胸部外伤伴血胸的急诊处理策略

18/24胸部外伤伴血胸的急诊处理策略第一部分胸部外伤患者评估 2第二部分血胸的临床表现和诊断 5第三部分血胸引流时机 7第四部分胸腔闭式引流术 9第五部分胸腔开放引流术 11第六部分胸腔积液的治疗 14第七部分肺挫伤的处理 16第八部分感染的预防和治疗 18

第一部分胸部外伤患者评估关键词关键要点胸部外伤分级

1.轻微胸部外伤：胸壁挫伤，疼痛明显但无严重呼吸困难或胸腔积气；

2.中度胸部外伤：胸壁严重挫伤，伴有呼吸困难，但无血胸、气胸或心包填塞；

3.重度胸部外伤：开放性胸壁损伤，严重的胸壁挫伤合并血胸、气胸或心包填塞；

患者病史采集

1.事故机制：了解导致胸部外伤的具体事件，如车祸、坠落或暴力；

2.既往病史：询问患者是否有心脏病、肺部疾病或凝血障碍等可能影响预后的病史；

3.用药史：了解患者目前或既往使用抗凝剂、抗血小板药物或其他可能影响凝血功能的药物；

体格检查

1.呼吸系统：评估呼吸频率、深度和对称性，检查是否有呼吸困难、喘鸣或肺部湿啰音；

2.心血管系统：评估心率、血压和颈静脉充盈情况，检查是否有心包填塞或心脏损伤征象；

3.神经系统：评估意识状态、瞳孔反应和四肢运动功能，以排除脊髓损伤或颅脑损伤；

影像学检查

1.胸部X线：快速筛查胸部外伤，有助于识别气胸、血胸、纵隔气肿或胸壁骨折；

2.胸部CT：进一步评估胸部外伤的严重程度，显示软组织损伤、血管损伤或脏器破裂；

3.超声心动图：评估心包填塞，并排除心脏损伤；

液体复苏

1.溶液选择：首选平衡晶体溶液，如乳酸林格氏液或生理盐水，以避免输血相关并发症；

2.复苏目标：维持收缩压≥90mmHg，确保组织灌注和氧合；

3.复苏速度：快速输液以纠正低血容量，但应避免过度输液，以免加重肺水肿；

胸腔闭式引流

1.适应证：血胸量超过1500ml或持续性血胸；

2.技术要领：在胸壁第5-6肋间隙前腋线置入胸腔引流管，并连接至负压吸引装置；

3.并发症：包括肺挫伤、感染和胸壁疼痛；胸部外伤患者评估

胸部外伤患者的评估需要进行系统、彻底的检查，以识别和分流潜在危及生命的损伤。评估应包括以下步骤：

1.初始化评估

*评估呼吸道、呼吸和循环（ABC）：检查气道通畅性、呼吸频率和深度、脉搏和血压。

*开放气道：如果患者无反应或气道受阻，请使用下巴推举或头部后仰动作。

*提供氧气：通过鼻塞或面罩给氧。

*控制出血：对明显出血伤口施压。

2.二级评估

病史：

*受伤机制

*损伤部位和严重程度

*相关症状（如疼痛、呼吸困难、咳嗽咳血）

*既往病史（如哮喘、心脏病）

体格检查：

头部和颈部：

*检查外伤迹象（如挫伤、擦伤）

