术后谵妄的预防与护理

术后谵妄的预防和护理PreventionandNursingcareof

Post-OperativeDelirium(POD)泌尿外科凌冬兰6/8/2020Ha

py

NewYear新年快乐6/8/2020第2题您认为有必要接受术后谵妄护理的培训吗：完全不需要：0%基本不需要：0%无所谓：4.55%很需要：36.36%需要：59.09%教学需求报告6/8/2020

3第

1

题

您的层级是：N3:31.82%N2:31.82%N1:22.73%教学需求报告36.36%■

循证护理(依据教科书、指南、文献)4.55%22.73%第

4

题

您在护理术后发生谵妄的患者时，您认为您的护理行为是：第3题

您掌握术后谵妄的治疗和护理相关知识吗?完全不掌握：4.55%基本不掌握：4.55%依赖上一级护士指导

■

凭经验掌握：40.91%完全掌握：0%不清楚；50%■

其他36.36%6/8/2020选项小计比例晚上保持灯光通明，以守护好患者，防坠床1672.73%尽量约束病人，以免伤人1150%90.91%患者狂躁时可给予安定镇静20在病情允许的情况下尽早拔除尿管1568.18%主要由麻醉引起，应请麻醉科会诊2090.91%本题有效填写人次22

教学需求报告第

5

题

您觉得术后患者发生谵妄时，我们应：

[多选题6/8/20205选项小计比例脱水1254.55%感染1359.09%酒精戒断1045.45%麻醉用药22100%贫血627.27%本题有效填写人次22

教学需求报告第

6

题

以下哪些是发生谵妄的可能原因：

[多选题6/8/2020

6知识目标能将术后谵妄的预防和处理相关知识运用到泌尿外科术后患者中。技能目标能正确护理术后谵妄的患者，减少并发症的发生，促进患者早日康复。情感目标能主动积极预见术后谵妄的危险因素和促发因素，自觉运用谵妄患者的正确的护理措施来指导自己的护理服务行为，识别谵妄护理的错误行为。教学目标6/8/2020了解：概

述临床表现和分型病

因诊断量表重点

：易感因素促发因素☆预防和治疗护理教学内容6/8/20208>

术后谵妄是

一

种急性认知功能障碍，具有明显的时间特点，常发生在外科麻醉术后24-72小时。>可造成病人心率增快、血压升高、增加创口出血或裂开、非计划性拔管、增加护理负担、增加住院费用、延长住院时间甚至导致死亡等[1]。9概

述6/8/2020>

最近

一

项Meta分

析[2]显示：住院期间发生谵妄的患者出院后再次住院和死亡风险可翻倍，而发生痴呆的风险增加10倍。>术后谵妄在住院患者中发病率约10%-24%,外科手术患者中约29%-51%。概

述6/8/2020

10发生率报道不

一

，取决于患者年龄(≥75岁)、手术时间(≥

3

小时

)

、

麻

醉

时

间(

≥

2

小

时

)

、

夜

间

睡

眠

时

间(

<

5小

时

)

、

失

血

量(

>

3

0

0ml)

、

手术类别、急诊择期、大量输血等[1]有2016年的一篇Meta分

析显示麻醉方式与术后谵妄无明显的相关性[3]。概

述6/8/2020

110眼科耳鼻喉大动脉手术泌尿外科腹部手术心脏手术发

生

率(

%

)4.4122935505150—术后谵妄发生率(%)概

述3529—

发生率(%)12104.4403060506/8/2020122051意识障碍：

对环境认识清晰度降低，伴随注意力减退；认知障碍：

记忆力减退、定向力障碍、语言障碍、知觉障碍和痴呆综合症；睡眠障碍：

睡眠-觉醒周期的改变；情感障碍：

间断恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快无规律转换6/8/2020

13术后谵妄的临床表现>

苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒阶段，持续几分钟至几小时，见于任何年龄。>

术后谵妄：发生在手术结束后24~72小时，常见于老年患者。围手术期谵妄的临床分型6/8/2020

14>

高活动型—

躁动型(1.6-17.8)%

容易被家属和护士关注。易唤醒、多语、运动增多、或刻板动作或反应敏捷、甚至出现攻击行为。>活动减少型一

安静型

(43.5-47.9)%嗜睡和沉默不语。脸面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽视。>

混合型

—

(34.3-54.9)%术后谵妄的类型6/8/2020

15病

因1.

