重症手足口病识别与应急处置

重症手足口病识别与应急处置保加利亚：705例患儿受到感染,其中149例发生了急性弛缓性瘫痪,44例死亡天津发生Cox

A16引起的手足口病暴发马来西亚：2628例发病,39例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,30多例患儿死亡将该病命名为“手足口病”新西兰首次报道该病1957年1959年1975年1983年1997年流行概况第2页,共72页，2024年2月25日，星期天台湾：发生389例重症感染者，55人死亡阜阳：手足口病大流行多地流行台湾：再次暴发EV71感染，80677人发病，其中重症感染291例，41人死亡台湾：129106例HFMD,其中405例为严重的中枢神经系统感染,78例死亡1998年2000年2001年2008年至今流行概况第3页,共72页，2024年2月25日，星期天流行概况至4月8日24时止，我省报告手足口病病例数10959例与2010年同期比，上升58%与2011年同期比，上升92.72%其中重症病例57例，死亡5例。第4页,共72页，2024年2月25日，星期天普遍易感患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高但成人大多已通过隐性感染获得抗体流行病学特点第5页,共72页，2024年2月25日，星期天四季均可发病，常见于4～8月份。流行病学特点第6页,共72页，2024年2月25日，星期天传染性强，传播途径复杂：飞沫传播、粪-口传播、密切接触；传染期长：肠道排毒可达8周；引起手足口病的病毒多（20余种），感染后产生的抗体缺乏交叉保护力，人群可反复发病；目前尚无预防疫苗。流行病学特点第7页,共72页，2024年2月25日，星期天8普通病例典型病例不典型病例重症病例重型危重型临床分类第8页,共72页，2024年2月25日，星期天9典型病例潜伏期：多为2-10天，平均3-5天急性起病，发热（或不发热），口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现丘疹、丘疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。普通病例表现第9页,共72页，2024年2月25日，星期天第10页,共72页，2024年2月25日，星期天11部分病例皮疹表现不典型：单一部位皮疹或仅有口腔疱疹或仅表现为咳嗽、流涕、食欲不振等症状。急性呼吸道感染是EV71、CoXA16感染的常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的EV71流行中都有报道无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病不典型病例表现第11页,共72页，2024年2月25日，星期天12神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。重症病例表现第12页,共72页，2024年2月25日，星期天重症病例重型：神经系统受累表现危重型：出现下列情况之一者：频繁惊厥、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰、肺部罗音等休克等循环功能不全的表现第13页,共72页，2024年2月25日，星期天

第5期（恢复期）

第4期（心肺功能衰竭期）

第3期（心肺功能衰竭前期）第2期（神经系统受累期）

第1期（手足口出疹期）临床分期临床分期第14页,共72页，2024年2月25日，星期天15（一）血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高（二）血生化检查 部分病例可有ALT、AST、CK-MB升高，病情危重者可有cTnI、血糖升高；CRP一般不升高；乳酸水平升高（三）血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。实验室检查第15页,共72页，2024年2月25日，星期天16（四）脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（五）病原学检查

CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（六）血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。实验室检查第16页,共72页，2024年2月25日，星期天17第17

页（一）胸X线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。（二）磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。物理学检查第17页,共72页，2024年2月25日，星期天18第18

页（一）临床诊断病例1.流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。诊断标准第18页,共72页，2024年2月25日，星期天19（二）确诊病例

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。诊断标准第19页,共72页，2024年2月25日，星期天20第20

页（一）其他儿童发疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断第20页,共72页，2024年2月25日，星期天21（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等。对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本，结合病原学或血清学检查做出诊断。（三）脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。鉴别诊断第21页,共72页，2024年2月25日，星期天22第22

页（四）肺炎肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。（五）暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断第22页,共72页，2024年2月25日，星期天23第23

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具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危、重病例：（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。重症病例早期识别第23页,共72页，2024年2月25日，星期天3岁以下多见病情进展迅速多在病程2－5天发生神经系统症状心肺部症状重症病死率：10-25%死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。肺水肿重症病例特点第24页,共72页，2024年2月25日，星期天发热100％四肢惊跳98%

精神差或萎靡81%

呕吐（63％）嗜睡43%腹壁反射减弱或消失80%颈抵抗71%膝反射减弱或消失57%四肢肌力下降43%70例神经系统受累患儿第25页,共72页，2024年2月25日，星期天呼吸急促40例（50％）心动过速65例（81％）危重病例往往持续心动过速220-240/min以上,少数室速血压升高40例（50％）四肢末梢循环不良30例（37.5％），其中6例发生失代偿性休克70例神经系统受累患儿第26页,共72页，2024年2月25日，星期天EV71是引起重症手足口病的“元凶”病例数EV71(%)普通病例114171540.69重症病例1381080.60死亡病例35392.802009年我国手足口病病原检测EV71结果EV71第27页,共72页，2024年2月25日，星期天28EV71病毒血症侵入中枢神经损害脑干交感神经过度兴奋

