二级医院评审培训课件

医院等级评审培训

卫生部《医院评审暂行办法》

——

卫医管发（2011）75号

1二级医院评审培训

医院评审有关问题

医院设置级别：由政府卫生行政部门规划（县级以下医院最高评：三乙）医院等级：评审得出三级、二级、一级各级医院评审结论：甲等乙等不合格

（不合格者有6个月整改期，期满后5个工作日再评审，结论只能：乙等或不合格。不申请再评者结论：不合格）2二级医院评审培训医院评审参照标准

医院评审现场评价符合情况：

1.医疗机构基本标准（1994年）

2.医院评审标准（2012年）

3.公立医院改革4个目标完成情况3二级医院评审培训医院评审有关问题

公立医院改革4个目标完成情况：对口支援预约诊疗（卫生部：预约服务检查标准）优质护理服务临床路径4二级医院评审培训

医院评审有关问题

医院周期性评审：

1.医院的书面评价

2.医疗信息统计评价（第七章）

3.现场评价

4.社会评价5二级医院评审培训

评审时需提供社会评价资料1.接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价（由省质控中心完成）、技术评估的结果2.接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况3.地方政府开展的医疗机构行风评议结果4.卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果6二级医院评审培训医院评审标准（2012版）卫生部标准：共7章357条标准与监测指标分为：基本标准、核心条款和可选项目核心条款：为保持医院医疗质量和患者安全，对那些最基本、最容易做到，必须做好的标准条款，若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全和患者权益的标准，列为“核心条款”。用★表示，具备单项否决（终止评审进程）的作用。卫生部“核心条款”共33项。

7二级医院评审培训医院评审有关问题可选项目：

由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目（如疼痛治疗管理与持续改进；精神科疾病的管理与持续改进医用氧舱管理与持续改进；其它特殊诊疗管理与持续改进等）。8二级医院评审培训

标准中“医疗质量安全管理与持续改进”

临床、医技单列的检查标准

急诊、重症医学、麻醉、感染性疾病、

中医、康复治疗、介入诊疗、血液净化、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、院感、临床营养

9二级医院评审培训医院评审标准（2012版）第一章坚持医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价10二级医院评审培训医院评审检查者到达前准备1、医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。2、当前正在医院住院治疗患者的一览表。3、年度的医疗质量监控方案/计划与执行记录。4、年度的工作计划与执行记录。5、当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、相关书面文档与法律法规文件。6、当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。7、当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。8、投诉管理与患者满意度调查方案/计划与执行记录。9、患者安全目标实施方案/计划与执行记录。10、医院在职职工名单、包括聘用日期、所在科室和职位。11、医师签名或印章样式。11二级医院评审培训医院评审有关问题

按评审标准执行力（PDCA质量管理原理）

P即plan—计划，D即do—实施，

C即check—检查，A即action—处理（通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进）12二级医院评审培训医院评审有关问题判定结果：A.优秀(PDCA）：持续改进后有成效B.良好(PDC）：有监管、有检查结果C.合格(PD）：有机制且能有效执行D.不合格(仅p或全无）：仅有制度、规章和流程E.不适用（注：卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或不同意设置的项目）

13二级医院评审培训各项标准条款审核要求的时限标准类别A级评审时段B级评审时段C级评审时段基本标准对12个月的各项对12个月的各项对12个月的各项标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，能完全符合要素能基本/部分符合很少/未执行要的要求要素的要求素的要求

对6个月的各项对6个月的各项对6个月的各项标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价可选标准要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，激励标准能完全符合要素能大部分符合能基本符合要的要求要素的要求；素的要求；或仅仅有3个月完全有2个月完全符合符合第四章《医疗质量管理与持续改进》时限：首次—评审前6个月；复审--评审前12个月第七章《日常统计学评价》时限：首次—评审前2年；复审--评审前3年14二级医院评审培训医院评审结果项目第一章至第六章基本标准48项核心条款类别C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%注：核心条款C级全部达标后才能评B级，以此类推。15二级医院评审培训医院评审有关问题省卫生厅评审：领队和联络员各1人。3个组，每组3个专家，查3天。分组情况：管理组——3个专家医疗药事组——3个专家院感护理组——3个专家16二级医院评审培训医院评审访谈

