革兰阳性球菌治疗策略

革兰阳性球菌治疗策略提纲重要的革兰阳性球菌及其耐药性重要的革兰阳性球菌感染治疗药物第2页,共61页，2024年2月25日，星期天第3页,共61页，2024年2月25日，星期天临床重要的革兰阳性需氧球菌第4页,共61页，2024年2月25日，星期天葡萄球菌属（Staphylococcus）凝固酶甲氧西林MSSAMRCNSMSCNSMRSA第5页,共61页，2024年2月25日，星期天链球菌属（Streptococcus）β溶血A组：化脓性链球菌B组：无乳链球菌

α溶血

肺炎链球菌（肺炎、脑膜炎）（儿童多见，如大叶肺炎）

草绿色链球菌（心内膜炎50%、龋齿）

第6页,共61页，2024年2月25日，星期天肠球菌（Enterococcus）粪肠球菌屎肠球菌第7页,共61页，2024年2月25日，星期天第8页,共61页，2024年2月25日，星期天2011年CHINET监测网报告的分离率细菌百分率金葡菌35.56肠球菌27.22凝固酶阴性葡萄球菌19.87肺炎链球菌6.66β溶血性链球菌7.28草绿色链球菌（无菌体液）1.23第9页,共61页，2024年2月25日，星期天15家医院（2011CHINET）金葡菌：平均耐药株检出率50.6%CNS：平均耐药株检出率74.6%第10页,共61页，2024年2月25日，星期天MSSA耐药率（2009-2011，CHINET)）第11页,共61页，2024年2月25日，星期天MRSA耐药率（2009-2011）第12页,共61页，2024年2月25日，星期天MSCNS耐药率（2009-2011）第13页,共61页，2024年2月25日，星期天MRCNS耐药率（2009-2011）第14页,共61页，2024年2月25日，星期天粪肠球菌耐药率（2009-2011）第15页,共61页，2024年2月25日，星期天肠球菌天然耐药的药物青霉素类（青、氨苄、阿莫、哌拉除外）头孢类（1-4代、头霉素类）氨基苷类（庆大、链，低浓度）林可霉素类、四环素类、氯霉素、SMZ莫匹罗星第16页,共61页，2024年2月25日，星期天为什么要测定高浓度庆大霉素肠球菌是否能采用氨苄西林和氨基苷联合治疗肠球菌引起的严重感染如果庆大霉素低浓度耐药，高浓度敏感仍可联合用药第17页,共61页，2024年2月25日，星期天屎肠球菌耐药率（2009-2011）第18页,共61页，2024年2月25日，星期天A组链球菌耐药率（2009-2011）第19页,共61页，2024年2月25日，星期天B组链球菌耐药率（2009-2011）第20页,共61页，2024年2月25日，星期天草绿色链球菌耐药率（2009-2011）第21页,共61页，2024年2月25日，星期天PSSP耐药率（2009-2011）第22页,共61页，2024年2月25日，星期天PISP耐药率（2009-2011）第23页,共61页，2024年2月25日，星期天PRSP耐药率（2009-2011）第24页,共61页，2024年2月25日，星期天CLSI推荐G+细菌可推导应用药物试验药细菌推测药敏磺胺异恶唑敏感或耐药所有菌属所有磺胺类敏感或耐药青霉素敏感链球菌氨苄、阿莫、阿莫/棒酸、氨苄/舒巴坦、克罗、唑林、地尼、吡肟、丙烯、噻肟、布烯、曲松、呋辛、泊肟、噻吩、匹林、拉定、泰能、氯碳头孢、美平第25页,共61页，2024年2月25日，星期天CLSI推荐G+细菌可推导应用药物试验药细菌推测药敏青霉素敏感葡萄球菌所有青霉素、头孢菌素、酶抑制剂、碳青霉烯敏感青霉素敏感或耐药肠球菌氨苄、氨苄/舒巴坦、阿莫西林、阿莫/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感或耐药第26页,共61页，2024年2月25日，星期天CLSI推荐G+细菌可推导应用药物试验药物菌名推测药敏苯唑西林或头孢西丁耐药葡萄球菌所有B-内酰胺类、酶抑制剂、碳青霉烯报告耐药四环素敏感所有细菌多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感或耐药链球菌属罗红、克拉、阿奇、地红霉素敏感或耐药氨苄西林敏感或耐药肠球菌属阿莫西林、哌拉西林、含酶抑制剂敏感或耐药氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感第27页,共61页，2024年2月25日，星期天第28页,共61页，2024年2月25日，星期天抗G+菌药物β内酰胺类糖肽类喹诺酮类氨基苷类四环素类大环内酯类林可霉素类利福霉素类恶唑烷酮类环脂肽类（达托霉素）酮内酯类（泰利霉素）链阳菌素类（奎奴普丁-达福普汀）氯霉素磷霉素SMZ-TMP夫西地酸第29页,共61页，2024年2月25日，星期天葡萄球菌MSSA：糖肽、利奈唑胺、头孢（1,2）、氨苄西林舒巴坦、利福平、磷霉素、SMZ-TMP、喹诺酮类√根据自己单位

