医疗质量管理七大工具

医疗质量管理的七大工具5/8/20241医疗质量管理七大工具什么是医疗质量？三句话（3个性）：医疗服务的及时性（患者得到及时服务）

医疗服务的有效性（患者的治疗能够有效）

医疗服务的安全性（生命安全、心身安全）医疗质量的具体表现：①患者的满意度（患者的满意度调查）

②医院员工的工作效率（是不是以岗定人定责）

③医院的经济效益（投入/产出比）

④医疗的连续性和系统性（比如：患者出院后的服务）基本原则（32个字）：患者至上、质量第一、费用合理、持续提高、全员参与、流程标准、数据准确、计划科学。5/8/20242医疗质量管理七大工具医疗质量的要素？九大要素：①诊断是否正确、及时、全面②治疗是否及时、有效、彻底③诊疗时间的长短④有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故⑤医疗工作效率的高低⑥医疗技术使用的合理程度⑦医疗资源的利用效率及其经济效益⑧病人生存质量的测量⑨病人的满意度（医疗服务与生活服务）所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果，同时医院的知名度得到提升、经济效益得到提高。5/8/20243医疗质量管理七大工具医疗质量的相关数据10个方面：①合理使用抗生素和其他药品②合理使用血液和血液制品③围手术期管理和手术分级管理④各类手术和介入操作及并发症⑤麻醉⑥医院感染⑦病历质量⑧急危重症管理⑨医疗护理缺陷与纠纷⑩患者满意度5/8/20244医疗质量管理七大工具二甲评审的要求4．2．5

医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价，医院领导和职能科室、临床、医技科主任必须掌握二项管理工具进行医疗质量管理并有2件临床事例来说明。5/8/20245医疗质量管理七大工具医疗质量管理的意义减少医疗资源的浪费（比如：医疗资源的合理使用）减低医疗成本（比如：药品预过期失效通告机制）提高医疗效率增强医院竞争能力5/8/20246医疗质量管理七大工具医疗质量管理的三步曲质量策划质量控制质量改进5/8/20247医疗质量管理七大工具医疗质量管理“三步”的区别策划：制定目标、规定运行程序、各种相关资源配合支持、达到目标控制：满足质量要求的能力改进

增强质量要求的能力5/8/20248医疗质量管理七大工具5/8/20249医疗质量管理七大工具5/8/202410医疗质量管理七大工具PDCA循环又称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，是全面质量管理所应遵循的科学程序PDCA的含义：P（Plan）--计划；D（Do)--执行；C（Check)--检查；A（Action)--行动5/8/202411医疗质量管理七大工具PDCA四阶段、八步骤5/8/202412医疗质量管理七大工具PDCA循环四个特点周而复始大环带小环阶梯式上升利用统计工具大循环套小循环5/8/202413医疗质量管理七大工具PDCA循环的八个步骤P：①分析现状、发现问题②分析问题中各种影响因素③分析影响问题的主要原因并设立目标④针对主要原因制定解决措施D：执行，按照制定的计划和措施去做C：把执行的结果与计划要求达到的目标进行标准化对比A：把与标准化对比没有达到的事件重新带着问题进入下一个循环。5/8/202414医疗质量管理七大工具PDCA循环常用的七种工具PDCA分层法因果图(鱼骨图)检查表排列图(柏拉图)直方图散布图(相关图)控制图(管理图)流程图也是常用工具5/8/202415医疗质量管理七大工具鱼骨图（因果图）的概念鱼骨图由日本管理大师石川馨先生发明，故又称石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，也可以称为“特性要因图”或“因果图”。通过鱼骨图分析法，我们可以找到导致最终结果的各个方面的原因，并可从更深层次挖掘更细微的影响因素，从而层次分明、条理清楚地整理出问题的整体框架，并根据分析结果，制定出目标明确、定性准确的合理解决方案。5/8/202416医疗质量管理七大工具鱼骨图的概念大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（结果）因素（原因）特性（结果）特性主骨大骨中骨小骨注意常量（C）、变量（X）、噪音（N）的区别5/8/202417医疗质量管理七大工具绘制鱼骨图时注意事项影响质量问题的主要原因，通常有5个方面：人：当然就是我们在座的各位院领导、科主任、护士长以及医院的所有员工，注意的是不能忽略了患者，患者也参与我们的医疗质量管理。机：就是我们医院的各种设备（包括：呼吸机、CT、检验设备、X光机：B超、腔镜等等）料：就是各种物资材料（包括：输液管、胃管、消毒包、药品等等）法：当然就是各种医疗、护理操作办法（规规矩矩、小心谨慎）环：就是医院诊疗中的各种环境（医院内部环境、社会外部环境）5/8/202418医疗质量管理七大工具分析查找上述5个方面的原因（消极因素）采用“头脑风暴法”什么是头脑风暴法？也称智力激励法，由美国的“奥斯本”提出，是一种创造能力的集体训练法。四大要素：①以医院科室为单位，全体成员组织在一起，科主任或护士长主持

