脑血管疾病的治疗

脑血管疾病的治疗神经内科1

脑血管疾病(CVD)是指由各种原因导致的急慢性脑血管疾病的总称。它是神经科的多发病、常见病。与癌症、心血管病同为目前人类三个最常见的死亡原因。脑血管病在临床上可分为缺血性和出血性二大类。脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件概述23脑血管病的病因2.心脏病&血流动力学改变高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,特别是房颤1.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致43.血液成份&血液流变学改变高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)

凝血机制异常(抗凝剂\DIC等)4.其他病因空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明脑血管病的病因5脑卒中危险因素不可干预危险因素年龄性别种族家族遗传性可干预危险因素吸烟、酗酒其他不良生活方式高血压心脏病糖尿病血脂异常颈动脉狭窄6吸烟、酗酒缺乏运动脑卒中发病率不良生活方式增加脑卒中风险7第一节短暂性脑缺血发作

TIA8TIA概述

910治疗1.病因治疗病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素(动脉粥样硬化\高血压

\心脏病\糖尿病\高脂血症\颈椎病等)

消除微栓子来源&血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼2.药物治疗①阿司匹林肠溶片75~150mg/d,餐前30min口服②氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,多用于高危人群或对阿司匹林不能耐受者(1)抗血小板聚集药11治疗皮下注射低分子肝素、口服华法令(2)抗凝药物(3)降纤药物巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶(4)活血化瘀中药3.手术治疗丹参、川芎、、红花等常用低分子右旋糖酐或706代血浆500毫升静滴，每日1次。（5）扩溶治疗1213第二节脑梗死

CI14概念包括脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等约占全部脑卒中的70%脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死(CI)15脑梗死一般临床表现安静&睡眠中发病

TIA前驱症状如肢麻\无力等局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍16CT示低密度脑梗死病灶CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶17MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失18脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10min至数h症状达到高峰全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)脑梗死与脑出血的鉴别要点19治疗②意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎预防尿路感染&褥疮①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低.

病后24~48h,收缩压180-230mmHg和舒张压105-140mmHg之间不进行降压治疗。重复测量收缩压>220mmHg，舒张压为120-140mmHg时可使用降压药。(1)一般治疗20③发病后48h~5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测

20%甘露醇125～250ml,快速静滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量④卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成低分子肝素钙4000IU皮下注射,1~2次/d治疗21⑤发病3d内ECG监护预防致死性心律失常(室速\室颤等)&猝死必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗⑥控制血糖(6~9mmol/L)

过高&过低均加重缺血性脑损伤

>10mmol/L宜用胰岛素⑦及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁&焦虑障碍⑧防治上消化道出血：应激性溃疡治疗22治疗(2)特殊治疗1)静脉溶栓疗法①尿激酶(UK)50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注2)动脉溶栓疗法发病时间＜6hDSA直视下超选择介入动脉溶栓尿激酶和rt-PA3)抗血小板治疗急性脑梗死发病48h内,Aspirine

100~300mg/d\

氯吡格雷(clopidogrel)75mg/d235)降纤治疗治疗降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成纤溶酶100U+0.9%NS250ml/ivgtt/天6)脑保护治疗自由基清除剂：依达拉奉(edaravone)

阿片受体阻断剂:纳洛酮中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)

有活血化瘀作用。7)其它药物248)外科治疗幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应

&脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术259）恢复期治疗26第三节脑出血

ICH

27概念281.病因高血压和动脉粥样硬化--最常见病因脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜

\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)

脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗29出血部位

CT显示左侧壳核出血高密度病灶

CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚30治疗绝对卧床3-4周重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)

加强护理,保持肢体功能位血压处理--合理降压(血压处理原则是：收缩压维持在180mmHg以下，平均动脉压维持在120mmHg以下。）Bp↑是脑血管自动调节机制

(ICP↑维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化31治疗(2)控制血管源性脑水肿脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退

ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因药物治疗：以下药物联合或单独使用。20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每6~8小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。甘油果糖250~500ml静脉滴注，每日1~2次。速尿：20~40mg，静脉注射，应用次数根据病情酌情调整。注意水及电解质平衡。32(3)止血药应在出血6h内采取止血治疗，其中以在3h内采取止血治疗效果最佳。治疗高血压性脑出血发生再出血不常见早期(<3h)可给予抗纤溶药：6-氨基已酸\氨甲环酸等立止血(4)维持营养&水电解质平衡日液体输入量=尿量+500ml