胆碱能缺失假说：该假说源自长期服用影响胆碱能功能的药物的患者易发生谵妄，且症状较严重。血清抗胆碱能活性(SAA)水平升高与谵妄明显正相关。各种原因引起的脑氧供不足，

而释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感，从而导致术后谵妄。6/8/2020

162.

应激反应假说手术创伤应激、术后疼

痛对机体产生伤害性应激反应，导致神经内分泌功能改变，肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，

氧耗增加，

导致谵妄发生。病

因6/8/2020

17病

因3.

炎症反应学说术

后

第

2天，几乎所有的炎症和分解代谢反应都达到了高峰，大约要6

-

7天后才能回到基础水平。这个过程和谵妄表现时间类似，这也显示炎症反应综合征可能参与术后谵妄的病理生理过程。6/8/2020

18intensive

care

delerium

screening

checklist

重症监护谵妄筛查量表nursing

delirium

screening

scale护理谵妄筛查量表confusion

assessment

method

for

the

intensive

care

unitICU

意识模糊评估法

diagnosticandstatisticalmanualof

mentaldisorders

IVNEECHAM

neelon

and

champagne

confusion

scaleDDS

delirium

detection

score诊断与统计手册：精神障碍意识模糊量表谵妄检测分数谵妄诊断量表ICDSCNu-DESCCAM-ICUDSM-IV6/8/2020

19日

期时间1.意识状态改变的水平*(A-E)从A到E中选择一项A.对正常刺激反应过激

得1分B.正常觉醒状态得0分C.对轻度和中度刺激有反应导致则得0分，否则得1分得1分如为使用镇静剂D.对强烈的和重复的刺激(很大的声音和疼痛)有反应*停止评估E.没有反应

**停止评估2.注意力不集中有下列情况者得1分：A.患者很难跟随交谈或遵循指令：或B.注意力容易被外界刺激所转移；或C.难于转移注意力测试：患者的眼光是否能跟随你的指令?3.定向障碍有下列情况者得1分：A.对时间，地点或人物的任何明显识别错误得1分测试：患者是否能辨认护理人员?4.幻觉有下列情况者得1分：A.出现幻觉或由于幻觉导致异常行为(幻觉一感知到不根本存在的事物):或B.错觉或现实验证明显异常。(错觉=对错误的认知坚信不移)测试：患者是否看见不存在的事物?患者是否对周围的人和物产生恐惧感?谵妄诊断量表1简体中文版重症监护谵妄筛选检查表(简体中文版ICDSC)6/8/2020

205.精神运动性兴奋或迟钝有下列情况者得1分：A.过度兴奋，需要使用镇静剂或固定手段来防止潜在的危险(如拔掉留置静脉针，伤害医务人员；或B.活动减退或临床上明显的神经运动性迟钝。6.不恰当的言语或情绪有下列情况者得1分：A.不恰当的，紊乱的或不连贯的言语；或B.对事物或所处境遇表现出不恰当的情绪。测试：患者是否对当前的临床状况非常淡漠?7.睡眠/清醒周期素乱有下列情况者得1分：A.一天中的睡眠时间小于4小时：或B.夜间经常醒(不指被医务人员唤醒或被杂音吵醒);或C.一天中的多数时间处于睡眠状态。8.症状波动有下列情况者得1分：24小时内出现症状波动(例如：从一个班次到另一个班次以上条目中的症状

出现波动)简体中文版ICDSC总分(1到8条相加)谵妄诊断量表16/8/2020

21每个症状0,1,2分，合计最高10分，评分≥2分即诊断谵妄6/8/202022语无伦次、胡言乱语、缄默、不愿交流看到或听到不存在的事物、视物变形谵妄诊断量表2护理谵妄筛选评分

(Nu-DESC)⑤精神运动迟缓反映迟钝、少有自主活动语言或行为表现为分不清时间地点或周围的人行为和场合、身份不相符；试图拔导管、下床③交流障碍

④幻觉或错觉①定向障碍②行为异常老年65岁以上(≥75

岁以上是高危因素)认知功能损害痴呆抑郁焦虑并存疾病多种严重疾病

脑卒中史代谢紊乱创伤或骨折终末期疾病合并HIV感染遗传因素生理功能储备减少自主活动受限活动耐量降低视觉或听觉损害药物应用精神作用药物酗酒摄入减少脱水营养不良术后谵妄的易感因素6/8/2020