评审访谈（2个专家对1个对象）：1.领导访谈:班子成员、医院评审工作小组成员内容：评价医院班子间的交流情况；医院领导如何对待绩效问题；介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程相关情况2.医师资格和教育访谈：医生名单中选择3.护士资格和教育访谈：护士名单中选择4.卫技人员资格和教育访谈：药剂师、技师、营养师等名单中选择5.管理人员访谈：医疗、护理、质控或行政部门负责人名单中选择6.病人服务访谈：医院在职职工名单中名单中选择17二级医院评审培训医院评审申报材料1.医院评审申报书2.医院自评报告：①提交评审申请前，应开展＞6个月的自评②提供医院与科室基本情况表③申请评审前1年内接受各级卫生行政部门及其它有关部门检查中存在的问题与缺陷的整改报告3.评审周期内接受卫生行政部门及其它有关部门检查、指导结果及整改情况4.申请评审前3年度内各年度出院患者病案首页信息及其它反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息5.省级卫生行政部门规定提交的其它材料18二级医院评审培训医院评审准备资料职能部门按照《评审标准任务分解》按项目逐条对照做材料、装盒、目录参考资料：卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）要求：

1.除了做好本部门资料外，还要负责检查、督促其职能下属临床、医技科室迎检工作。

2.部门领导要熟悉本部门资料，以应对专家提问。19二级医院评审培训医院管理资料举例3.9.1.1—

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）[C]1.有医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，多种途径便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3.每百张开放床位年报告≥10件。[B]符合“C”,并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3.每百张开放床位年报告≥15件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%[A]符合“B”,并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2.每百张开放床位年报告≥20件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。20二级医院评审培训资料规范21二级医院评审培训资料规范22二级医院评审培训医院管理

1.建章立制（适时更新）

2.医院组织架构

3.医院管理委员会23二级医院评审培训核心制度

1、首诊负责制度

2、三级医师查房制度

3、分级护理制度

4、疑难危重病例讨论制度

5、死亡病例讨论制度

6、危重患者抢救制度

7、会诊制度

8、手术（有创操作）分级管理制度

9、术前讨论制度

10、查对制度

11、病历书写规范与管理制度

12、交接班制度

13、手术安全核查制度▲

14、医疗技术临床应用准入和管理制度▲

15、患者知情同意告知制度（▲为卫生部核心制度）24二级医院评审培训

建章立制（适时更新）

例：临床用血管理办法实施细则

2012年8月1日起实施《医疗机构临床用血管理办法》。医院应结合《医院等级评审标准》中的要求出台本院的实施细则（明文规定）。

1、制定“用血申请分级管理制度”：

A.对少于800m、800-1600ml、≥l600ml用血审批权限予以相应规定；

B.规定临床用血申请人必须为具有中级以上专业技术职务任职资格的医师等。25二级医院评审培训建章立制（适时更新）

例：临床用血管理办法实施细则

2、建立用血医学文书管理制度。规定病历保存的临床用血文书为：

①

《临床输血治疗知情同意书》

（签一份同意书明确同意输血次数就可）；

②

《医院临床输血评估、评价及记录单》或输血病程记录

（患者输血适应证的评估,输血前、输血中和输血后监测患者的记录）

③

《输血记录单或交叉配血报告单》

（由输血科提供，有配血、临床和血库核对签字、输血要求的其它项目记录等）

④输血科保存的用血文书为：《临床输血申请单》《输血反应回报单》26二级医院评审培训建章立制（适时更新）

例：临床用血管理办法实施细则

3、明确规定“从发血到输血结束的最长时限”。

4、明确规定“只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。”27二级医院评审培训建章立制（适时更新）

例：临床用血管理办法实施细则5、将临床科室和医师的用血评价和公示排名制度纳入医疗机构考核指标体系。等等。

28二级医院评审培训医院评审准备资料

组织机构图：决策层面——医院领导

控制层面——职能部门

执行层面——临床、医技科室29二级医院评审培训医院质量管理组织体系图

医院质量与安全管理委员会

医疗质量与安全管理委员会伦理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会用血管理委员会护理质量管理委员会

质量管理部门、各职能部门科室质量与安全管理小组30二级医院评审培训31二级医院评审培训依法执业管理医院资质管理：专人：档案。复印件。（受检）重点：1、各种证照齐备。

2、医院证照的名称、法人代表、地址、增/减设科室/专业的变更等。

3、效期管理。例：《医疗机构执业许可证》效期——100床以内，1年校验1次。

100床及以上，3年校验1次。注意：效期满前3个月提出校验申请。32二级医院评审培训医院资质管理（复印件）★1、《医疗机构执业许可证》

（正、副本）（省卫生厅发）、（100张床及以上3年一次校验）★2、《组织机构代码证》

（效期4年）、（市质量技术监督局发）★3、《事业单位法人证书》

（事业单位登记管理局发）★4、卫生行政部门对院长的任命文件33二级医院评审培训医院资质管理（复印件）★5、医院等级评审和复审通过文件★6、批准医院挂名的文件

（如红十字会、医学院教学医院、研究所等）★7《母婴保健技术服务执业许可证》

（正、副本）（效期3年）34二级医院评审培训医院资质管理（复印件）★8、《四川省排放污染物许可证》

（正、副本）（效期3年）、（区环保局发）（附：医疗废物集中处置服务协议书--每年签）★9、《卫生许可证》（区卫生局发）

（许可范围：候诊室、二次供水、消毒制剂生产等）★10、《收费许可证》（效期3年）35二级医院评审培训医院资质管理（复印件）★11、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》