高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症,以免加重脑水肿33(5)并发症防治①感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染可根据经验\药敏试验选用抗生素保持气道通畅,口腔&呼吸道护理气管切开,留置尿管及膀胱冲洗②应激性溃疡:应用制酸剂甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛赛克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射治疗34上消化道出血去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白药0.5g,p.o,4次/d

胃镜直视下止血③稀释性低钠血症

10%的脑出血患者发生抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑血钠降低→加重脑水肿应限制水摄入量为800~1000ml/d

缓慢纠正低钠,补钠9~12g/d

以免导致脑桥中央髓鞘溶解症治疗35④脑耗盐综合征心钠素分泌过高→低血钠症输液补钠⑤痫性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定10~20mg,i.v缓慢注射苯妥英钠15~20mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例)⑥中枢性高热物理降温多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d,

逐渐加量至7.5~15.0mg/d,分次服硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h

缓解后100mg,2次/d22236⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬)

勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防)

肢体静脉超声检查(诊断)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素钙4000ui.H,2次/d2.外科治疗挽救重症患者生命&促进神经功能恢复手术宜发病6~24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳37保持肢体功能位置，预防肢体挛缩。

A、上肢：手关节保持轻微背屈，手中可握一手帕；肘关节微屈曲，上肘高于肩部水平，避免关节内收、下垂，可采用夹板或三角巾托起。

B、下肢：足底垫起，使足背与小腿呈90°角，防止足下垂。预防膝关节伸展性挛缩，将膝关节下放一小枕垫起，使腿微屈，外侧放枕头垫好，以防止下肢外旋。

C、功能锻炼：鼓励病人做力所能及的活动，培训病人日常生活基本技能，如穿脱衣服、系扭扣、洗脸、漱口，自己动手吃饭，会使用各种餐具。

恢复期治疗38

鼓励病人调动健侧肢体能动性，辅助瘫侧进行运动。A被动运动可促进血液循环，减轻肌肉痉挛，防止肌肉韧带挛缩，增强健侧肢体灵活性，为今后生活自理做好准备，被动运动包括肢体各个关节，先大关节后小关节，活动幡度由小变大。注意对痉挛性瘫痪动作宜缓慢，逐渐而且均匀，勿用力过猛，导致肌肉关节损伤；对弛缓性瘫痪切勿过度牵伸松弛的肌肉，可嘱病人配合用力，发出神经冲动、使瘫痪肌肉收缩，促进周围神经功能恢复。

B预防肢体挛缩，进行按摩训练：(a)抚摩：顺淋巴回流方向，由末梢向心地轻轻抚摩，帮助静脉、淋巴回流；(b)揉捏：根据部位不同，用手指或手掌旋转进行，使肌肉韧带营养改善。按摩前工作人员洗手、剪指甲，用滑石粉涂抹病人按摩处。对痉挛性瘫痪手法轻，以降低中枢神经系统的兴奋性，对弛缓性瘫痪手法可适当、重，以刺激神经活动过程的兴奋。时间约每个肢体5-10分钟。每日1次。

39第四节蛛网膜下腔出血

SAH

40自发性蛛网膜下腔出血(SAH)

动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH

脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔概念41病因①粟粒样动脉瘤:约占75%,90%位于前循环，多位于颅底，多见于中年人②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人

90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压\动脉粥样硬化所致，多见于老年人其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中

\脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病

\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%42各年龄均可发病。情绪激动、用力、排便、咳嗽等可成诱因。突然剧烈头痛、呕吐、一过性意识丧失，可有癫痫，老人精神症状突出，少数项背或腰腿痛。脑膜刺激征明显。一侧动眼神经麻痹，提示该侧后交通动脉破裂。出现局灶体征，早期血块压迫，3天后血管痉挛引起。发热，低时常为吸收热，高时常下丘脑受累。临床表现43治疗1)一般处理住院监护,绝对安静卧床4~6w避免用力排便\咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