青霉素、红霉素、克林霉素×MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP√头孢喹诺酮

氨苷×第30页,共61页，2024年2月25日，星期天MRSA（超级细菌）可选药物：稳斯适，SMZ-TMP（依据药敏），多西环素及米诺环素（如CA-MRSA）。重症感染还可用联用夫西地酸、磷霉素、利福平联合用药方案：糖肽类+磷霉素±利福平，糖肽类+氨基糖苷类，糖肽类+夫西地酸第31页,共61页，2024年2月25日，星期天MSCNS：头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹诺酮类（根据药敏）

√青霉素、红霉素×MRCNS

：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉素（根据药敏）第32页,共61页，2024年2月25日，星期天链球菌A组链球菌：青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺√红霉素、克林霉素×B组链球菌：不选红霉素、克林霉素、喹诺酮类（药敏），余可草绿色链球菌：不选红霉素、克林霉素，余可PSSP与PISP：不选红霉素、克林霉素第33页,共61页，2024年2月25日，星期天链球菌（小结）可选青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类（根据药敏），但不可以选红霉素、克林霉素PRSP不可以选青霉素氨基苷天然耐药所有的链球菌都不产β内酰胺酶，故不用酶抑制剂复合制剂第34页,共61页，2024年2月25日，星期天肠球菌粪肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、磷霉素、氨苄西林、呋喃妥因屎肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（药敏）第35页,共61页，2024年2月25日，星期天肠球菌首选：青霉素或氨苄西林±氨基糖苷类（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（仅用于UTI）青霉素耐药或过敏：糖肽类、喹诺酮类、氯霉素（屎）或多西环素（根据药敏）、必要时联合磷霉素、利福平糖肽类耐药或过敏：利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素，替加环素头孢菌素无效！固有耐药！第36页,共61页，2024年2月25日，星期天怀疑存在G+菌感染时经验治疗链球菌感染：可以选用青霉素，头孢菌素葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高

第37页,共61页，2024年2月25日，星期天这些药还能不能用？红霉素：耐药率高（葡萄球菌、肠球菌、链球菌）克林霉素：耐药率较高（非耐药葡萄尚可）CHINET的数据是否高估？第38页,共61页，2024年2月25日，星期天不推荐克林霉素单独用于治疗呼吸道感染肺炎链球菌对其耐药率>50%，且均为高度耐药；对溶血链球菌、葡萄球菌作用差；对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等G-菌无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活性；仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染

