造影剂的重视与预防

造影剂的重视与预防22009年文献报道：上海17家医院联合调查药物性肾损害的发病率ARF（1200例）中药物性肾损害占347例(28.9%)；药物性肾损害中55.7%为医院获得性；导致ARF的药物依次：抗生素(47.8%)；利尿剂(22.2%)；造影剂(13.3%)。车妙琳，严玉澄，张芸，等．中华医学杂志．2009;89(11):744-749．流行病学第2页,共39页，2024年2月25日，星期天3McCullough等报道，在美国每年上百万接受放射性造影的患者中，约有15万人发生CIN；至少1%需要透析治疗；延长住院时间；增加了患者病死率。McCulloughPA.CritCareClin.2005;21(2):261-280.第3页,共39页，2024年2月25日，星期天Rihal等报道：（回顾性研究，7,586患者）CIN发生率3.3%；CINvs非CIN组住院死亡率（22%vs1.4%）1年死亡率（12.1%vs3.7）5年死亡率（44.6%vs14.5%）RihalCS,etal.Circulation2002;105:2259–2264.McCullough报道:（1,826例行PCI治疗的患者)非CIN患者，住院死亡率1.1%；CIN非透析患者，住院死亡率7.1%；CIN透析患者，住院死亡率35.7%。McCulloughPA,WolynR,RocherL,etal.AmJMed1997;103:368–375.第4页,共39页，2024年2月25日，星期天5Weisbord报道：27608例接受冠脉造影的患者造影后3天内死亡风险Scr上升25-50%死亡风险增加1.4倍Scr上升51-100%死亡风险增加2.7倍Scr上升>100%死亡风险增加3.6倍WeisbordSD,etal.JASN.2006;17:2871-2877.Levy报道：16248例接受造影剂的患者并发CIN后住院死亡率明显增高。LevyEM,etal.JAMA1996;275:1489–1494第5页,共39页，2024年2月25日，星期天6CI-AKI的定义及诊断标准应用造影剂后发生的无其他原因可解释的急性肾功能损害造影后48-72小时内较基础水平Scr升高>50%Scr升高>0.3mg/dl(44.2μmol/L)第6页,共39页，2024年2月25日，星期天2012KDIGO指南血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见对CI-AKI进行定义和分级7分级血清肌酐尿量1基础值的1.5–1.9倍或

增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/hrx6–12hrs2基础值的2.0–2.9倍<0.5ml/kg/hrx≥12hrs3基础值的3.0倍或

肌酐升高至≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)或开始进行肾脏替代治疗或

年龄<18岁时，eGFR下降至<35ml/min/1.73m2<0.3ml/kg/hrx≥24hrs或

无尿≥12hrs第7页,共39页，2024年2月25日，星期天8造影剂类型分类造影剂渗透压(mosm/kg.H2O)离子型高渗泛影葡胺1400-2000非离子型低渗碘普胺、碘帕醇、碘海醇、碘佛醇600-700等渗碘曲仑、碘克沙醇290-320第8页,共39页，2024年2月25日，星期天第9页,共39页，2024年2月25日，星期天CIN发病机制肾脏血流动力学异常改变对肾小管上皮细胞的直接毒性肾小管内管型形成和阻塞活性氧介导的损伤第10页,共39页，2024年2月25日，星期天CIN发病机制第11页,共39页，2024年2月25日，星期天12临床表现造影后24～72h出现血清肌酐升高，3～5d达高峰；一过性蛋白尿、管型尿、酶尿、尿浓缩功能下降；7～10d尿量和血肌酐恢复至造影前水平。大多数亚临床型，预后相对较好；通常病人表现为非少尿型急性肾损伤；不可逆性肾损伤较少见；高危人群易发展为ESRD第12页,共39页，2024年2月25日，星期天13CI-AKI的评估

--2012KDIGO对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其对既往肾脏功能异常者对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他成像方法主要是高危人群的评估第13页,共39页，2024年2月25日，星期天14危险因素普通人群CIN发病率较低（2％）；具有危险因素的人群CIN发病率明显升高；慢性肾脏病（eGFR<60ml/min/1.73m2)合并糖尿病的患者CIN发病率达50％；Rich报道，当危险因素从0上升至4个时CIN的发生率则从1.2%上升至100%。RichMW,CreceliusCA.ArchInternMed1990;150(6):1237-1242.第14页,共39页，2024年2月25日，星期天15病人自身的危险因素肾功能不全糖尿病高龄(>75)脱水低血压低心输出量充血性心衰造影过程相关的危险因素短期多次接受造影剂动脉注射造影剂大剂量造影剂高渗离子型造影剂危险因素第15页,共39页，2024年2月25日，星期天16Davidson的前瞻性研究：（1144例心导管术）当Scr≥1.2mg/d1时发生CIN的风险显著增加，与Scr升高成正比；当Scr为2.0mg/d1时，CIN发生率为20%；而无危险因素者CIN发生率为3％。慢性肾功能不全慢性肾功能不全是CIN的最重要的危险因素DavidsonCJ,HlatkyM,MorrisKG,etal.AnnInternMed.1989Jan15;110(2):119-24.第16页,共39页，2024年2月25日，星期天17糖尿病无肾损害的糖尿病患者CIN发生率与非糖尿病患者相近；糖尿病合并肾损害较单纯肾损害发生CIN的危险性增加；Nikolsky报道：1575例PCI术后的糖尿病患者；造影后CIN发病率在肾功能正常的糖尿病患者为15％；合并CKD的糖尿病患者为27％。第17页,共39页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症Park等报道GFR<60ml/min.1.73m2且伴有高尿酸血症患者PCI治疗后AKI发生率显著升高ParkS,etal.CirculationJournal.2011,75(3):692-7.第18页,共39页，2024年2月25日，星期天19肾毒性药物肾毒性药物可显著增加CIN的发生率：非甾体抗炎药；氨基糖苷类抗生素；顺铂等第19页,共39页，2024年2月25日，星期天Mehranetal.JACC2004;44:1393-1399.不同危险评分的CIN患者的1年死亡率第20页,共39页，2024年2月25日，星期天21预防措施第21页,共39页，2024年2月25日，星期天22非药物预防措施

