慢病健康管理

基本公共卫生服务项目慢性病(高血压、糖尿病)管理上林县疾病预防控制公卫科2012.04.095/8/20241慢病健康管理(一)总体服务要求1.通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者；2.健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性；3.随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等；5/8/20242慢病健康管理4.坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合管理；5.加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务；6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。5/8/20243慢病健康管理（二）首次就诊——排除危急情况

1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP）2.首次评估（年初/度评估表）5/8/20244慢病健康管理（三）随访要求

1.病情平稳（血压、血糖达标）2.病情变化⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次；⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。记录于随访记录表应详细记录于全科诊疗记录5/8/20245慢病健康管理（四）随访内容——

症状体征不同疾病各自特点辅助检查生活方式指导服药依从性药物不良反应用药情况转诊5/8/20246慢病健康管理辅助检查目的——早期发现并发症，早期治疗。原则——至少每年全面体检一次，根据检查结果增加复查次数，必要时转诊。内容——观测病情是否进展的重要指标血糖*血脂肾功肝功尿检尿微量白蛋白心电图眼底……

*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白5/8/20247慢病健康管理辅助检查调脂治疗——1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物治疗后6~8周复查一次，以后4~6个月复查一次。2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线，6~8周复查一次，以后需要时。5/8/20248慢病健康管理（五）随访记录形式

电子版记录纸质记录——随访表

i.高血压（高危个体）、糖尿病（高危个体）、高血压合并糖尿病1.年度随诊超过4次：再填写一张表；2.辅助检查：超过2次，检查结果可记录于随访表的背面也可记录于全科诊疗中，并注明检查时间。ii.冠心病脑卒中按照培训要求。5/8/20249慢病健康管理随访表优点：①简单、方便、不易漏项②有利于各项指标的连续观测及横向对比不足：①病情变化时不能提供变化的原因分析②不能提供医生调整方案的思考

在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。5/8/202410慢病健康管理年度评估表1.用于已管理的患者⑴本年度个体管理评估⑵下年度管理计划2.用于初次管理的患者（注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）5/8/202411慢病健康管理特别提示★填写随访表和年度评估表前应仔细阅读填表说明，按照说明规范填写各项内容。★同时患有高血压和糖尿病时可选用“高血压、糖尿病患者随访服务记录表”进行随访管理。！5/8/202412慢病健康管理特别提示★由正规医疗机构提供的患者辅助检查结果均应予以认可，以避免重复检查，增加费用。★“慢病患者管理年度评估表”是在日常随访表基础进行的年度综合性评估，应相互呼应。！5/8/202413慢病健康管理

高血压病管理

（原发性高血压）5/8/202414慢病健康管理高血压筛查流程图

5/8/202415慢病健康管理高血压患者随访流程图5/8/202416慢病健康管理高血压易患人群具有以下≥1项的危险因素⑴血压高值（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg）⑵体重：BMI≥24kg/m2和/或腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm⑶高血压家族史（一、二级亲属）⑷长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒在4次以上）⑸年龄≥55岁⑹长期高盐膳食。5/8/202417慢病健康管理高血压患者的管理高血压常规筛查重点对本辖区35岁及以上居民开展血压筛查，筛查方式：首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查测量血压；通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务机构联系测量血压；在居民健康档案建立过程中开展人群高血压筛查。5/8/202418慢病健康管理建议慢病高风险人群每半年至少测量一次血压。

慢病高风险人群为具有以下特征之一者：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。5/8/202419慢病健康管理高血压的随访管理对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。随访工作要求：测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。询问病情、症状，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况；对患者的体重、心率、体质指数（BMI值）等进行测量；了解患者吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等情况并进行健康指导。5/8/202420慢病健康管理高血压的分类管理与干预对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。5/8/202421慢病健康管理高血压的分类管理与干预对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。5/8/202422慢病健康管理高血压的健康检查对原发性高血压患者，每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表，并将检查结果归档保存管理。5/8/202423慢病健康管理高血压的规范管理1、规范管理首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次较全面的健康体检（内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断等），至少四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。5/8/202424慢病健康管理2、随访要求对原发性高血压进行登记，并定期开展随访评估，一年至少四次面对面随访，随访要测量血压并评估是否存在危急情况，测量患者的体重、心率、计算BMI指数，了解心脑血管疾病、糖尿病等情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等进行健康指导，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新(包括纸质档案和电子档案)。5/8/202425慢病健康管理3、健康教育以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。5/8/202426慢病健康管理高血压危险分层对进入管理的高血压患者按照高血压危险分层标准进行分级，并进行危险分层，将其分为低危、中危、高危和很高危4个等级。5/8/202427慢病健康管理体重管理管理对象超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）即为体重管理对象。随访管理主要内容①身体活动指导②平衡膳食指导③对其体重、腰围进行测量，判断体重的变化情况。随访的间隔时间原则上不超过2周。5/8/202428慢病健康管理信息采集（身高、体重、腰围）—筛查表新的一周膳食指导、身体活动指导随访管理调整指导方案体重正常人群超重/肥胖人群体重分类“体重管理”个人体重评估报告维持“健康体重”体重管理报告（膳食、体力活动指导方案）个人信息管理（膳食、身体活动情况）身体活动评估报告膳食评估报告体重监测记录表体重管理流程图5/8/202429慢病健康管理体重正常平衡膳食积极参加各种身体活动监测体重健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）定期检查与肥胖有关疾病的危险指标尽早发现高血压、血脂异常、冠心病和糖尿病等隐患腰围超标？是否存在危险因素？