第39页,共61页，2024年2月25日，星期天磷霉素（磷酸衍生物）繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步，抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物（先用）几乎不与其它药物产生交叉耐药+β内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类+甲硝唑（围术期预防感染）第40页,共61页，2024年2月25日，星期天分子量小不与血浆蛋白结合易于弥散进入各种组织和体液内，在体内分布广泛磷霉素第41页,共61页，2024年2月25日，星期天磷霉素（CHINET2011)多数肠杆菌科细菌对磷霉素的耐药率＜21%，敏感率为77-92%对尿标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌的敏感率均＞90%磷霉素可能作为治疗各种耐药G+菌和G-菌感染的替代选用药第42页,共61页，2024年2月25日，星期天磷霉素钠（粉针剂）敏感菌引起的轻中度感染适合于联合应用每天静滴2-3次，每次静滴时间1-2h引起高钠血症，高血压，心脏病以及水肿的患者需慎用含钠25%第43页,共61页，2024年2月25日，星期天磷霉素钙（口服制剂）生物利用度低（30-40%），血药浓度低每天需要3-4次用药最佳适应症为肠道感染第44页,共61页，2024年2月25日，星期天磷霉素氨丁三醇（口服制剂）生物利用度是磷霉素钙的4倍每天只需服药1次，患者依从性好一次口服3g，尿液中可维持磷霉素浓度＞128mg/L长达48h以上最佳适应症为尿路感染第45页,共61页，2024年2月25日，星期天夫西地酸肖永红：我国临床治疗MRSA感染的抗菌药物仅有万古霉素与替考拉宁两种，长期频繁的应用势必造成细菌耐药发生；为此应该积极开发新的抗菌药物和重新评估既有的抗菌药物，使临床治疗有更多选择，避免单纯应用糖肽类药物所导致的耐药选择压力，减低耐糖肽类药物葡萄球菌发生机会。第46页,共61页，2024年2月25日，星期天夫西地酸吕媛对2009-2010年CHINET收集的葡萄球菌也进行了研究夫西地酸独特的作用机制，40年仍对葡萄球菌（包括MR）具有高效抗菌作用抗菌谱窄，不易引起其他菌株耐药，组织、体液分布好，半衰期长，耐受性好，已成为抗葡萄球菌的又一选择第47页,共61页，2024年2月25日，星期天夫西地酸MIC50MIC90耐药率MIC50MIC90耐药率MSSA0.25100.120.124.4MRSA0.25260.1415.2MSSE0.5120.513.0MRSE0.5814.00.51616.2过去认为夫西地酸容易耐药，现在发现其耐药主要发生在长时间单用之后，而且停用一段时间耐药性会消失，恢复敏感性第48页,共61页，2024年2月25日，星期天夫西地酸半衰期10h，2/日脂溶性、高扩散性、易透细胞肝代谢，部分代谢物存在弱于母体的活性第49页,共61页，2024年2月25日，星期天2024/5/750万古霉素2009年美国《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》严重金葡菌感染治疗成败与万古霉素血清浓度有关第50页,共61页，2024年2月25日，星期天2024/5/751万古霉素万古霉素治疗MIC值为4mg/L的金葡菌感染，失败率＞60%美国临床和实验室标准协会（CLSI）

在2006年将万古霉素敏感折点由4mg/L下调至2mg/L（2008年获FDA批准）治疗失败与MRSA的MIC=2mg/L有关

SIR≤24-8≥16第51页,共61页，2024年2月25日，星期天2024/5/752

非浓度依赖型

预期PK/PD参数是AUC/MIC=400万古霉素第52页,共61页，2024年2月25日，星期天2024/5/753万古霉素

初始剂量应依据体重精确计算

病情严重：负荷剂量25～30mg/kg

其后应依据血清浓度调整剂量，以达到期望谷浓度15～20mg/L第53页,共61页，2024年2月25日，星期天2024/5/754

肾功能正常

MIC<1mg/L

8～12小时给药1次

次剂量15～20mg/kg

谷浓度保持在15～20mg/L

可达AUIC>400万古霉素第54页,共61页，2024年2月25日，星期天2024/5/755万古霉素超过1克时（例如1.5～2g），输注时间应超过1.5～2小时。第55页,共61页，2024年2月25