儿茶酚胺大量释放入血全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热EV71感染发病机制第28页,共72页，2024年2月25日，星期天主要发生在脑干脑炎病例为EV71感染的致死原因预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）

高血糖、白细胞数增多、肢体无力提示肺水肿即将发生或已发生的征象—交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压—呼吸急促或呼吸困难EV71相关神经源性肺水肿第29页,共72页，2024年2月25日，星期天早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X线：常无异常发现或仅有双肺纹理增粗、模糊EV71相关神经源性肺水肿第30页,共72页，2024年2月25日，星期天发病第5天11：42两肺纹理增多、模糊，两肺野未见明显实变影。发病第5天14：17两肺野可见弥散分布斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺门向外逐渐变淡，形成蝴蝶状

发病第6天15：52原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留

EV71相关神经源性肺水肿第31页,共72页，2024年2月25日，星期天晚期表现皮肤苍白、湿冷濒死感双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线：双肺大片浸润影此期病死率极高EV71相关神经源性肺水肿第32页,共72页，2024年2月25日，星期天无菌性脑膜炎脑炎脑干脑炎脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征急性小脑炎多发生在5岁以下小儿，婴幼儿发生率最高EV71对神经系统损害第33页,共72页，2024年2月25日，星期天脑干脑炎MRI影像

脑脱髓鞘病变MRI影像

MRI表现第34页,共72页，2024年2月25日，星期天肌阵挛步态不稳颅神经功能障碍眼运动异常心率加快高血压意识改变颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。EV71脑干脑炎的主要表现第35页,共72页，2024年2月25日，星期天男，14月发热、手足皮疹2天,肢体抖动,呕吐1天查体:神志清,精神差,手、足、臀部皮疹,口腔疱疹.双瞳孔等大等圆,口唇无紫绀,双肺听诊未闻及干湿性啰音,心率120次/分,心音有力,四肢末梢温暖初步诊断：手足口病并脑炎病例1第36页,共72页，2024年2月25日，星期天入院后25分钟,患儿出现呼吸浅快,皮肤花斑,四肢湿冷,胸片示双肺渗出性改变立即气管插管,机械通气PEEP12cmH2O综合治疗机械通气83小时顺利脱机,12天出院,无后遗症病例1第37页,共72页，2024年2月25日，星期天患儿，男，4月，2009.7.13.16:40入院主诉：发热4天，肢体抖动3天，昏迷7小时查体:T38.7℃，R12次/分,P200次/分，BP147/58mmHg,呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢冰冷，指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。辅助检查：脑脊液WBC100×106/L,泮氏试验＋＋，血糖23.4mmol/l初步诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿病例2第38页,共72页，2024年2月25日，星期天救治经过：立即行气管插管机械通气，气管内喷出血性液，给与2：1液及3％氯化钠扩容、甘露醇、丙球、甲基强的松龙、速尿、白蛋白、东莨菪碱等治疗，3天后意识清醒，恢复自主呼吸，4天后呼吸节律规整，精神好转，四肢活动好，停止机械通气。上机时胸片示大片状渗出病变，肛试子PCR检测EV71阳性,头颅MRI示桥脑及延髓异常信号灶。出院诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿病例2第39页,共72页，2024年2月25日，星期天患儿，男，1岁9个月，以“发热皮疹2天，伴呼吸困难1小时”为主诉由乡卫生院转入省手足口病重症定点医院入院查体：T38℃，HR216/min，R44次/min，BP158/104mmHg。神志清，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。可见呼吸三凹症，双肺可闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌心及臀部可见数个疱疹病例3第40页,共72页，2024年2月25日，星期天辅助检查：血常规：WBC21.7x109,N76.3,L17.5,M6.2血糖：18.6mmol/L胸部X线：肺水肿血气：PH7.25，PaO265mmHg，PaCO255mmHg，SaO292%，BE-7mmol/L入院诊断：手足口病重症并肺水肿

病例3第41页,共72页，2024年2月25日，星期天入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗，血压渐降至94/75mmHg，心率184/min，停用米力农入院11小时胸部X线示两肺野清晰，随后血压进行性下降至测不出。立即给与扩容、肾上腺素泵入等治疗，6小时后病情稳定

病例3第42页,共72页，2024年2月25日，星期天43第43

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门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。处置流程第43页,共72页，2024年2月25日，星期天44第44

页（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。处置流程第44页,共72页，2024年2月25日，星期天45第45

页（一）普通病例。1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。治疗第45页,共72页，2024年2月25日，星期天46第46