--2012KDIGO对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量造影剂

（未分级）对于CI-AKI高危患者，推荐使用等渗或低渗碘造影剂

（1B）第22页,共39页，2024年2月25日，星期天23随机、双盲、前瞻、多中心研究观察碘克沙醇和碘海醇两组造影后0-3天内Scr上升峰值水平AspelinPetal,NEJM,2003;348:491-499接受血管造影的患者（DM伴Scr1.5-3.5mg/dl）等渗造影剂碘克沙醇（iodixanol）N=64低渗造影剂碘海醇（iohexol）N=65TheNEPHRICStudy第23页,共39页，2024年2月25日，星期天24碘克沙醇和碘海醇两组造影后0-3天内Scr上升峰值水平碘克沙醇和碘海醇两组造影后0-3天内Scr上升>0.5mg/dl和>1mg/dl的病人数第24页,共39页，2024年2月25日，星期天25Joetal.JACC2006;48:924-30前瞻性,随机对照实验N=300CCr≤60ml/min碘克酸（ioxaglate）

N=149碘克沙醇（iodixanol）N=151初级终点：CIN发生率SCr上升≥25%or≥0.5mg/dlRECOVER研究第25页,共39页，2024年2月25日，星期天26RECOVERTrialJoetal.JACC2006;48:924-30碘克沙醇和碘克酸两组造影后CIN发病率第26页,共39页，2024年2月25日，星期天27有危险因素的患者，严格掌握使用造影剂的适应症；造影前纠正脱水等危险因素；Cigarroa等提出造影剂限制剂量公式：超过该限制量的人群中CIN发生率为21%（6/29）未超过限制量的人群中仅为2%(2/86)。造影剂限制量=5m1×体重(kg)/血肌酐(mg/d1)；其中5m1×体重(kg)不得超过300ml第27页,共39页，2024年2月25日，星期天28目前公认有效的预防CIN的常规方法；造影前静脉补液可纠正亚临床脱水；降低造影剂在血液中的浓度；减少缩血管物质生成，减缓肾血管收缩；增加尿量减轻肾小管阻塞。水化治疗第28页,共39页，2024年2月25日，星期天29减少氧自由基的生成，减轻肾小管损伤；近年来有几项研究比较了碳酸氢钠与等渗盐水的作用，尽管其对照组（等渗盐水组）CIN发生率的差异较大（9.9%-34.5%），但这几项结果都认为碳酸氢钠较传统的等渗盐水水化效果更好（其CIN发生率在1.7～4.5%）。碳酸氢钠（SodiumBicarbonate）第29页,共39页，2024年2月25日，星期天碳酸氢钠可减少氧自由基的生成，减轻肾小管损伤；几项研究结果都认为碳酸氢钠较传统的等渗盐水水化效果更好碳酸氢钠（SodiumBicarbonate）第30页,共39页，2024年2月25日，星期天31N-乙酰半胱氨酸（NAC）NAC为抗氧化剂；可抑制内皮细胞黏附因子和核因子-kb的活性；直接扩张肾内血管；减少氧自由基，减轻血管内皮损伤；目前对CIN的临床疗效尚有争议。第31页,共39页，2024年2月25日，星期天APART研究单中心、前瞻、随机对照、双盲研究患者Scr≥1.4mg/dl或Ccr≤50ml/minCIN定义：较基础值Scr上升≥0.5mg/dL或＞25%NAC组（n=25)，对照组（n=29)结果：发现NAC可减少CIN的发生率第32页,共39页，2024年2月25日，星期天RAPPID研究80例接受心脏导管介入术的患者，术后静脉给予NAC150mg/kg分为静脉NAC+水化组和单纯水化组；结果：NACvs对照组:CIN发生率为4.9%vs

20.5%;造影后96h对照组Scr上升8umol/L，而NAC组则下降了7.1umol/L。结论：静脉给予NAC降低RCIN高危患者患病风险第33页,共39页，2024年2月25日，星期天NAC联合碳酸氢钠治疗－RENO研究前瞻性、随机、对照、单中心方法：111例行急诊PCI治疗的患者造影前至造影后12h内，A组，n=56，碳酸氢钠静滴B组，n=55，常规NS水化第2d开始两组均口服NAC结论：造影前予碳酸氢钠＋NAC水化较传统的NS+NAC更安全有效地预防CIN发生。Recio-MA,ChaparroM,PradoB,etal.AmCollCardiol.2007;49(12):1283-1288.第34页,共39页，2024年2月25日，星期天β-葡聚糖具有抗氧化及免疫调节作用减轻肾脏缺血-再灌注损伤可预防CIN的发生，效果类似于NACKocE,etal.ClinExpNephrol.2011,Apr26.第35页,共