（效期3年）、（市卫生局发）★12、《放射诊疗许可证》

（正、副本）★13、《辐射安全许可证》

（效期5年）、（省环保局发）

14、《放射性药品使用许可证》

（正、副本）、（效期5年）、（省药监局发）36二级医院评审培训医院资质管理（复印件）★15、《大型医用设备配置许可证》

（甲类或乙类）

16、《临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书》

（卫生部临床检验中心发）、（效期5年）

17、《四川省可感染人类病原微生物二级生物安全实验室备案登记书》

（效期5年）（市卫生局发）37二级医院评审培训医院资质管理（复印件）★18、艾滋病抗体检测初筛实验室批准文件

19、性病专科门诊执业许可证批准文件

20、《医用氧舱使用证》

（效期3年）、（市质量技术监督局发）

（附：医用氧舱年度检验报告）38二级医院评审培训医院资质管理（复印件）21、医保定点医院协议书22、用血协议书23、“120”网络医院批准文件24、《卫生部国际紧急救援中心网络医院证书》

（效期5年）39二级医院评审培训医院管理目录盒（部份)院长联席会议医德医风管理院务公开管理社会评价和满意度调查政府指令性任务（包括社会公益性活动,志愿者服务工作等）医院质量与安全管理委员会和各委员会活动记录40二级医院评审培训医院管理目录盒（部份)应急管理：预案、演练、停电停水应对措施、应急物资和药品设备准备

（如二次供水：外来水被污染时，医院有储水箱应急。双电源：市供电和自备发电机）。投诉举报受理：

首诉负责，归口办理，限时办结，流程规范设备设施管理：巡查登记本和督查总结，改进记录药品和耗材管理：环节间有效衔接和管理。41二级医院评审培训贵重物品、毒麻药品、放射源、压力电器、易燃易爆物品、电梯、车辆、等均应有严密的管理措施。开展防火、防盗、防不安全事故的宣传教育资料坚持交班对查，每天巡查，每月督查安全工作，及时整改各种隐患，消除不安全因素持续改进工作反映在各个总结报告中。

医院管理目录盒（部份)42二级医院评审培训医院管理目录盒（部份)医疗技术分级分类管理：根据卫生部颁布的《医疗技术临床应用管理办法》和《手术分级目录》制定本院：

《医疗技术目录》《高风险诊疗技术目录》

43二级医院评审培训重点提示（专家提问）1.医疗技术：是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。2.医疗技术分三类：

第一类医疗技术：指安全性、有效性确切，通过医院在临床应用中常规管理就能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需经四川省卫生厅审批的医疗技术（第二类医疗技术27项）。

第三类医疗技术：是指具有下列情形之一，需要卫生部加以严格控制管理的医疗技术（第三类医疗技术18项）：

(一)涉及重大伦理问题；

(二)高风险；

(三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

(四)需要使用稀缺资源；

(五)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。44二级医院评审培训医院管理目录盒（部份)

高风险诊疗技术：高风险手术高风险麻醉高风险内镜技术高风险介入技术45二级医院评审培训医院设施巡查

病人服务区域、门诊和住院病房、治疗区域和其它区域，包括：住院部、厨房、药房、中心储存室、各种库房、洗衣房和电工室，从上往下进行检查。检查走廊和安全出口，以了解有无障碍物妨碍紧急情况发生时的安全撤离。46二级医院评审培训