*评估气道损伤（如声音嘶哑、气短）

胸部：

*检查胸壁对称性、呼吸运动和触痛

*叩诊胸部以寻找浊音（积液或实变）

*听诊胸部以寻找呼吸音变化（如啰音、哮鸣音）

心脏：

*听诊心音，检查心率和节律

*评估颈静脉充盈度

*触诊脉搏，检查频率、对称性和强度

腹部：

*检查腹部触痛、反跳痛和肌紧张

*评估肠音的存在或消失

神经系统：

*检查运动和感觉功能

*评估瞳孔反应和植物神经反射

3.影像学评估

*胸片：评估肺挫伤、气胸、血胸、纵隔增宽或其他胸部病变。

*超声心动图：评估心包积液或心肌损伤。

*胸部CT扫描：进一步评估胸部损伤的程度和范围，识别隐匿性骨折或器官损伤。

4.其他检查

*动脉血气分析：评估氧合和通气情况。

*血常规：评估贫血或感染。

*尿液分析：评估肾损伤。

5.风险分层

评估结果用于分层胸部外伤患者的风险：

*低风险：稳定生命体征，无明显胸部损伤。

*中风险：表现出轻微胸部损伤，但稳定的生命体征。

*高风险：表现出严重的胸部损伤，不稳定的生命体征或需要紧急干预。

根据风险分层，确定合适的治疗方案，包括密切监测、插管通气、胸腔闭式引流术或手术干预。第二部分血胸的临床表现和诊断血胸的临床表现

*呼吸困难：由于胸腔积血压迫肺组织，导致通气受限，患者出现呼吸困难，轻者表现为活动后气促，重者则呈端坐呼吸、发绀，甚至呼吸衰竭。

*胸痛：胸腔积血刺激胸膜引起疼痛，疼痛性质可为尖锐刺痛、钝痛或胀痛，常位于伤侧，活动时加重。

*咳嗽：积血刺激气道引起刺激性干咳，咯出少量血性泡沫痰。

*休克：大出血性血胸可引起失血性休克，表现为皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱、血压下降。

血胸的诊断

*体格检查：

*叩诊：伤侧叩诊呈浊音，与健侧形成明显对比；

*听诊：伤侧呼吸音减弱或消失，可伴有叩击液体的金属样回声（叩诊硬币样回声）。

*影像学检查：

*胸片：伤侧胸腔积液征象，胸膜外侧可见分层积液影；

*胸部CT：明确积液量、积液范围、有无纵隔移位和肺挫伤等；

*超声心动图：判断心包填塞的可能。

*辅助检查：

*血气分析：可提示低氧血症和高碳酸血症；

*血常规：提示贫血，血小板计数降低。

血胸的分类

*轻度血胸：积血量<1500ml，无明显临床症状，X线胸片显示胸膜角或肋窦积液。

*中度血胸：积血量1500~2000ml，临床表现不明显，但活动后气促，叩诊可闻及胸膜摩擦音。

*重度血胸：积血量>2000ml，临床症状明显，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，可伴有休克。