页（二）重症病例。1.神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：甘露醇0.5-1.0g/kg/次，Q4-8h;10％甘油果糖0.5-1.0g/kg/次，Q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。必要时加用呋噻米。治疗第46页,共72页，2024年2月25日，星期天47第47

页（2）酌情应用糖皮质激素治疗。第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg•d），氢化可的松3-5mg/（kg•d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg•d）。病情稳定后，尽早停用。治疗第47页,共72页，2024年2月25日，星期天48第48

页（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第4期使用IVIG的疗效有限。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。治疗第48页,共72页，2024年2月25日，星期天49第49

页（5）严密观察病情变化:生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖/血气＋电解质胸片/MRI有条件CVP、ABP监测治疗第49页,共72页，2024年2月25日，星期天502．呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。治疗第50页,共72页，2024年2月25日，星期天51（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP.

不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。治疗第51页,共72页，2024年2月25日，星期天52（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意维持血压稳定。第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。治疗第52页,共72页，2024年2月25日，星期天53第53

页（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。治疗第53页,共72页，2024年2月25日，星期天54第54

页（8）监测血糖变化，严重高血糖可用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂（西咪替丁、奥美拉唑等）。（10）继发感染时给予抗生素治疗。治疗第54页,共72页，2024年2月25日，星期天第1期第2期第3期第4期第5期对症治疗甘露醇丙种球蛋白收入ICU：氧疗；血管活性药物；丙种球蛋白、糖皮质激素呼吸机；多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗治疗要点第55页,共72页，2024年2月25日，星期天台湾资料：78例死亡病例多为5岁以下儿童，尤其7~12月婴儿多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪）或心肌炎多死于肺水肿、肺出血，80%发病后24h内死亡多为EV71感染关于死亡病例的文献第56页,共72页，2024年2月25日，星期天新加坡的资料：7例死亡病例与131例非死亡患儿比较死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞明显增高关于死亡病例的文献第57页,共72页，2024年2月25日，星期天（1）部分重症及死亡病例皮疹(疱疹)不典型，甚至无皮疹，临床诊断十分困难（2）死亡病例大多数在病程5天内（3）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病例均出现神经系统症状，部分最先出现神经系统症状或以神经系统症状为主，或者在出现重症之前表现为精神不好、肌肉颤抖、下肢无力至轻瘫表现（4）重症及死亡病例临床表现均有发热重症识别体会第58页,共72页，2024年2月25日，星期天（5）重症病例开始血糖和血液白细胞升高，部分病例随病情发展后血糖和白细胞不但不升高，反而会逐渐下降（6）危重病人开始阶段血压升高，而后下降。血压增高有可能是本病出现肺水肿前驱客观体征之一（3岁以下小儿尤要注意监测血压）重症识别体会第59页,共72页，2024年2月25日，星期天60较强的传染性：爆发、流行;引起的手足口病病情重，病死率高。部分临床表现不典型。对重症病例的发生机制不清。颠覆了既往对于手足口病的认识。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。EV71感染带来的问题第60页,共72页，2024年2月25日，星期天对抗病毒治疗的看法卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见目前尚无得到肯定的抗病毒药物可试用的药物有利巴韦林、炎琥宁等治疗体会/讨论第61页,共72页，2024年2月25日，星期天关于激素的应用用药的依据是基于抑制过度炎症反应使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据目前主张小剂量、中疗程使用激素。如氢化可的松3-5mg／(kg·d)，分2-3次给予，可用至7d。地塞米松半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴有抑制作用，不作为首选。治疗体会/讨论第62页,共72页，2024年2月25日，星期天关于IVIG的应用国内、台湾和澳大利亚EV-71流行中广泛应用有报道脑干脑炎并肺水肿病人IVIG治疗后IL-6、IL-8及IL-10等细胞因子明显下降，提示IVIG对EV-71感染有一定治疗作用《2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》建议严重脓毒症患儿可考虑适当使用免疫球蛋白。1项对100例脓毒症患儿使用IVIG的随机对照研究表明，IVIG显著降低了病死率和住院时间，并减少其他并发症尤其是DIC的发生。治疗体会/讨论第63页,共72页，2024年2月25日，星期天对心血管支持治疗的看法米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭时心血管支持首选药物（病死率92.3％→36.4％）尤其给予肾上腺素和血管舒张药后血压正常但仍有低心排量和高血管阻力时，即有在儿茶酚胺抵抗时，可取得好的疗效。国内在救治重症手足口病患儿时，比较成功使用了这类药物。治疗体会/讨论第64页,共72页，2024年2月25日，星期天关于呼吸支持早期插管:插管指征与传统标准不同

—呼吸频率增快、呼吸困难

—胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称

—GCS<8分

—休克复苏无效不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。治疗体会/讨论第65页,共72页，2024年2月25日，星期天关于降颅压经腰穿测