腰围不超标无危险因素

腰围超标有肥胖倾向者肥胖家族史、有肥胖相关疾病、膳食不合理、体力活动少等腰围超标管理流程5/8/202430慢病健康管理考核指标1.、高血压筛检人数2、患者健康管理率

年内已管理某病人数=—————————————×100％年内辖区内某病患病总人数注：年内辖区内35岁及以上高血压患者总人数可按年末本辖区总人口数×45%×25%估算（这里45%为广西2010年城乡35岁及以上的常住居民人口构成比例，25%为城乡35岁及以上居民高血压患病率）。5/8/202431慢病健康管理2.某病患者规范管理率

规范管理数*=————————————×100％年内管理某病患者人数*按照要求进行某病患者管理的人数注：年内辖区内35岁及以上高血压患者总人数可按年末本辖区总人口数×45%×25%估算（这里45%为广西2010年城乡35岁及以上的常住居民人口构成比例，25%为城乡35岁及以上居民高血压患病率）5/8/202432慢病健康管理3、高血压患者规范管理率。指按照要求已进行高血压规范管理的人数/年内纳入管理的高血压患者人数×100%4、血压控制率。指在随机抽查的20份已规范管理的高血压患者档案中，最近一次随访血压达标人数/20×100%

5/8/202433慢病健康管理

糖尿病管理5/8/202434慢病健康管理

一、糖尿病的概述1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综合症。2、糖尿病的危害：患病率高、并发症发生率高、造成组织器官损害、具有致残致死的严重危害，具体表现有酮症酸5/8/202435慢病健康管理

中毒乳酸中毒、酮性高渗综合症，并发血脑肾及关节皮肤、足受损和低血糖，代谢综合症，性勃起功能障碍，以及急性慢性尿路及胆道感染。二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防1、临床分型1型、2型、其他特殊型妊娠型糖尿病，无论哪一类型糖尿病在自然病程中患者的血糖控制可能经过①正常血糖-正常耐糖量阶段；②高血糖阶段。

5/8/202436慢病健康管理2、诊断①正常血糖值：4.0mmol/L-6.6mmol/L（80-120mg/dI）3、治疗①改善不良的饮食习惯、控制健康体重、进行个体化食疗、适当运动②监测血糖、服用降糖药可联合用药③胰岛素治疗5/8/202437慢病健康管理

4、预防实行三级预防①糖尿病的一级预防：在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；②糖尿病的二级预防：即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。③糖尿病的三级预防：就是减少糖尿病的5/8/202438慢病健康管理

残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。

三、糖尿病患者的筛查及干预1、估算病人数是以18岁以上人群为估算对象，估算率为2.6%。2、筛查对象是以辖区内常住人口筛查病人人群。3、干预①生活方式干预：一般要求：主食减少2～3两/日，体重减少5%～7%，运动增加150分钟/周。②药物干预：根据患病人群个体需要什么药物干预，什么时候进行药物干预，用何种药物干预。

5/8/202439慢病健康管理1、危险因素：遗传易感性体力活动减少及（或）能量摄入增多肥胖病胎儿及新生儿期营养不良中老年吸烟及药物应激

四、糖尿病发病的危险因素5/8/202440慢病健康管理

2、控制血糖达标①空腹：＜6.1mmol/L（110mg/dl）②餐后2小时：＜8.1mmol/L（144mg/dl）

5/8/202441慢病健康管理糖尿病患者的管理空腹血糖筛查对辖区内35岁及以上居民开展空腹血糖筛查。对工作中发现的2型糖尿病高风险人群进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量一次空腹血糖。5/8/202442慢病健康管理糖尿病患者的健康管理：

对2型糖尿病患者进行登记，并定期开展随访评估与健康指导，每年应对患者进行至少4次面对随访。每次随访要免费对患者测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，测量患者的体重，计算BMI指数，检查足背动脉搏动，了解心脑血管疾病情况，对其吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等进行健康指导。5/8/202443慢病健康管理

糖尿病患者的规范管理：

1、对确诊的糖尿病患者要每年至少提供一次较全面的健康检查，可与随访相结合，体检内容包括血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动力、足背动脉搏动情况等，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断等，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查，具体以《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表内容检查。5/8/202444慢病健康管理糖尿病患者的随访管理

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。5/8/202445慢病健康管理糖尿病患者的随访要求测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，测量患者的体重，计算体质指数BMI值，检查足背动脉搏动，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况。进一步了解患者吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等情况并进行健康指导。5/8/202446慢病健康管理糖尿病患者分类管理与干预对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，2周时随访。5/8/202447慢病健康管理糖尿病患者分类管理与干预对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。5/8/202448慢病健康管理糖尿病患者健康检查每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》