②大家自由平等③每个成员无所顾忌表达自己的观点④说的人不怕讥讽、批评、指责；听的人不能讥讽、批评指责要充分发扬民主，召集有关人员，集思广益。原因分析应当细到能采取措施为止。5/8/202419医疗质量管理七大工具头脑风暴法的两套规则1.理念性规则：

①不提出批评

②没有偏见

③重复顺从他人的想法（搭便车）2.实践性规则：

①依次发言（不能打断别人的发言）

②每一轮发表一个想法（第二个想法下一轮）

③可以放弃发言的机会（不能强迫、自愿）

④不要对你的想法进行解释（画蛇添足）5/8/202420医疗质量管理七大工具手术麻醉

危急值病房

病床操作常规安全计划安全目标等候区

身份

手卫生环境规定安全教育

规章制度安全流程设备人员药材患者人数患者病情信息设备治疗设备检查设备医疗耗材相关药物监护人、陪护血液制品患者年龄5/8/202421医疗质量管理七大工具利用PDCA循环分析具体案例院领导、科主任、护士长、都应掌握用二个工具分析二个案例5/8/202422医疗质量管理七大工具案例：出院带药种类多挑刺：运用鱼骨图找出问题产生原因①查明我们目前要解决的是什么样的问题，具有什么特性？