血胸的鉴别诊断

*血气胸：血胸同时伴有空气潴留，叩诊呈鼓音，听诊可闻及金属样回声和喘鸣音。

*chylothorax：胸腔积液为乳糜状，由先天性或后天性淋巴管破裂所致。

*脓胸：胸腔积液为脓性，伴有发热、咳嗽、咳脓痰。

*心包填塞：积液位于心包腔内，首要症状为呼吸困难，心音减弱，颈静脉怒张。第三部分血胸引流时机关键词关键要点血胸引流时机：

【应急引流的绝对适应证】：

*

1.持续性出血导致阿氏嵌合管引流液量超过500ml/h，持续2小时以上。

2.血胸量进行性增多，且持续大于1000ml，或胸腔闭式引流负压大于20cmH2O。

3.血胸患者出现血流动力学不稳定，表现为休克、低血压或心动过速。

【择期引流的相对适应证】：

*血胸引流时机

血胸患者的血容量丢失程度是决定是否进行引流的关键因素。以下为血胸引流时机的一般指南：

胸腔积血量：

*大于1500ml：立即进行胸腔闭式引流（CTD）。

*1000-1500ml：观察患者的生命体征和血胸积聚情况，如果症状恶化或血胸继续积聚，则进行CTD。

*500-1000ml：持续监测患者，如果出现症状恶化或血胸进行性积聚，则考虑进行CTD。

血流动力学不稳定：

*低血压、心动过速或脉搏细弱：立即进行CTD。

*呼吸窘迫和低氧血症：立即进行CTD。

*进行性呼吸衰竭：立即进行CTD。

持续性出血：

*胸腔引流管每小时引流超过100ml：考虑进行血管造影或手术探查。

*胸腔引流管引流呈活性出血（鲜红色）：立即进行血管造影或手术探查。

其他因素：

*延迟血胸：创伤后24-72小时出现的血胸，提示凝血功能受损，通常需要CTD。

*凝血功能障碍：血小板计数低、凝血因子缺乏或抗凝治疗等凝血功能障碍会增加出血风险，需要慎重考虑CTD时机。

CTD引流管理：

*引流管放置在血胸积聚的最高点，通常为第四或第五肋间隙的前腋线。

*引流管连接到负压引流系统，以持续引流胸腔积血。

*监测引流管引流量、颜色和性质，以评估出血情况和引流效率。

*定期进行胸部X光检查，以评估血胸积聚情况和引流管位置。

其他处理措施：

*补充血容量：输血或输注晶体液以纠正血容量丢失。

*止血治疗：根据需要进行止血剂治疗，例如凝血酶原复合物或维生素K。

*控制疼痛：使用止痛药或局麻药控制胸部疼痛。

*预防并发症：使用抗生素预防感染，并进行肺部复张治疗以预防肺不张。第四部分胸腔闭式引流术关键词关键要点胸腔闭式引流术的适应征

1.创伤性血胸，引流量持续>150ml/hr或总引流量>1500ml。

2.自发性血胸，引流量持续>200ml/hr或总引流量>1000ml。

3.脓胸，脓液粘稠或引流不畅。

4.创伤性气胸，气漏>200ml/min或持续>24hr。

胸腔闭式引流术的禁忌症

1.凝血功能障碍，如血小板计数<50×10^9/L、国际标准化比值（INR）>1.5。

2.严重肺损伤，如肺挫伤面积>30%，肺撕裂长度>10cm。

3.胸腔内大血管损伤，需要立即开胸手术。

4.腹部伤伴胸腔损伤，可能需要腹腔镜或开腹手术探查。胸腔闭式引流术

胸腔闭式引流术是一种通过在胸腔内放置导管（闭式引流管）来释放胸腔积液和空气的手术。在胸部外伤伴血胸的急诊处理中，实施胸腔闭式引流术是至关重要的。

#适应证

*有明显或持续性胸腔积液（如血胸、脓胸）

*胸腔积气或气胸无法自行消退

*怀疑有胸腔内出血

*肺挫伤或撕裂导致胸腔积血或积液

#操作步骤

术前准备

*麻醉：局部浸润麻醉

*器械：闭式引流管、引流瓶、负压吸引器

*消毒：消毒穿刺部位及周边皮肤

穿刺定位

*穿刺点：胸廓第5-6肋间，腋中线外侧

*方向：朝胸腔内斜向下45°

置管方法

1.在穿刺点切开皮肤1cm。

2.用钝尖针经皮肤和胸壁穿刺进入胸腔。