医院评审准备资料

临床\医技科室资料盒

1、管理盒（2册——科室资料和人事）

2、制度盒（医院日常所发文件）

3、医疗技术管理盒

4、“三基三严”盒

5、感染工作管理盒

6、科研卷与教学盒

7、服务管理及健康教育盒

47二级医院评审培训48二级医院评审培训临床医技管理盒——第一册１．科室简介＿（２０１4年版）要求：

a.建科时间、病床数、亚专业和主要开展的技术（特别是在国、省、市领先的技术）、人员结构（职称和本科以上学历构成）、医学会专委会任职情况、科研和教学、其它（如科室曾获荣誉等）。

b.学科带头人和主要医师简介

c.科室各专科联系电话

49二级医院评审培训

临床医技管理盒——第一册２.科室组织结构图－(２０１4年版）３.科室人员结构图＿（２０１4年版）

４.设备清单及完好情况。

50二级医院评审培训

临床医技管理盒——第一册５．科室五年规划年度计划年度总结科务公开制度及执行情况科室获奖清单及复印件科室绩效考核方案等６．科务会记录本。

7.科室与医院所签责任书（执行力）51二级医院评审培训１、科室医生花名册＿（２０１4年版）27

临床医技管理盒——第二册52二级医院评审培训

临床医技管理盒——第二册

医务人员技术档案：

1.医生资格证书和执业证书复印件

2.特殊上岗证书和上岗培训证书复印件（如“大型设备上岗证”复印件）

3.职称证书复印件

4.学历证明/专科培训合格证书复印件

5.身份证复印件53二级医院评审培训54二级医院评审培训

临床医技管理盒——第二册

４.科室护士花名册＿（２０１4年版）５.护士资格证书和执业证书复印件．

６.特殊上岗证书和上岗培训证书

(附复印件)．（如“血透室工作培训证”复印件）

55二级医院评审培训临床路径：二级医院至少要求开展20个病种，三级医院至少要求开展30个病种。单病种质控：目前23个病种。两者联系很紧密，区别：临床路径——

主要是通过表单限定执业行为时间点，规范执业行为；单病种质控——主要是通过不同质控点评价该病种的医疗质量好坏与否。临床路径和单病种质控工作56二级医院评审培训选择实施临床路径的病种：

临床路径资料：

1.医院/科室已开展临床路径病种目录；

2.医院/科室已开展临床路径病例登记；

3.医院/科室已开展临床路径病种表单的样表。

4.每季度或半年医院/科室已开展临床路径的工作总结。确定适合医院开展的病种是关键。

病种纳入的原则

（1）单病种，常见病、多发病；（2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，

诊疗过程中变异相对较少；

（3）结合医院实际优先考虑卫生部已经制定临床路径推荐参考文本

的病种。57二级医院评审培训临床医技科室资料本四大本：疑难危重病例讨论本死亡病例讨论本交接班本二级质控本麻醉药品登记本（特殊科室）58二级医院评审培训重点提示（专家提问）

医疗安全（不良）事件：医院各项工作中的隐患或缺陷。(包括：医疗、护理、后勤、信息、设备等）

医疗质量安全事件：

医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。59二级医院评审培训重点提示（专家提问）

医疗质量安全事件报告时限：一般医疗质量安全事件：15个工作日内；重大医疗质量安全事件：12小时内；特大医疗质量安全事件：2小时内。60二级医院评审培训重点提示

医疗安全（不良）事件报告

——要求每月“零报告”到医务部

A级.报告例数≥20例/100张床/年

B级.报告例数≥15例/100张床/年

C级.报告例数≥10例/100张床/年61二级医院评审培训重点提示住院时间超过30天报告

——要求每例“报告”到医务部非计划再次手术报告

——要求每月“零报告”到质管部（科室以上报告表一式两份，职能部门保存一份，并有登记本）62二级医院评审培训重点提示临床危急值管理

检验科、医学影像科（放射科和超声科）、心电图室、病理科等均要有本科危急值的目录，与临床联系的危急值登记本。各临床科室必须要有医技危急值登记本。（不能靠电脑提示，因不能追朔）——由医院统一规范登记本。63二级医院评审培训重点提示

药事管理：

1.本院处方管理实施细则

2.本院《药品处方集》3.本院《基本用药目录》64二级医院评审培训重点提示抗菌药物管理：综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。65二级医院评审培训重点提示抗菌药物管理：

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例＜30%，时间＜

24小时。以下I类切口手术病种原则上不预防使用抗菌药物：①腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、②甲状腺疾病手术、③乳腺疾病手术、④关节镜检查手术、⑤颈动脉内膜剥脱手术、⑥颅骨肿物切除手术、⑦经血管途径介入诊断手术患者。66二级医院评审培训重点提示抗菌药物管理：

接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。67二级医院评审培训临床重点提示围手术期管理：完成病历（术前看病人、手术审批等）完成的各项检查有报告完成讨论和会诊，重点：病情评估完成医患沟通完成耗材、药和血的准备安全核查和手术评估术后及时完成记录（术后首次病程记录和手术记录）68二级医院评审培训临床重点提示1.手术授权管理

2.手术部位标识：凡涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，术前对手术侧或部位有规范统一的标识。——医院规定统一用记号笔“打圈”。