--问题：出院带药种类过多→反映住院期间用药情况→影响患者出院后用药→不合理用药成为鱼骨图的“鱼头”②派遣调查小组对医院信息系统、出院带药病历等信息进行汇总→使用鱼骨图分析方法--头脑风暴法，组织相关人员对临床用药现状的实际情况进行分析，将造成此情况的全部相关因素进行初步总结、分类，为充实鱼骨图做准备③鱼骨图的主骨因素可分为两大类进行划分，如生产制造业可按“人机料法环”进行划分；管理类问题从“人、事、时、地、物”的层别划分。此案例中，我们按照科室管理、医院管理、医生因素、外部环境等主骨因素进行分类。并将头脑风暴法所总结的相关因素依照与主骨因素的关联性填入次级“子骨”，形成二级鱼骨图。5/8/202423医疗质量管理七大工具案例：出院带药种类多科室管理医生因素医院管理外部环境不合理用药重视不足没有形成良好的学习氛围对药品的适应证不了解趋利考核不严格管理措施没有及时跟进培训、讨论不及时，重视不足社会因素从鱼骨分析图中可清晰看出，各项形成不合理用药的因素按关联性分布，形成问题的根本因素已清晰显示在鱼骨图中。5/8/202424医疗质量管理七大工具解决出院带药种类多的问题解题：运用PDCA解决已分析清楚的问题Plan：以出院带药为切入点，发现临床用药存在的问题，采取措施加以规范。Do：自2015年9月开始，每月对全院出院带药情况进行横断面调查、分析，发现问题反馈临床科室。Check：通过检查、反馈、考核，部分药品的使用得到一定规范。PPI类药品使用适应证掌握不严格，改进效果不明显。Action：启动临床用药预警机制，对用量出现异常增加的药品暂停临床使用。并召开药事委员会，对PPI类药品使用进行专题讨论。5/8/202425医疗质量管理七大工具启动临床用药预警机制，对PPI专题讨论以出院带药为切入点，发现临床用药存在的问题，采取措施加以规范PPI类药品适应证掌握不严格，提示后改进效果不明显自2015年10月开始，每月对出院带药情况进行检查、分析，反馈临床科室ActPlanDoCheck5/8/202426医疗质量管理七大工具案例：病案归档不及时从思想上对此工作不重视科室管理医生因素医院管理外部环境病历归档不及时科主任重视不足各级医生工作效率观念差从思想上对此工作不重视个人工作能力和工作习惯考核不严格没有给临床科室明确的信息管理缺乏连续性工作量大，一级医生书写负担过重5/8/202427医疗质量管理七大工具排列图的概念排列图是查清影响质量关键因素的一种统计图形，又叫主次因素排列图，巴雷特图，柏拉图。它是找出影响医疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法。通过排列图，就能从影响服务质量的许多因素中，找出影响服务质量的主要素。排列图用双直角坐标系表示，左边纵坐标表示频数，右边纵坐标表示频率.分析线表示累积频率，横坐标表示影响质量的各项因素，按影响程度的大小（即出现频数多少）从左到右排列，通过对排列图的观察分析可以抓住影响质量的主要因素。5/8/202428医疗质量管理七大工具排列图绘制方法①将要处置的事，以状况（现象）或原因加以层别。②左纵轴表示问题发生的次数（频次），右纵轴表示问题累积百分率。③决定搜集资料的期间，自何时至何时，作为排列图资料的依据。④各状况（现象）依照大小顺位左至右排列在横轴上。⑤绘上柱状图。⑥连接累积曲线（巴雷特曲线、排列曲线）。5/8/202429医疗质量管理七大工具排列图样图5/8/202430医疗质量管理七大工具排列图原因发生次数%累计%发错药6645.5145.51打错针5336.5582.06烫伤117.5989.65跌倒53.4593.10注射化脓32.0795.17压疮32.0797.24其它42.76100.00合计145100.00——护理差错因素数据表·100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.05/8/202431医疗质量管理七大工具应用排列图的注意事项①排列图是将影响因素按其数据大小，影响主次排列。按习惯用法，通常把累计百分比分为三类。在80%、90%处绘两条横线，把图分为三个区域。累计百分比<80%是关键因素(主要因素)；80%-90%是重要因素(次主要因素)；>90%是次要因素。②一般来说，关键(主要)因素最好是一、二个，如多于三个，就失去了“找主要矛盾”，“找重要的少数”的意义。③排列图左边的纵坐标的标度，是用来进行评价的尺度，常用次数、件数等表示，究竟用什么标度(指标)表示，无统一规定，以更好地寻找“关键因素”为准。④为避免横轴变得过长，不利于寻找关键(主要)因素，通常把一般性项目并入“其它”项目内，放在横轴最末端。⑤选定关键(主要)因素，采取相应措施后，为检查措施的效果，可重新绘制主次因素排列图，进行验证比较。5/8/202432医疗质量管理七大工具以临床危急值的报告为例5/8/202433医疗质量管理七大工具检验科危急值管理制度如下：

检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（精确到分）、报告人、备注等项目。5/8/202434医疗质量管理七大工具临床科室危急值管理制度如下：

临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。5/8/202435医疗质量管理七大工具案例分析余干东方医院2015年9月份制定了危急值管理的相关规定及流程.在执行了4个月后,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危急值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)5/8/202436医疗质量管理七大工具运用PDCA进行持续改进Plan

：分析问题产生的原因：

①流程不合理?②制度不完善?③制度执行不到位?

结果是不是如此？召集检验科、临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法)。假设召开会议检验是否如此5/8/202437医疗质量管理七大工具头脑风暴法找出了所有的原因

①人员紧张(3票)②工作量大(2票)③电脑速度慢(1票)④设备陈旧,处理速度慢(3票)⑤临床医师未引起足够的重视(8票)⑥流程存在缺陷(5票)⑦检验科与临床科室之间缺少沟通(9票)