3.确认进入胸腔后，插入导管约10cm。

4.固定导管并连接至引流瓶。

5.打开负压吸引器，调节负压至-20cmH2O。

注意要点

*避免损伤肺组织或血管。

*穿刺时应注意方向，避免刺破膈肌或肝脏。

*导管置入后应可靠固定，防止脱落。

*负压不宜过大，以免造成肺组织损伤。

#并发症

*术中止血或感染

*导管阻塞或脱落

*肺复张不良或肺塌陷

*纵膈移位

*心血管并发症

#护理要点

*定时监测引流液量和性状，评估引流效果。

*保持引流系统密闭，防止空气进入胸腔。

*定期更换敷料，保持穿刺部位清洁。

*观察患者生命体征，密切监测血气变化。

*根据引流情况调整负压，维持胸腔内负压。

*术后24-48小时内进行胸片检查，评估引流效果和肺复张情况。

*导管移除时机：

*血性引流量减少至50ml/天以下

*肺部完全复张

*胸腔内积液或积气消失

*无纵膈移位或其他并发症第五部分胸腔开放引流术关键词关键要点【胸腔开放引流术】：

1.胸腔开放引流术是一种急诊手术，用于治疗血胸和气胸。

2.手术方法是在胸腔壁上切开一个切口，插入一根胸腔引流管，以引流胸腔内的积液和空气。

3.引流管保持负压，以促进液体和空气的排出，并维持胸腔内负压状态，防止肺组织塌陷。

【胸腔闭式引流术】：

胸腔开放引流术

胸腔开放引流术是一种紧急外科手术，用于排出胸腔内积聚的血液或其他液体，常用于治疗胸部外伤伴血胸患者。

适应证

*大量血胸（胸腔内积血超过1500ml）

*持续性血胸（胸腔内积血持续增加）

*血胸导致呼吸困难、低血压或其他生理不稳定

禁忌证

*凝血功能障碍

*胸主动脉损伤

*纵隔损伤

手术技术

1.术前准备

*建立静脉通道

*监测生命体征

*给予抗生素预防感染

*输血准备

2.体位

*患者取健侧卧位

*伤侧向上，与手术台成90度角

3.切口

*沿第5或第6肋间，在腋中线旁开胸切口，长约5-10cm

4.胸腔探查

*用手指或吸引器探查胸腔，排出积血

*寻找并控制出血源

5.放置引流管

*选择直径为24-32F的胸腔引流管

*将引流管末端插入胸腔，放置在积液或出血区域附近

*用缝线固定引流管

6.封闭切口

*用无菌敷料覆盖切口

*用胶带或纱布固定引流管

术后护理

*密切监测生命体征

*记录引流液量和性状

*定期更换敷料

*预防感染

并发症

*出血

*感染

*胸腔积液

*肺不张

预后

胸腔开放引流术的预后取决于原发性损伤的严重程度以及术后并发症的发生情况。及时进行手术和适当的术后护理可以改善预后。

要点

*胸腔开放引流术是一种用于治疗大量或持续性血胸的紧急手术。

*手术包括在胸腔内放置引流管以排出积液。

*术后需要密切监测和适当的护理。

*预后取决于原发性损伤的严重程度和并发症的发生情况。第六部分胸腔积液的治疗胸腔积液的治疗

胸腔积液是一种常见的胸部损伤并发症，其处理取决于积液量、类型和原因。

积液量少者

少量积液（<1000ml）通常无需特殊治疗，可自行吸收。

积液量中等者

中量积液（1000-1500ml）可考虑胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。

*胸腔穿刺抽液：适用于积液量较少或粘稠性较高的积液，可通过胸腔穿刺针直接抽取积液。

*胸腔闭式引流：适用于积液量较多或粘稠性较低的积液，需要插入胸腔引流管，通过负压引流积液。

积液量多者

大量积液（>1500ml）或合并呼吸困难、心功能不全者，应尽快行胸腔闭式引流或胸腔镜手术。

积液类型

血性积液

*手术止血：开放性损伤或贯穿性损伤导致的活动性出血。

*闭式引流：非活动性出血，胸腔引流管引流出血。

*输血：必要时补充血容量。

