~202320470470100，4708585707044525094.68%、5.320。抽查病案中存在的问题94.68%，无丙级病案。其中生儿科、儿科、外科二病区等科室整体病案质量较高，每个评分工程填写较为标准，得分较高。病案质量缺陷最多的科室分别是外科一病区、外科三病区和急诊科等。对于单个评分工程而言，这些病案中存在的问题主要在以下几方面：首页缺项或错误较为严峻①一般工程：绝大局部的病案中首页患者身份证号、家庭住址、职业等工程空白未填写。其余病案即使这些工程填写了，也存在程度不同的问题，如：年龄填写错误，与身份证号码中的诞生年月不符合;职业一栏填写过于笼统，根本上填案中有三分之一入院时分错误或者入院时分空缺。病的全过程,包括起病时间及发病诱因,主要病症特点的描述,伴随病症,病情的进展与演化,诊治经过,有鉴别诊断意义的阴性病症及一般状况等[2]。本次检查中的现病史局部不标准，主要表现在描述的内容过于简洁、空洞，缺乏系统性和完整性，不能够正确反映出患者发病过程、病症及在医院的诊治过程等状况。②体格检查：体格检查其名;诊断名称不标准，没有使用国际通用的疾病代码，或者以英文简主要诊断选择不正确。病程记录①首次病程记录：内容方面，病例特点不简洁，中缺少生命体征、诊断依据等重要内容和信息，诊疗打算无针对性。8h8h。房记录屡次未注明姓名;大手术报告、麻醉知情同意书非患者签名，缺少患者托付书，这为以后的医疗纠纷埋下了隐患。③病程录：整体医师业务素养和规律思维的综合表达，也是病案最为重要的主体部分，在评分中占有1/4中突出的问题是：记录不准时，有时缺少医嘱记录时分;缺项问题同样较为严峻，例如多份病案中输血、特别治疗等无病程记录;对患者消灭的病症、体征、特别检查结果等缺乏分析，对治疗措施、用药后的效果等缺乏客观评价[3]。但是没有对应的报告单。例如心电图、血淀粉酶等。有的报告单粘贴出标示。②出院(死亡)记录：出院状况填写较为混乱，对于治愈、好红笔签名的地方没有签名;出院医嘱交代不够具体，出院带药未登记药名。改进病案质量的对策建议提高医务人员对病案重要性的生疏总结整个检查考评结果有意识到记录自己医疗行为的病案,日后很有可能成为医疗诉讼中维构应定期不定期地对医护人员进展教育，让他们意识到病案在道德、法律上的重要性，增加自我保护意识，本着对患者，对自己负责的态度去书写病案。医师、争论生、进修医师和实习生书写,而这局部医师在岗前或许就量关，不断提高病案的内涵质量，才能真正表达专科的水平。局限于终末质量的检查与考核，很少在病案产生过程中实行检查评审，准时订正错误，使得质控工作滞后于病案质量形成的环节。这也患者住院期间对存在的问题就进展准时的订正。案质量实施三级把握。一级：自我把握，落实各级人员职责、工作程序,抓扎扎实实的日常工作作风。二级：科室把握，由科主任、护士觉察问题准时讲评，把好病案出科关，不允许有不合格的病案出科。4.5完善制度建设病案质量的形成，仅仅靠对医务人员进展相关教育还是无法保证的，必需要有一个强有力的外部环境监