列出所有的原因5/8/202438医疗质量管理七大工具绘制柏拉图5/8/202439医疗质量管理七大工具危急值管理的PDCA持续改进将有限的精力放在最主要的原因上。效果评价，根据效果将流程标准化推广，危急值管理制度的补充。发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程设计表单，进行危机值检查，督促工作医护培训、危机值考核、检验科与临床科室、定期沟通ActPlanDoCheck5/8/202440医疗质量管理七大工具控制图控制图也叫管理图，管制图利用这种画有控制界限的图形来反映医疗服务过程中的质量监控指标的动态变化，可以及时了解医疗服务质量情况，以便发现问题，分析原因，采取措施，进行控制5/8/202441医疗质量管理七大工具控制图基本格式横坐标表示发生的事件，纵坐标表示质量要求值。与横坐标并行的有三条线中间一条实线叫中心线(CL)或均线(AverageLine)中心线上面的一条虚线叫上控制线(UCL)，下面的一条虚线叫下控制线(LCL)，分别由均数的3倍标准差或标准误确定。········质量特性数据取样号或取样时间控制上界UCL中心线CL控制下界LCL有异常情况5/8/202442医疗质量管理七大工具查检表（点检表）查检表（CheckList）是在收集数据过程中设计的一种表格，是用来记录医院运营管理事实和分析事实的统计表，它将有关诊疗活动的数据和预定收集的数据系统地加以汇总，以便于对医院运营状况的掌握与了解5/8/202443医疗质量管理七大工具为什么要使用查检表？首先弄清3个概念

①点检：不是方式是制度；按照一定的标准、一定的制度对设备、操作标准的规定部位进行检查。②改善点：要进行改善的点（比如：1、2、3点）③品管圈：由相同、相近或者互补的工作场所人员组成QC小组（6人左右），然后大家合作、发挥大家的智慧改善医疗质量。为什么要使用检查表点检？①日常管理的需要：医疗质量管理项目的点检，以了解医疗设备是否安全、操作标准是否被遵守；②特别调查：为了解诊疗活动出现某个问题的原因，发现改善点所进行的点检。③取得记录：为了写医院品管圈活动报告所进行的数据收集和核查。5/8/202444医疗质量管理七大工具查检表特点①登记简单②一目了然，需要查检的事项必须清楚陈述③资料不会遗漏，有备忘的功能5/8/202445医疗质量管理七大工具应用查检表的注意事项①先确认目的所在②决定记录的项目③决定记录的格式④在记栏中记录资料的条件、查核的科室、项目、时间、日期、记录者等⑤在栏外将检查的方法、记录的注意事项记下，以便任何人立刻可以准确无误地使用此表5/8/202446医疗质量管理七大工具查检表使用举例目的：医院住院病人下降的原因记录的项目：①交通不便②不认可医院的品牌③医务人员态度不好④不认可医生的技术⑤其他医院的恶性竞争。数据采集的时间：2015年9月1日～9月5日。收集地点：医院客服务。查检人员：医院市场部。收集方式：通过来医院的门诊、住院病人收集数据，由市场部人员对患者进行面对面谈话沟通。查检项目查检日期合计3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日交通不便5327320

不认可医院的品牌4

5

2

8

4

23

医务人员态度不好1

1

2

2

1

7

不认可医生的技术1

2

1

4

其他医院的恶性竞争1

2

3

其他21339合计141010

21

11

665/8/202447医疗质量管理七大工具什么是直方图直方图（也称柱形图）：是将所收集的数据、特性或结果值，在横轴上用一定的范围区分成几个相等的区间；将各区间内的测定值所出现的次数累积起来的面积，用柱形表示的图形。5/8/202448医疗质量管理七大工具为什么要使用直方图作直方图的目的就是通过现察图的形状，判断工作过程是否稳定，预测工作过程的质量。具体来说，其目的有：①可以评价工作能力；

②调查是否混入两个以上不同群体；

③测定分配中心或平均值；

④测定分散范围或差异；

⑤计算不良率；⑦测定有无假数据；

⑧制定规格界限5/8/202449医疗质量管理七大工具直方图绘制方法①收集数据②找出数据中的最大值L、最小值S和极差R③确定数据的大致分组数K④确定各组组距⑤计算各组上、下限⑥计算各组中心值bi⑦制作频数（频率）分布表⑧绘制直方图5/8/202450医疗质量管理七大