脓性积液

*抗生素治疗：根据痰液或积液培养结果选择抗生素。

*胸腔闭式引流：持续引流脓液，防止感染扩散。

*胸腔镜手术：切开排脓，清除感染灶。

乳糜胸

*禁食：停止口服和静脉营养，以减少乳糜产生。

*体位引流：取平卧位，头部抬高，促进乳糜液流向颈部淋巴管。

*药物治疗：使用生长抑素或奥曲肽等药物抑制乳糜液生成。

*乳糜胸穿刺引流：暂时缓解症状，但可能需要多次穿刺。

*手术治疗：远端淋巴结清扫术或胸膜粘连术。

其他

*胸腔闭式引流管的管理：定期监测引流量，根据情况调整负压或更换引流管。

*疼痛管理：给予止痛药，缓解胸腔引流管插入时的疼痛。

*患者教育：指导患者观察胸腔积液的症状（如呼吸困难、胸痛），及时就医。

注意事项

*治疗胸腔积液时，应密切监测患者的病情，评估积液量和类型的变化。

*对于创伤性血胸，应尽早进行手术止血以防止继发性出血。

*脓胸患者应尽快给予抗生素治疗和胸腔引流，以控制感染和防止并发症。

*乳糜胸患者应及时禁食和给予药物治疗，以减少乳糜液生成，避免营养不良。第七部分肺挫伤的处理关键词关键要点【肺挫伤的处理】：

1.氧疗：立即给予高浓度氧疗，以纠正低氧血症。

2.胸腔引流：严重肺挫伤伴明显血胸者，应及早进行胸腔引流术，引出积血，解除对肺组织的压迫。引流管的选择应根据积血量和性质选择合适的口径和型号。

3.止血和控制血容量：应用止血剂、输血等措施控制出血，维持血容量稳定。

【抗生素预防】：

肺挫伤的处理

肺挫伤是指由于钝性胸部外伤导致肺组织损伤而引起的出血、水肿和炎症反应。根据损伤的严重程度，肺挫伤可分为轻度、中度和重度。

轻度肺挫伤

*胸部疼痛、咳嗽、咳痰

*肺部透视或胸部X线表现为斑片状或条索状阴影

*血氧饱和度通常正常

治疗：

*对症治疗，如镇痛、止咳

*观察，一般不需要特殊治疗，通常1-2周内可自行恢复

中度肺挫伤

*胸部疼痛、呼吸困难、咳血痰

*肺部透视或胸部X线表现为较大的阴影，可能伴有肺不张

*血氧饱和度可能下降

治疗：

*氧疗，保持血氧饱和度在90%以上

*镇痛、止咳

*胸腔闭式引流术，排除胸腔积液或积气，促进肺复张

*抗生素预防感染

重度肺挫伤

*严重呼吸困难，需机械通气

*肺部透视或胸部X线表现为弥漫性阴影或肺不张，伴有肺水肿

*血氧饱和度严重下降

治疗：

*机械通气，保证氧合和通气

*胸腔闭式引流术，排出胸腔积液或积气

*抗生素预防感染

*利尿剂和糖皮质激素，减轻肺水肿

*可能需要支气管镜检查，清除气道分泌物或实施局部治疗

特殊情况处理

*休克：早期使用液体复苏，必要时使用血管升压药

*呼吸衰竭：及时实施机械通气

*大量血胸：紧急胸腔开放引流术，清除血块和止血

*肺裂伤：胸腔镜或开胸手术，修补肺裂伤

预后

肺挫伤的预后取决于损伤的严重程度。轻度肺挫伤预后良好，中度肺挫伤一般可自行恢复，重度肺挫伤的死亡率较高。

注意事项

*肺挫伤患者需严密监测生命体征、血氧饱和度和胸部X线变化

*避免吸烟和接触二手烟，以免加重肺损伤

*定期复查，评估肺功能恢复情况第八部分感染的预防和治疗感染的预防和治疗

血胸本身是一种无菌状态，但存在感染的风险，可能导致脓胸、败血症和其他严重并发症。感染预防和治疗对于患者预后至关重要。

感染预防

*早期手术探查：血胸患者的早期手术探查可清除积血和异物，降低感染风险。

*胸腔闭合：妥善的胸腔闭合可防止空气和病原体进入胸腔，减少感染的可能性。

*抗生素预防：对于高危患者（如开放性胸腔损伤、污染性伤口），术中和术后给予预防性抗生素可降低感染率。

*胸腔引流：胸腔引流可持续引流积液，防止感染性物质积聚。引流液应定期监测是否存在感染迹象。

*预防性胸膜固定术：对于高危患者，予防性胸膜固定术可阻止胸腔积液，减少感染风险。