术后谵妄促发因素并发疾病感染、脱水、电解质紊乱低蛋自血症低氧血症发热或低体温尿潴留营养不良药物镇静催眠：(苯二氮卓类，如安定、佳乐定)抗胆碱药物：阿托品、长托宁、东莨菪碱酒精或药物戒断收住入院环境改变疼痛刺激身体束缚精神紧张导尿管和引流管手术(>3小时)心血管手术长时间体外循环矫形手术上腹及胸部手术麻醉用药谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。6/8/202024酒精依赖患者在住院期间会出现急性酒精戒断症状，特别是手术后。分酒精戒断症状：

发热、心动过速、高血压、震颤、失眠、幻觉(主要是视觉，听觉，也有触觉)、激惹、焦虑、痉挛、注意力下降

、定向力障碍、认知功能障碍和言语紊乱等。酒精戒断综合征-

谵妄6/8/2020

25危险因素预防措施既往史详细询问患者服药史或酒精滥用史术前应改善全身并存疾病状况认知损害改善认知，与患者交谈，让患者读、听视力或听力不好的患者应尽早给予眼镜或助听器改善定向力，提供时钟，避免药物损害认知功能活动受限早期下床活动，尽可能避免身体约束控制易感因素及时纠正水电解质失衡、低氧血症、控制感染和控制血糖术后谵妄的预防至少30%~40%的老年患者术后谵妄是可预防的6/8/2020

26危险因素预防措施高危药物停用苯二氮卓类药类(安定)、抗胆碱能药(阿托品、东莨菪碱)疼痛超前、适时镇痛。使用非甾体类抗炎药(特耐、莫比可、西乐葆等)、非阿片类药物(曲马多),禁用阿片类药物(吗啡、哌替啶)睡眠剥夺减少环境的干扰，天灯光明亮，夜间关闭，保持安静医源性尽早拔除导尿管；避免尿潴留；皮肤护理；胃肠恢复；适当抗凝药

术后谵妄的预防6/8/202027药物适应症第一代抗精神病药物氟哌啶醇(每日2次或q4h)

(氯丙嗪)适合于有敌对情绪及攻击行动的第二代抗精神病药物奥氮平、利培酮严重精神分裂阳性症状(如：妄想、幻觉、思维障碍、敌意和猜疑)或阴性症状(如：情感淡漠、情感退缩)的精神病的急性期治疗。a2肾上腺素受体激动剂右美托嘧啶低剂量的右美托咪定可以有效预防非心脏手术老年患者术后谵妄常用治疗术后谵妄的药物6/8/2020

28>适当延长术后吸氧时间>请神经内科、心理科会诊，遵医嘱给药：氟哌啶醇、氯氮平。。>帮助患者进食，关注患者的入量和电解质平衡情况>避免同一个时间使用多种药物，暂停不必要的药物>治疗常见的感染：泌尿系统感染，尽快拔除管道>关注患者贫血情况，积极补充营养>

预防并积极治疗疼痛术后谵妄的处理策略6/8/2020

29>多与患者沟通交流，每天至少三次予定向时间、地点、人物，从家中带一些患者熟悉的物品，鼓励由熟悉的家人陪伴>白天给予充足的光线，夜晚尽量关灯，避免剥夺患者的睡眠>辅助改善患者感知功能，如提供眼镜和助听器>尽可能避免身体约束>保持二便通畅术后谵妄的处理策略6/8/2020

30选项小计比例晚上保持灯光通明，以守护好患者，防坠床1672.73%尽量约束病人，以免伤人1150%患者狂躁时可给予安定镇静2090.91%在病情允许的情况下尽早拔除尿管1568.18%主要由麻醉引起，应请麻醉科会诊2090.91%本题有效填写人次22教学需求报告第

5

题

您觉得术后患者发生谵妄时，我们应：

[多选题入

义

义

义6/8/2020

31X选项小计比例脱水1254.55%感染1359.09%酒精戒断1045.45%麻醉用药22100%贫血627.27%本题有效填写人次22

教学需求报告第

6

题

以下哪些是发生谵妄的可能原因：

[多选题6/8/2020