3.手术安全核查表（由麻醉科医师主持、护士核对手腕带、医师负责患者手术部位等）

4.手术风险评估表（由手术医师术后完成）

69二级医院评审培训临床重点提示

急诊：■

75%人员相对固定■快速预检分诊，病情评估A、B、C、D

（A.濒危；B.危重；C.急症；D.非急症）■

《急危患者抢救流程》上墙■要作好人员准备：回答提问和操作（心肺复苏和手卫生等）70二级医院评审培训临床重点提示门诊：有病人等待中病情变化的预案（预案掌握情况）患者权益告知,“急危患者优先就诊”标牌（挂号、收费、取药、检查及诊断室）预约诊疗登记（时段预约）护士预检分诊，病情评估情况

（A.濒危；B.危重；C.急症；D.非急症）

(生命体征记录)

残疾病人就诊通道等71二级医院评审培训临床重点提示

医患沟通五次谈话和书面签字

（1）患者入院时；

（2）病情变化或改变术式时；

（3）特殊诊疗：手术前后、麻醉、输血、化疗、各种有创检查、主要治疗、采用一次性高值医用耗材、高风险诊疗手段前等等；

（4）有医疗隐患或患方有意见时；

（5）患者出院时。

72二级医院评审培训临床重点提示

常规特殊知情告知书——双签字（患者和代理人）：

手术知情同意书、术前医患沟通书麻醉知情同意书输血治疗知情同意书病危通知书死亡通知书入院须知住院病员授权委托书离院责任书自动出院责任书侵入性检查或治疗知情同意书（另需单列的告知书，如：气管切开、诊刮、化疗、内镜检查等）主要内容：替代方案、特殊耗材等手术同意书中没有的内容。73二级医院评审培训临床重点提示

特殊检查、特殊治疗、特殊用药知情告知书

（一）特殊检查输血前九项检查，单独做乙肝检查等。（关于乙肝项目检查，成卫医政【2012】60号文件中规定：在诊疗活动中，医疗机构因医学目的进行乙肝项目检测的，应当在检测前做好对患者的知情同意，并加强对有关检测结果报告单的管理，保护患者隐私）。

（二）特殊治疗：会诊、转科等。

（三）特殊用药：自费药。74二级医院评审培训临床重点提示特殊检查、特殊治疗、特殊用药知情告知书75二级医院评审培训临床重点提示

凡需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的患者均需有“书面替代方案”提供患方选择。替代医疗方案为《侵权责任法》新增内容，以前的知情同意中并不包括此点。

替代医疗方案的内容包括：替代诊疗措施常见的有“继续保守治疗”。替代诊疗措施的性质和具体实施方法、预期诊疗效果、伴随的危险性以及与首选诊疗措施的比较等。例如：阑尾炎可腹腔镜、开腹或保守治疗三种方案。虽然各有适应症，一般首选诊疗措施为腹腔镜，但应当认为这三种治疗方法互为替代或互为互补。由患方签字选择其中一种方案。76二级医院评审培训临床重点提示

医患告知不当

1、医患沟通时，应站在对方能接受的立场谈话。（如：术前医方准备、患方经济准备和风险大，家属统一意见）

2、患者或者其近亲属不配合符合诊疗规范医疗的，签字留存病历中备查。（死亡者：忌①出院证、出院及死亡记录等中记录“患方放弃抢救”或“患方放弃治疗”；忌②抢救无效死亡。可记录为给予“基本医疗抢救，因自身疾病危重死亡”。）。

3、医患不当沟通。（忌：自己认错）

4、手术同意书的手术名称与手术记录、手术收费清单的手术名称不一致。（多个手术方案要点可写入术前沟通书中。如：手术同意书——十二指肠肿块切除成形术或胰、十二指肠手术。而手术行胆囊切除术。）

77二级医院评审培训临床重点提示

患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合规范诊疗的常见情况：

1、拒绝抢救措施（气管切开等）或用药；

2、自动转院、自动出院、自动离院；

3、拒绝住院、出院；

4、拒绝检查、治疗、手术或输血；

5、拒绝交费。………..

一定叫患方签字。

78二级医院评审培训

病历分类与管理

主观病历：病程记录、各种讨论记录。

新增：会诊记录（单页）、院感登记表、临床路径表单客观病历：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料

其它：病情或手术评估表、手术安全核查表、重大手术审批表、麻醉术前和术后访视记录、病历首页等79二级医院评审培训医疗纠纷应急处理1

1.医务部接待、全院协助

2.质控办、护理部指导下科室完善病历（6小时内）

3.患方要求的：复印客观病历（医院留全套）