感染治疗

诊断：

*胸腔引流液培养

*胸腔镜检查

*计算机断层扫描（CT）

治疗：

*抗生素：根据培养结果和药敏试验选择合适的广谱抗生素。

*胸腔闭合：修复任何胸壁缺陷或胸膜瘘，防止进一步的感染。

*胸腔引流：持续引流脓液，促进愈合。

*胸腔冲洗：使用抗生素和抗菌剂溶液灌洗胸腔，清除感染性物质。

*胸膜剥脱术：对于慢性或难治性感染，可能需要胸膜剥脱术以切除受累的胸膜。

预防感染并发症

*脓胸：及时引流脓液，预防脓肿形成和扩散。

*败血症：密切监测患者的生命体征，及早识别败血症的迹象。

*肺脓肿：使用抗生素和胸腔镜治疗，防止肺脓肿形成。

*纵隔炎：及时引流纵隔积液，预防纵隔炎症。

*胸壁切口感染：妥善处理手术切口，使用抗生素预防感染。

密切监测和随访

*定期监测胸腔引流液的性状、量和培养结果。

*胸腔X线或CT扫描，评估肺复张情况和寻找感染复发的迹象。

*患者出院后定期随访，监测病情进展和预防并发症。关键词关键要点血胸的临床表现和诊断

主题名称：主观症状

关键要点：

1.胸痛：通常为剧烈刺痛或钝痛，位于胸部受伤侧，吸气或咳嗽时加重。

2.呼吸困难：当血胸量较大时，胸腔内积液较多，压迫肺组织导致呼吸困难，表现为呼吸急促、气促。

3.咳嗽：血胸患者常伴有剧烈咳嗽，可能咳出带血或泡沫状痰液。

主题名称：客观体征

关键要点：

1.胸部叩诊：叩诊受伤侧胸部时，可听到浊音或叩诊不清。

2.听诊：受伤侧胸部听诊可发现呼吸音减弱或消失，若合并肺挫伤，可听到湿啰音。

3.胸部触诊：触诊受伤侧胸部时，可能触及皮下气肿或骨擦音。

主题名称：影像学检查

关键要点：

1.胸部X线平片：X线平片可显示血胸积液在胸腔内的分布情况，但灵敏度较低，当积液量较少时可能无法检出。

2.胸部CT扫描：胸部CT扫描可更清晰地显示血胸积液的范围、部位和量，是诊断血胸的金标准。

3.超声检查：超声检查可用于评估血胸积液量，并引导胸腔穿刺引流。

主题名称：实验室检查

关键要点：

1.血常规：血常规检查可显示贫血，血小板减少等情况。

2.生化检查：生化检查可检测血液电解质紊乱、肝肾功能异常等。

3.凝血功能检查：凝血功能检查可评估患者的凝血状态。

主题名称：特殊检查

关键要点：

1.胸腔穿刺：胸腔穿刺是确诊血胸的重要方法，可抽取胸腔积液进行检查，以明确积液性质。

2.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查可用于评估气道和肺部损伤情况。

主题名称：诊断标准

关键要点：

1.胸部外伤史。

2.符合血胸临床表现或客观体征。

3.影像学检查或胸腔穿刺证实胸腔内有积液。关键词关键要点胸腔积液的治疗

主题名称：胸腔闭式引流

关键要点：

1.胸腔闭式引流是胸腔积液的主要治疗方法，通过在胸腔内放置引流管，将积液引出体外。

2.引流管一般放置在锁骨中线或腋中线，第4-6肋间，连接负压吸引装置。

3.胸腔闭式引流后，需密切监测患者生命体征，及时处理积液、空气漏和管路问题。

主题名称：胸腔镜下清理术

关键要点：

1.胸腔镜下清理术适用于胸腔积液量大、性质复杂或难以通过闭式引流排除的情况。

2.手术通过在胸壁上开小切口，插入胸腔镜，对胸腔进行探查、清创和冲洗。

3.胸腔镜下清理术可有效清除积液、血块、纤维膜等，改善胸腔引流效果，促进炎症消退。

主题名称：胸膜固定术

关键要点：

1.胸膜固定术适用于反复性胸腔积液或肺萎缩伴胸腔积液的情况。

2.手术通过化学或机械方法破坏胸膜层，促进胸膜粘连，减少胸腔积液的发生。

3.胸膜固定术可有效预防胸腔积液的复发，改善患者预后。

主题名称：胸腔粘连松解术

关键要点：

1.胸腔粘连松解术适用于因胸膜粘连导致的胸腔积液或肺萎缩的情